第二十章_ 子宫内膜异位症和腺肌症课件

子宫内膜异位症 和子宫腺肌病 第二十章 概述 定义 ：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在 子宫腔被覆粘膜以外的其他部位时，称子宫内 膜异位症。 具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出 现在子宫肌层时，称子宫腺肌病 第一节 子宫内膜异位症 子宫内膜异位症是常见妇科疾病。在妇 科剖腹手术中，约5%15患者发现有 此病； 腹腔镜检查证实： 不孕患者中1248有内膜异位症存在 。 慢性盆腔疼痛患者中71%是內异症； 慢性盆腔疼痛合并不孕患者中达84%。 子宫内膜异位症患病年龄分布 患病年龄：有月经的年龄 常发病年龄：25-45岁 发病高峰年龄：30-40岁 发病机制 此病属于良性病变，但有恶性行为（ 如远处转移和种植生长能力）。其原因 不明，目前有几种学说： 子宫内膜种植学说 淋巴及静脉播散学说 体腔上皮化生学说 免疫学说 1.子宫内膜种植学说 经血逆流学说 月经血：含子宫内膜腺上皮和间质细胞。 逆流：宫腔 输卵管 腹腔 盆腔腹膜 依据：见于先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等患者。 直接种植学说 现象：腹壁切口处发现子宫内膜 病史：剖宫取胎术 推测：术时子宫内膜带至切口直接种植所致。 2.淋巴及静脉播散学说 现象：手或大腿的皮肤和肌肉发现子宫内膜 光镜检查：在盆腔静脉、淋巴管中发现有子宫内膜 组织 推测：可能是通过淋巴或静脉播散的结果。 3.体腔上皮化生学说 4.免疫学说 病理 1. 异位内膜 随卵巢激素的变化而发生周 期性出血，伴周围纤维组织增生和粘连，以 致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发 展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块 。 2. 镜下检查 在病灶中可见到子宫内膜上 皮、腺样结构、间质及出血。但异位内膜反 复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏 而难以发现 。 1.卵巢巧克力囊肿 最多见，80%累及一侧卵巢， 50%累及双侧卵巢。卵巢内含褐 色粘稠陈旧性血，并与周围形成致 密粘连，直径5-25cm不等。 2.宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁 下段:处于盆腔较低或最低处，与经血 中的内膜碎屑接触机会最多，故为内 膜异位症的好发部位。 卵巢子宫内膜异位症的大体病理 巧克力囊肿的大体形态 腹膜和韧带出现广泛粘连和棕色病变 子宫内膜异位症病灶不同形态 子宫内膜异位, 子宫浆膜 临床表现症状 (1)痛经或持续下腹痛 (2)月经失调 (3)不孕 (4)深部性交痛 (5)其他特殊症状 继发性痛经，进行性加重是 子宫内膜异位症的典型症状。 时间：经期第一日最剧，以后逐 渐减轻，至月经干净时消失。 程度：与病灶大小不一定成正比 。较大的卵巢异位囊肿疼痛较轻， 而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可 导致剧烈痛经。 少数晚期患者诉长期下腹痛，至 经期更剧。 正常妇女不孕率约为 15%，内膜异位症患 者可高达40%。 不孕的原因：组织广 泛粘连和输卵管蠕动 减弱。 1. 腹壁瘢痕，经期疼 痛，包块逐渐增大 。 2. 盆腔外种植的症状 3.卵巢异位囊肿破裂 ，可引起突发性剧 烈腹痛，伴恶心、 呕吐和肛门坠胀。 15%30%，原因： 可能与异位病灶或粘 连影响卵巢功能有关 。 临床表现体征 典型的体征为子宫后倾固定，直 肠子宫陷凹，宫骶韧带或子宫后壁 下段扪及触痛性结节，子宫一侧或 双侧扪到与子宫相连的不活动包块 。 【诊断及鉴别诊断】 凡育龄妇女有继发性痛经、进行性加重和不孕史 ，盆腔检查时们及盆腔内有触痛性结节或子宫旁 有不活动的囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜 异位症。 辅助检查:腹腔镜检查（是目前诊断子宫内膜异位症 的最佳方法）和活组织病检方能最后确诊 。 B超有助于诊断。可判断异位病灶大小。 鉴别诊断 1卵巢恶性肿瘤 2盆腔炎性包块 3子宫腺肌病 【预防】 1. 防止经血逆流 先天性生殖道畸形应及时手术治疗。经期不作盆 腔检查，经期禁止性交。 2. 手术操作 剖宫取胎术，纱布垫保护切口;缝合子宫壁避免 缝针穿透子宫内膜层;关闭腹腔后，生理盐水洗净腹 壁切口。 输卵管通畅试验，月经来潮前禁作 宫颈或阴道手术：月经干净后3-7日内进行，以 免下次月经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创 面。 人工流产（负压吸宫术）吸管应缓慢拨出，压力 缓降 观察到的临床现象 此病仅见于生育年龄妇女，以2545岁 妇女居多。 初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后 症状逐渐减轻。 妊娠可暂时阻止此病的发展。 【治疗】 【治疗】 1.期待疗法 ：适用于病变轻微、症状轻微患者， 随访观察。经期疼痛时，可用吲哚美辛、萘普生、 布洛芬等对症治疗。 2.药物治疗: 采用性激素治疗导致患者较长时间 闭经已成为临床常用药物疗法。 .假孕疗法 .假绝经疗法 .药物性卵巢切除 3.手术治疗： 适应症药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧 或生育功能仍未恢复者;卵巢内膜异位囊肿直径 56cm。 1.假孕疗法： 常用甲羟孕酮205Omg/d连续 6个月，或醋酸炔诺酮5mg/d，连续6个月。 机制：高效孕激素抑制垂体并直接作用于子宫内膜和异位 内膜，导致内膜萎缩和闭经。 2.假绝经疗法：达那唑（200mg，每日2-3次 ，从月经第一日开始，持续用药6个月。) 机制：此药能阻断垂体激素的合成和释放，从而使子宫内 膜萎缩导致患者短暂闭经，故称假绝经疗法。 3.药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂 (GnRHa)-亮丙瑞林缓释剂或戈舍瑞林缓释剂。用药第二 个月后可达到闭经，其疗效与达那唑相近，均可缓解痛经 症状和提高受孕率。 第二节 子宫腺肌病 概念： 当子宫内膜腺体及间质侵 入子宫肌层时，称为子宫腺 肌病。40-50岁经产妇多见， 约半数患者合并子宫肌瘤。 70有临床症状。 病因： 多次妊娠分娩子宫壁的 创伤和慢子宫内膜炎。 高雌激素的刺激：因其 多合并子宫肌瘤和子宫内膜 增生过长。 子宫腺肌病病理 1大体：子宫多呈均匀增 大,有弥漫型及局限型两种 病灶。 弥漫型剖面肌层明显增 厚且硬。 局限性生长形成结节或 团块，类似肌壁间肌瘤，称 子宫腺肌瘤。 2镜检：肌层内有呈岛状 分布的子宫内膜腺体与间质 。 弥漫性底部子宫增大，在白色的激素 之间有淡红色小岛，有小的出血区 子宫腺肌症合并右输卵管内异症 子宫腺肌病-临床表现及诊断 病史：30岁以上的经产妇，出现经量增多、 经期延长以及逐年加剧的进行性痛经。 体征：子宫呈均匀性增大或有局限性结节 隆起，应考