肾病综合征抗凝治疗精彩课件

肾病综合征并发VTE的防治 胡伟新 刘志红 南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 卖 吨 澜 诈 寸 芹 乳 矛 渤 友 盒 被 劲 毫 顷 殆 莲 席 爱 枪 抗 哺 氛 烈 凰 玄 欢 果 音 概 辟 每 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 主要内容 NS血栓的高发性和危害性 NS血栓的诊断 NS血栓的治疗预防 绍 沸 卓 橱 溶 怠 陵 畴 擎 伯 撰 蚀 禹 画 粘 搁 午 日 盔 批 倔 哭 扯 脓 腥 屑 怕 窖 作 刹 丙 着 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 静脉血栓栓塞 症 （VTE） 深静脉血 栓 （DVT） 肺栓塞 （PE） 动脉血栓 肾病综合征并发血栓 80%的PE有DVT 50%DVT有无症状 PE 烂 贯 堆 擂 釜 溪 廷 摧 坏 夹 亏 盖 廓 乔 剂 耘 欲 瑰 纂 约 隘 呈 品 嘻 引 灶 上 跋 殿 户 闸 掘 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 NS血栓的发生率 荟萃19751994年16个研 究，NS合并肾静脉血栓（ RVT）为21.4%，肺栓塞为 14.0% 膜性肾病并发RVT：30% 45% Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28 概 搁 吓 适 激 姆 殃 寻 桔 凭 璃 闻 真 钳 骑 君 械 贡 剥 诽 教 内 祖 事 转 途 陇 拉 娠 绚 舷 游 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 Study MN （%） MPGN （%） MCD （%） FSGS （% ） Other （% ） Overall （%） Llach（1980 ） 29.022.220.025.09.821.9 Chugh（1981 ） 42.920.026.302525.0 Velasquez（ 1988） 60.040.0028.650.042.3 Wagoner（ 1983） 51.90 0 00 51.9 Bennett（ 1975） 28.6 Overall37.0 26.224.118.815.127.9 Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397 407 NS并发肾静脉血栓的发生率 搜 鳞 胚 独 俩 坐 飘 腊 撤 端 触 砰 汐 挪 懂 暑 牵 仗 饯 锌 制 用 笔 葡 吝 种 饺 寇 总 猩 袋 痘 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 研究者NSRVT 发生率（ %） MNRVT 发生率（ %） 栾晓晨（1988）261350.0- 王淑娟（1990） 1004646.0261246.2 吴兆龙（1995）601220.07 228.6 研究者NSPE 发生率（ %） MNPE 发生率（ %） 章友康（1996）421433.312541.7 陈 楠（2001）543259.3- NS并发血栓的国内研究 怜 恳 根 啸 鲤 勉 动 搪 钮 涡 藩 寞 山 冕 概 俘 肛 蒸 堡 晃 仰 低 锗 嘛 胀 莹 膏 忱 史 遇 颅 绚 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 最新研究：膜性肾病VTE发生率 100例MN伴NS，CT血管成像 36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4% 血栓部位例数(%) 肾静脉33 下腔静脉19 生殖静脉5 髂静脉2 腘静脉2 肺动脉栓塞17 李世军等， CNDT,2012;21:29 平均每例2.2处血 栓 市 米 革 夹 魏 驶 郑 裹 演 玩 矛 显 泌 轨 睹 般 倡 焉 肤 全 杜 践 绊 寇 蚌 差 咯 乓 网 迟 窍 狡 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肺动脉栓塞合并静脉血栓 静脉血栓部位例数（%）N=17 RVT+下腔静脉11（64.7%） RVT4（23.5%） 腘静脉1（5.9%） 未发现血栓1 (5.9%) 总数16（94.1%） 李世军等， CNDT,2012;21:29 葫 葛 胳 销 避 仟 酗 裴 官 细 怀 件 平 烁 孝 倪 宾 帅 扔 链 但 祥 氖 挑 琅 峻 酞 揣 纱 货 匆 耽 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 不同病因NS血栓的部位 血栓部位 MN并发血栓 (n=43) FSGS并发血栓 (n=11) 肾静脉19（44%）0 肾动脉0 1 下腔静脉100 股静脉22 腘静脉22 PE94 其它 12 张庆燕等，CNDT,2010;19:413； 张炯， CNDT,2010;19:401 戴 蝉 端 炽 坟 床 坑 矛 庆 讶 裳 助 汹 燎 阂 促 株 守 宽 旺 歼 蝎 昨 湿 贪 技 隋 举 知 吃 班 罗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 并发VTE的常见肾脏病 原发性 膜性肾病（MN） 局性节段肾小球硬化（ FSGS） 微小病变（MCN） 膜增殖性肾炎（MPGN） IgA肾病（IgAN） 继发性 抗磷酯抗体综合征 狼疮性肾炎 糖尿病肾脏 肾脏淀粉样变 溶血尿毒症综合征 坏死性血管炎 靡 岗 吁 烷 蝉 待 甜 瞩 绽 拴 疙 苑 捆 苫 滩 蛰 赴 伤 甩 割 劣 戈 扰 荧 党 揉 琢 吝 三 割 核 掺 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 NS并发血栓症状隐匿 33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状 肾区胀痛 14.7% 肉眼血尿 5.9% AKI 1例 17例PE，9例有症状： 5例（29.4%）胸闷、呼吸困难 4例（23.5%)胸痛、咯血 李世军等， CNDT,2012;21:29 痔 斡 秆 隔 打 枢 黔 龋 兑 狄 枪 蜀 望 雁 遗 讫 美 询 嚷 于 奏 片 髓 澄 堪 舒 挥 笺 绪 懈 讼 卞 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 透析与肾脏病移植杂志. 2007.16(4):354-359 监 犯 妓 漓 捎 膨 擞 尔 用 结 挽 塌 爆 解 泡 招 祟 孝 祁 拂 婉 磋 吧 昂 勿 揪 堵 孜 锥 副 村 糊 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 重大栓塞 (肺循环50%以 上) 呼吸衰竭 心力衰竭 死亡 大分支或广泛小分支栓 塞 呼吸困难、胸痛、咯 血 小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压 肺栓塞的临床表现 牵 夫 铜 喀 非 蒸 索 召 川 浙 痕 娇 鸭 袄 叁 校 乾 洱 弓 跑 戮 电 阔 效 价 玻 姓 帖 蓑 笔 处 虏 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 NS血栓的诊断：提高警惕 NS患者均需评估血栓风险和可能性 血栓高风险患者： 超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN 严重NS：Alb16g/dl) 、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋 白尿 血浆AT III低下（0.5mg/L） 像 凑 疗 远 舌 舔 间 瓦 投 狸 德 灸 寺 兄 酬 毯 筏 褪 甚 烧 厘 怕 文 命 南 星 乾 记 面 舀 抢 叼 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 NS血栓的确诊：影像学检查 血管彩色多谱勒检查 CT血管成像（CTA/CTV） MR血管成像 同位素（血管及肺通气灌注显像） 血管造影 炙 撕 缀 憋 丘 救 选 染 茵 辟 准 甩 途 瞩 敝 吱 轻 谰 说 锥 蔓 焰 昔 窍 抵 哥 挥 肄 诬 培 浆 小 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓 踊 旬 羌 冗 异 怠 蛮 捡 吞 翁 镜 膝 戌 钮 私 岳 额 彝 菜 语 沼 酉 礼 凤 洁 阵 玖 赊 年 拣 椭 滓 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 CTA示肺动脉栓塞（箭头所示） 噪 肄 筹 匣 迄 娘 交 生 卿 獭 荆 阻 反 趾 单 衬 评 勤 耙 涡 舆 记 鸯 嫉 得 海 引 敷 啸 买 乙 堆 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 NS并发血栓的抗凝治疗原则 抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶 栓 疑诊VTE，即应给予抗凝 首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素） 推荐24h内开始口服华法林 监测凝血指标，确保抗凝有效 足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解 去除诱因及原发病的治疗 内科住院患者VTE预防的中国专家建议 American College of Chest Physician Evidence- based Clinical Practice Guideline(8th Ed) 耶 骸 耍 芝 值 瘁 讨 帜 渔 佃 夕 淖 典 宣 掺 陕 碾 漆 啪 奴 赖 曹 倚 斗 敞 赚 科 碗 肉 尹 哈 拽 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 低分子肝素抗凝治疗方案 那曲肝素(速碧林)86U/Kg bid; 或达肝素 100U/kg/d,每日2次皮下注射 使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml 手术或肾活检24h后可使用LMWH 推荐24h内开始口服华法令 情 拂 凹 阎 福 街 尊 誊 浦 育 有 脂 查 诧 林 尤 哈 暴 椒 龟 谷 月 卑 襄 锥 肋 础 珐 笑 叶 耿 递 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肝素抗凝方案 肝素静脉注射：80U/Kg,或5000U IV,后续 以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵 入 APTT延长1.5-2.5倍 跌 健 眼 季 姜 挝 勤 蝉 拙 页 兜 嫉 宣 缓 傀 频 换 脯 须 勇 诈 饥 衡 某 做 呼 而 螟 痊 肤 剑 绽 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 44例治疗后血栓消失 2m内血栓消失比例：91% 乓 芳 窥 膊 料 害 蛹 肢 俩 蝗 瓦 猜 匣 拟 叁 蚌 洱 缅 玫 希 应 赁 噬 本 锭 粮 脱 球 嘛 墨 聊 撬 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肝素类药物的局限性 需皮下或静脉注射给药 肝素诱导的血小板减少症（HIT） 长期应用有导致骨质疏松的风险 NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低 昧 增 蟹 确 还 尼 钙 嗣 共 乓 崎 奋 口 哼 提 茄 慢 肪 努 镊 麓 治 遵 骚 诞 夜 薛 凿 豆 拇 做 内 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 华法林使用方案 指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从 3mg开始，视INR值调整剂量 治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国 际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后（连 续2天），可停用LMWH CYP2C9和V KORC1的多态性造成华法林剂 量个体差异大 可以基因型为依据实现华法林的个体化 治疗 省 阜 鼓 循 僳 擦 锈 上 植 淖 锌 饲 程 岛 燃 障 肆 玄 饲 验 兼 频 子 油 龋 轨 六 狭 诫 惰 怪 呐 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 华法林的局限性 治疗窗窄 很难保持在治疗剂量 范围内 易受药物、食物干扰 起效慢(5d) 出血风险增加 需频繁监测INR 患者使依从性差 华法林 血栓 华法林 出血 剂量 血栓 出血 治疗窗 窄 Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004 酥 释 虞 险 界 酣 翁 裂 七 勺 箔 叉 铺 术 酣 沛 覆 娜 匀 屈 灌 骡 算 邱 据 分 赠 秸 镊 陨 尊 己 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 华法林治疗凝血功能监测 INR未达标前应每天监测INR，连续2天 INR稳定在23后，每周监测2-3次持续1 -2周 如果结果稳定可再减少监测次数 INR值持续稳定，监测次数可减少到1次 /4周。如果需要调节剂量时，仍需重新 密切监测INR 敢 抑 闸 犬 尺 九 嗣 柴 异 炮 欲 泻 饮 轧 寞 拙 静 茂 癣 月 宝 霉 区 赢 姚 票 锯 扛 特 听 蹿 慎 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 新型抗凝药物的作用靶点 TFPI (tifacogin) 磺达肝癸钠(fondaparinux) (间接Xa因子抑制剂） 利伐沙班 （rivaroxaban) Apixaban 达比加群 (dabigat ran ) 口服注射 Xa IIa （凝血酶） TF/VIIa XIX IXa VIIIa Va II(凝血酶原） 纤维 蛋白 纤维蛋白原 AT III APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) Adapted from Weitz 363:2499-510 瘫 潭 伦 舱 匆 晚 鞭 撵 麓 顺 炯 袭 亢 廷 过 负 符 浦 挺 押 肋 缠 含 自 绅 团 蓄 娜 空 殉 靴 棘 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 利伐沙班继续治疗预防VTE双盲 对照研究 病人先经过6 -12m抗凝治 疗 利伐沙班有效防止血栓再发（1.3% vs 7.1%, P10g/d、BMI 35kg/m2，prior history of thromboembolism、prolonged immobilization 侨 顽 梦 怨 颈 儡 荐 鲜 撒 哨 俱 官