第二章_溶血性贫血课件

第二节 溶血性贫血的实验室检查 内容： 掌握溶血性贫血的概念 掌握溶血性贫血的筛查方法 掌握常用的确证实验及临床意义 溶血性贫血（hemolytic anemia)：红 细胞生存时间缩短、破坏增多或加速 ，骨髓的造血功能不能相应代偿。 溶血的类类 型 急性溶血性贫贫血慢性溶血性贫贫血 病因 临临床表现现 异型输输血等 头头痛、寒颤颤、高热热、 血红红蛋白尿、黄疸， 可有周围围循环环衰竭， 可有肾肾功能衰竭 AIHA、海洋性贫贫血等 贫贫血、黄疸、肝脾大， 无周围围循环环衰竭，多无 肾肾功能衰竭，免疫指标标 异常 1.按发病速度：急性和慢性。 2.按溶血场所：血管内和血管外。 溶血性贫血的分类 病因主要疾病发发生溶血的部位 遗传遗传 性溶血性贫贫血 红细红细 胞膜缺陷 红细红细 胞酶缺乏 血红红蛋白病 获获得性溶血性贫贫血 红细红细 胞膜缺陷 免疫因素 物理因素、化学因 素、感染因素等 遗传遗传 性球形红细红细 胞增多症 遗传遗传 性椭圆椭圆 形红细红细 胞增多症 遗传遗传 性口型红细红细 胞增多症 G-6PD缺陷症 珠蛋白生成障碍性贫贫血 镰镰状细细胞贫贫血 PNH AIHA 冷凝集素综综合症 血管外 血管外 血管外 血管外 血管外 血管外 血管内 血管内/外 血管外 3.按病因和发病机制：遗传性和获得性。 溶血性贫血的实验室诊断 1.确定溶血性贫血的存在 2.确定主要的溶血部位 3.确定溶血的病因 红细胞的起源、发育及衰亡 原红 早幼红 中 幼 红 晚幼红 网织红 RBC 衰 亡 72h48h120d 衰亡的RBC 珠蛋白 铁 胆色素 参与再造血 参与胆红素代谢 多数与血浆中结合珠蛋 白结合运至肝脏 小部分与血浆中的 血结素结合 血红蛋白的去向 小部分转变为高铁血 红蛋白与血浆中清蛋 白结合，形成高铁血 红素清蛋白 剩余的在肾脏转 变为高铁血黄素, 随尿排出 溶贫的筛查检测 1.血浆中游离血红蛋白增高的检验 （1）血浆游离血红蛋白测定：增高。 （2）血清结合珠蛋白测定：减低。 （3）血浆高铁血红素清蛋白测定：阳性。 （4）含铁血黄素尿试验（Rous试验）：阳性。 2.红细胞寿命测定：是确诊最可靠的依据（15天） 特征血管内溶血血管外溶血 病因 红细红细 胞主要破坏场场所 病程 贫贫血、黄疸 肝、脾大 红细红细 胞形态态学改变变 红细红细 胞脆性改变变 血红红蛋白血症 血红红蛋白尿 尿含铁铁血黄素 获获得性多见见 血管内 急性 常见见 少见见 少见见 变变化小 常100mg/L 常见见 可见见 遗传遗传 性多见见 单单核-吞噬细细胞系 统统 常为为慢性 常见见 常见见 常见见 多有改变变 轻轻度增高 无或轻轻度 一般阴性 确定主要的溶血部位 血管内、外溶血的鉴别鉴别 确定溶血病因的检查 1. 红细胞膜缺陷的检验 RBC渗透脆性试验(erythrocyte osmotic fragility test)。 原理：红细胞在低渗盐溶液中逐渐膨胀甚至破裂而 溶血。 RBC表面积/RBC容积比值与RBC脆性成反 比。 方法： NaCl 参考值 ： 开始溶血：0.42%0.46%（ NaCL 液） 完全溶血：0.28%0.34%（ NaCL 液） 临床意义 （1）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症、遗传椭 圆形红细胞增多症、 自身免疫性溶血性贫血 （2）脆性减低 小细胞低色素性贫血如海洋性贫 血、缺铁性贫血等。 2 红细胞酶缺陷的检验- 高铁血红蛋白还原试验 原理：在有足量的NADPH存在下，高铁血红蛋白能被 酶还原成亚铁血红蛋白。当G-6PD正常时时，上述 还还原反应应能够够正常进进行，反之，速度减慢甚至不 能进进行。 高铁血红蛋白还原试验 G-6PD缺乏症筛选试验 高铁血红蛋白还原试验 G-6PD缺乏症筛选试验 3 珠蛋白生成异常的检测 血红蛋白电泳 原理: 同血清蛋白电泳 参考值：4条区带：最靠阳极端的HbA (最多) HbA2(较少)，余2条更少 临床意义：（1） HbA2：轻型地中海贫血 、恶 性贫血、巨幼贫。 （2）HbA2：缺铁及铁粒幼 贫血。 4 自身免疫性溶血性贫血检测 抗人球蛋白试验（coombs试验） 原理： AIHA血清中有抗自身红细胞的不完全抗体，它与表面 附有相应抗原的红细胞结合，成为致敏红细胞，加入抗人球蛋 白与红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现 凝集现象。 抗人球蛋白IgG不完 全抗体 RBC 直接试验：红细胞表面有不完全抗体。 间接试验：血清中有不完全抗体。 临床意义：正常人直接试验间接试验均阴性 。 （1）直接试验阳性：新生儿溶血、AIHA （2）间接试验阳性：新生儿溶血母体血清中 不完全抗体的检测。 5 阵发性睡眠性血红蛋白尿症检测- 酸化溶血实验（Ham试验） 原理：正常人RBC对自身血清中的补体有一定耐受，在弱酸性条件 下孵育不发生溶血，PNH患者RBC膜有缺陷，对补体的敏感性增 强,易发生溶血。 临床意义： 正常人阴性 PNH阳性 特异性高，是国内外公认的PNH确诊试验 病例分析 患儿，10个月，以“咳嗽、发热伴进行性苍白两周”为代主 诉入院。患儿于入院前两周无明显诱因出现咳嗽，咯白色粘痰 ，伴发热（体温最高38度），不伴寒战，抽搐，曾在当地医院 治疗（具体不详），咳嗽好转，发热仍不能控制。后家长发现 患儿渐苍白，乏力，懒动，在当地查血常规异常后急来我院求 治。病程中患儿尿量正常，尿色呈浓茶水样，大便正常。既往 无特殊病史。入院查体：T 39.1度， Bp 86/50mmHg，P 148次/ 分，发育正常，营养差，重度贫血貌。全身皮肤粘膜苍白，无 黄染及出血点，巩膜无黄染。心肺（），腹软，肝肋下2cm， 质中，缘锐，无压痛。余查体（ ）。化验验：RBC 1.941012/L ，Hb 60g/L， WBC 12.4109/L，N 74.3% L18.4%，PLT 217109/L ， Ret 4.5%；血涂片可见见2个晚幼红细红细 胞，可见见嗜碱性点彩红红 细细胞。 1.请给请给 出初步诊诊断。 2.诊诊断依据有哪些。 3.根据您所学的知识还识还 需要做哪些检查检查 。 第三节第三节 血细胞形态特征血细胞形态特征 内容内容： 1.了解血细胞生成及发育过程中形态学演变的一般规 律。 2.掌握常用的细胞化学染色法及临床意义。 一、血细胞发育规律 二、骨髓增生程度判定： 一般直接在低倍镜下观察有核细胞 与成熟红细胞之间的比例作出判断，采 用五级法分级： 1.增生极度活跃（有核细胞量显著增多）：11，反 映骨髓造血功能亢进，见于白血病，尤慢粒。 2.增生明显活跃（有核细胞量增多）：110，反映 骨髓造血功能旺盛，见于各种增生性贫血、白血病 等。 3.增生活跃（有核细胞中等量）：120，反映骨髓 造血功能基本正常，见于正常人、各种贫血。 4.增生减低（有核细胞量减少）：150，反映骨髓 造血功能减低，见于再障（慢性型）。 5.增生明显减低（有核细胞量显著减少）：1200， 反映骨髓造血功能衰竭，见于再障（急性型）、骨 髓坏死。 三、 血细胞的细胞化学染色 它是以细胞形态学为基础，运用化学或 生物化学技术对血细胞内各种生化成分、代谢 产物进行定性、定位和半定量的观察，用以研 究血细胞生理、病理、化学结构，为某些血液 病的诊断和鉴别诊断提供依据。多用新鲜血片 或骨髓片染色 1.过氧化物酶染色（POX） （1）实验原理：二氨基联苯胺法。 （2）正常细胞的染色反应：粒系（分化差的 原始粒细胞、嗜酸性粒细胞除外）、极少数 单核系阳性，其它阴性。 （3）临床意义： 急粒强阳性；急单阴性或弱阳性；急淋阴 性，因此，对于急粒和急淋的鉴别最有意 义。 2 中性粒系胞碱性磷酸酶染色（NAP） （1）实验原理：偶氮偶联法。 （2）正常细胞的染色反应：主要存在于成熟的 中性粒细胞内，故成熟中性粒细胞阳性，其余细 胞阴性。判定结果时要按照100个细胞中阳性细胞 的积分和进行。 （3）临床意义： NAP活性增高：急性细菌感染、再生障碍性贫 血， 急慢性淋巴细胞性白血病，恶性淋巴瘤、骨髓转 移瘤、激素治疗后、某些骨髓增殖性疾病。 NAP活性降低：病毒感染、急慢慢性粒细胞性 白 血病、PNH、恶性组织病等。 3 酸性磷酸酶染色（ACP） （1）实验原理：偶氮偶联法。抗酒石酸性磷酸 酶染色。 （2）正常细胞的染色反应：粒细胞、淋巴细胞、 单核细胞、巨核细胞、血小板、浆细胞、巨噬细 胞均成阳性反应。 （3）临床意义： A.诊断多毛白血病，多毛白血病阳性反应，但 不被酒石酸抑制，但ACP阴性并不能排除多毛白血 病。 B.鉴别T淋巴细胞和B淋巴细胞，前者阳性，后者 阴性。 C.协助诊断Gaucher和Niemann-pick病，前者阳性， 后者阴性。 4 糖原染色（PAS） （1）实验原理：过碘酸-Schiff反应。 （2）正常细胞的染色反应：红系阴性、粒系 （分化差的原始粒细胞、嗜酸性粒细胞除外） 、 淋巴细胞少数阳性、单核细胞系绝大多数阳性 、 巨核细胞系阳性、浆细胞少数阳性。 （3）临床意义： A.红白血病呈阳性，严重缺铁性贫血、重型海 洋性贫血及巨幼细胞性贫血也可呈阳性； B.急粒、急淋、急单的鉴别诊断； C.其它。 5 铁染色 （1）实验原理：铁在酸性条件下与低铁氰化钾溶液 反应，生成蓝色的铁氰化钾(普鲁士蓝)，定位与含铁的 部位。 （2）正常细胞的染色反应：细胞外铁（单核- 吞噬细胞系统）、细胞内铁（幼红细胞内）。 （3）临床意义： A.缺铁性贫血：细胞外铁阴性，细胞内减少或 为0；经治疗后细胞内外铁均增多； B.铁粒幼细胞性贫血：细胞外铁增多，细胞内环 形铁粒幼细胞增多。 第五节 常见血液病的血液学特征 正常骨髓的血液学特点 增生程度：活跃 粒细胞系统占比例最大，约50-60%，以中性杆 状核最多，其比值大于分叶核细胞 红细胞系统占骨髓第二位（有核红细胞），约占 20%，以晚幼红细胞居多，中幼红细胞次之 粒红比值:2-41 淋巴细胞约占20%左右 非造血细胞，如网状细胞、吞噬细胞、组织嗜碱 性细胞等可少量存在 巨核细胞全片7-35个 正常骨髓细胞形态 骨髓增生程度分级 有核细胞：成熟红细胞 有核细胞 占全部细 胞百分率 有核细胞/1000个成熟红细胞 常见原因 范围平均范围平均 极度活跃 1:0.52.01:150238.96521.07351.96白血病 明显活跃 1:5121:101043.78230.77114.51增生贫血 增生活跃 1.16321:20111021.5363.6735.34正常骨髓 增生减低 1:35701:500.517.4119.6110.53慢性再障 极度减低 1:3001:20030%；其它细胞系受抑 制； （3）在急淋白血病中，“篮细胞”多见；在急粒和急 单白血病中，可见Auer小体；急性红白血病中，可幼 红细胞巨幼样变。 慢性粒细胞白血病 (chronic myelocytic leukemia，CML) CML临床表现 症状：起病缓慢，早期可以没有任何症状，最早 出现的自觉症状往往是乏力、低热、多汗或盗汗 、体重减轻等代谢亢进表现。 体征：最突出的体征是脾肿大，一般病人初次就 诊时常常已达脐平面以下，坚实、无压痛， 胸 骨压痛较常见。 血象： （1）RBC 和Hb早期正常，随病情发展渐呈轻、中度减少；外周血 中可见有核RBC、嗜点彩RBC等； （2）WBC显著增高，初期多在（10-50）109/L左右，随着病情 进展可增高至（100-300）109/L，最高可达到1000109/L； 分类可见到各类型粒细胞，原始粒细胞10%，常伴有嗜酸和嗜碱 性粒细胞增多； （3）PLT早期增多或正常，急变期减少。 骨髓象： （1）骨髓增生明显活跃或极度活跃； （2）粒系显著增生，常在90%以上，以中性中幼粒细胞以下 阶段为主，原始和早幼粒细胞10%，嗜酸和嗜碱性粒细胞增 多，10%；粒细胞常见形态异常； （3）幼红细胞增生受到抑制； （4）巨核细胞早期增多，晚期减少。 多发性骨髓瘤 (multiple myeloma，MM) 一、发病机制 遗传因素、慢性炎症、肿瘤、病毒、 电离辐射、慢性抗原刺激与本病发病 有关。 二、临床表现 骨痛往往是其首要症状 ； 贫血和出血也是本病的常见症状 ； 肾功能损害也是本病的重要表现之一，临床上常 见有蛋白尿，管型尿甚至肾功能衰竭 ； 感染和肾功能不全是死亡的主要原因； 因血液粘稠度增高而引起头晕、头痛、视力障碍 、胸闷、眩晕等症状 。 三、血细胞学检查特点 血象：RBC减少，缗 钱状排列； WBC/PLT正常、减 少 骨髓象：增生明显活 跃或活跃；骨髓瘤细 胞15%；粒系、红 系、巨核系减少 病例分析 患者李某，男，35岁，化工厂工人，近一年来经常乏 力，但近一个月病情加重，进行性消瘦、发热并经常有 牙龈出血的情况发生，因而入院检查，血常规检测结 果 如下：RBC：3.01012/L，Hb：84g/L ，WBC： 220109/L，PLT：63109/L，白细胞