潘晓军骨科手术围术期特点及血液保护课件

骨科血液保护的综合措施，主要包括以三个方面(这里主要阐述第 一项措施） 自身输血 围术期药物应用 合理的输血指征、精确监测和围术期血液保护指南 自身输血 术前自体血贮存、 术中及术后自体血回收、 急性等容血液稀释。 术前贮存式自身输血 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存。在手术期 间输用 血红蛋白110g/L 手术前3-7天采血 每次500ml（或自身容量的10%） 两次采血间隔不少于3天 骨科手术中矫形大手术、脊柱固定术、创伤骨科手术均是自 体血回收的重点 据统计欧洲自体血液回输每年有约300 000例； 骨科手术占 60% （约175 000例） ,心血管占30%、其他占10%。 术中自体血液回输 术中自体血回收的各类骨科手术 脊柱手术 胸、 腰椎减压椎间融合术 特发性脊柱侧弯术 上肢手术 肱骨切复内固定术 肱骨人工关节置换术 下肢手术 股骨截骨矫形内固定术 股骨干内固定术 髋关节手术 髋臼切复内固定术 人工股骨头置换术 全髋置换术 全髋翻修术 膝关节手术 双膝置换术 骨科手术的失血呈间断性，但有时又失血较快，血球损坏大， 需较多清洗液 部分病例回收血中含有较多的脂肪，可将不急用的洗涤红细胞 在输血袋内存放1020min，脂肪滴可在上面形成脂肪层而被弃 除 骨科手术常有骨碎片，并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收 抗凝剂相对不足时,可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可 在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除 骨科手术常有骨碎片，并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收 抗凝剂相对不足时,可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可 在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除 骨科手术失血特点 回收血禁忌症：血液流出血管外，超过6小时，怀疑血液被细菌、 粪便、羊水或消毒液污染， 怀疑血液含有癌细胞，血液严重溶血 。 凝血功能减退 ：自体血为浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少， 故自体血回输在15002000ml 以上，需要适当补充冻干血浆。 回收血并发症： 血红蛋白血症，系游离血红蛋白清洗不够所致, 对 少尿患者有害。 高氯性酸中毒，大量生理盐水清洗所致,需纠正，也可用平衡盐液代 替。 1) 大关节翻修术 伴随的大失血及其补偿是重要的问题之一。 病人自体血液的应用是现代手术麻醉期最有效和安全的 方法。 回收血液的设备起着重要的作用，可单独使用或与其他 方法联合应用。 47例髋关节翻修术，术中采用自体血回收。与未用组比较 结果：回收组异体血用量为2U，对照组为6U(p=0.0006),平均减少4U 两组术前术后血红蛋白无显著差异 结论：术中自体血回收可显著减少异体血的应用。 Bridgens JP, J Bone Joint Surg Am. 2007;89(2):270-5 126例髋关节翻修术中采用自体血回收。96例未行自体血回收作为对 照 222例根据手术类型再分组:股骨头组(A组),髋臼组(B组),股骨头加髋臼 修复组(c组) 结果： c组术中全血丢失明显高于A组和B组。A组与B组失血量相似。 术中平均血液回收量,分别为A组356ml,B组374ml,和C组519ml。 回归分析显示C组与B组纯失血量较对照组明显减少,分别为p = 0.0001 及 p = 0.002，而A组无差异。 结论：术中自体血回收显著减少髋臼和髋臼加股骨头修复术围术期的 失血，是一种保存血容量的有效方法。 Zarin J, J Bone Joint Surg Am. 2003 Nov;85-A(11):2147-51. 2) 脊柱手术 胸、腰椎减压椎间融合术，特发性脊柱侧弯术等，术中失血多，是术 中血液回收的指征。 70例特发性脊柱侧弯手术 38例采用一种或多种血液保护手段;32例不用作为对照。 研究组仅2例输异体血，而对照组均输异体血。 Verma RR J Bone Joint Surg Br. 2006 Sep;88(9):1187-91 评价术中自体血回收对成人后路腰椎融合术的效果 50例后路腰椎融合术病人分为二组：术中自体血回收组(A，n=25)， 不回收组(B，n=25) 结果：A组回收血 880 +/- 216 mL 、 A组输异体血175 +/- 202 mL, B组输异体血908 +/- 244 mL 费用： A组995 +/- 447 euro, B组1220 +/- 269 结论：选择性腰椎融合术，术中自体血回收可有效地减少异体血输注 ，并有良好的成本/效益比。 Savvidou CSavvidou C , ,TransfusTransfus Med. Med. 2009 Aug;19(4):202-6 2009 Aug;19(4):202-6 55例青年特发性脊柱侧弯，采用后固定融合术 术前PAD 2U，术中自体血回收，术后引流300ml则采用术后血液回收 术中采用低血压麻醉和精细手术为减少术中失血 平均失血量每例为1055ml。手术平均融合11个节段，每节失血约91ml 每例回收平均391ml，压积46%。12例手术后平均回收300ml。无1例 输异体血 术前Hct 35.6%,7d 32.4%。 J Spinal Disord 1998,11(6):532 3)骨科创伤手术 创伤是常见的骨科急诊手术 回顾性分析118例脊柱创伤病人术中采用自体血回收的效果。53例回 收血、65例不回收作为对照。 结果： 回收组减少47%异体血量 (743:1403ml) 回收组减少45%用血病例 (45% : 82% ) 但术后引流量回收组多 (465 : 301ml ) 围术期异体输血的危险因素： 胸、腰椎创伤、Hct20 术中血液回收更适用于上述三种患者。 异体输血的标准：Hct50、脊髓损伤及冠心病患者2 units 4(4) 3(3) Carrero A, Transf Altern Transf Med 2006, 8:203209 4.急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution,ANH) 麻醉后，抽取一定量自身血，同时输入胶体液或等渗晶体液使 血液适度稀释、Hct、减少术中血液有形成份丢失。 血液稀释的目标 Hct降至2730%，一般不25% Hb降至90100g/L 血小板60 109/L 血容量维持正常或偏高 A N H 时计算采血量 成人一般采500ml， Hct可下降4% 按1520ml/Kg采血，采血可达20% 按公式计算 可采血量=CV（ Hct1-Hct2）/Hct1 血液稀释后机体的变化 血粘度降低，流速加快，心输出量增加 血液携氧能力增加，Hct 25%30% 氧离曲线右移，利于氧向组织释放 末梢灌注增加，组织获氧量增加 血浆蛋白代偿