肾盂肾炎_1课件

某中年妇女，近某中年妇女，近 一周来发热，腰部疼一周来发热，腰部疼 痛剧烈，排浑浊尿液痛剧烈，排浑浊尿液 。查：急性热病容，。查：急性热病容， 双侧腰部压痛与扣击双侧腰部压痛与扣击 痛明显，余无明显异痛明显，余无明显异 常。常。 临床诊断？临床诊断？ 如何解释这些症如何解释这些症 状、状、 体症？体症？ 病例讨论病例讨论 肾盂肾炎肾盂肾炎 Pyelonephritis 以肾小管、肾盂和肾间质为主的化脓性以肾小管、肾盂和肾间质为主的化脓性 炎症。炎症。 女性多见于（女性多见于（1 1：1010） 主要症状：发热，腰痛，脓尿，血尿主要症状：发热，腰痛，脓尿，血尿, , 尿频、尿急、尿痛。尿频、尿急、尿痛。 分类分类急性急性PNPN：急性化脓性间质炎急性化脓性间质炎 慢性慢性PNPN：慢性间质炎伴肾实质慢性间质炎伴肾实质 的破坏，硬化。的破坏，硬化。 病病 因因 革兰氏阴性菌为革兰氏阴性菌为 主，尤其主，尤其大肠杆菌大肠杆菌（ 60608080），变形杆），变形杆 菌等菌等 急性肾盂肾炎多急性肾盂肾炎多 为单一细菌感染，慢为单一细菌感染，慢 性肾盂肾炎常为混合性肾盂肾炎常为混合 感染感染 感染途径感染途径 血源性感染血源性感染： 细菌入血到肾，葡萄球菌多见，双肾受累细菌入血到肾，葡萄球菌多见，双肾受累 上行性感染上行性感染： 细菌上行到肾盂，引起肾盂和肾组织炎症，细菌上行到肾盂，引起肾盂和肾组织炎症， 与大肠杆菌为主，单侧肾受累，最多见。与大肠杆菌为主，单侧肾受累，最多见。 发发 病病 机机 理理 尿路阻塞尿路阻塞尿液潴留尿液潴留，冲刷作用，冲刷作用，损伤粘，损伤粘 膜膜 膀胱三角区膀胱三角区发育不良发育不良，膀胱功能紊乱等，膀胱功能紊乱等膀膀 胱胱 输尿管返流输尿管返流上行感染上行感染 糖尿病，激素等糖尿病，激素等全身抵抗力下降全身抵抗力下降 导尿，膀胱镜等导尿，膀胱镜等医源性因素医源性因素损伤粘膜、污损伤粘膜、污 染染 性别性别因素：女性尿道短，近肛门，阴道，易因素：女性尿道短，近肛门，阴道，易 受受 污染，黄体酮使输尿管蠕动污染，黄体酮使输尿管蠕动妊娠压迫输妊娠压迫输 尿管尿管 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 Acute Acute PyelonephritisPyelonephritis 细菌感染引起的肾间质、肾盂和细菌感染引起的肾间质、肾盂和 肾小管的肾小管的急性化脓性炎症急性化脓性炎症。 病理变化病理变化 肉眼肉眼： 肾肿大、充血，有黄色大小不等脓肿。肾肿大、充血，有黄色大小不等脓肿。 切面肾盂粘膜充血、出血，表面积脓。切面肾盂粘膜充血、出血，表面积脓。图图1 1 、2 2 镜下镜下： 肾盂粘膜肾盂粘膜充血、水肿，炎细胞浸润充血、水肿，炎细胞浸润 肾小管肾小管内充满脓细胞和细菌内充满脓细胞和细菌 肾间质肾间质内脓肿形成内脓肿形成 肾小球肾小球炎细胞浸润炎细胞浸润 图图3 3、4 4 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 临床病理联系临床病理联系 全身表现全身表现：起病急，发热，畏寒、：起病急，发热，畏寒、WBCWBC 局部表现：局部表现：腰痛、肾区叩击痛腰痛、肾区叩击痛 膀胱刺激症膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛：尿频、尿急、尿痛 尿液的改变尿液的改变：脓尿、菌尿、血尿、蛋白：脓尿、菌尿、血尿、蛋白 尿尿 结局与合并症结局与合并症 积极合理治疗积极合理治疗痊愈（大多数）痊愈（大多数） 发病因素持续存在，治疗不当发病因素持续存在，治疗不当慢性慢性 肾盂肾炎。肾盂肾炎。 急性坏死性乳头炎急性坏死性乳头炎 合并症合并症 肾盂积脓肾盂积脓 肾周围脓肿肾周围脓肿 慢性化的发病因素慢性化的发病因素 急性肾盂肾炎治疗不及时，不彻底急性肾盂肾炎治疗不及时，不彻底, ,不恰当不恰当 梗阻，返流因素持续存在。梗阻，返流因素持续存在。 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 Chronic Chronic PyelonephritisPyelonephritis 多由急性转变而来。多由急性转变而来。 原因原因： 急性肾盂肾炎治疗不及时，不彻底，不恰当急性肾盂肾炎治疗不及时，不彻底，不恰当 梗阻、返流因素持续存在，反复发作梗阻、返流因素持续存在，反复发作. . 病变特点病变特点： 肾小管和间质慢性活动性炎症，纤维化，瘢肾小管和间质慢性活动性炎症，纤维化，瘢 痕形成，肾盂、肾盏变形。痕形成，肾盂、肾盏变形。 病理变化病理变化 大体大体：“瘢痕肾瘢痕肾” 镜下：瘢痕区：镜下：瘢痕区： 肾间质肾间质：纤维大量增生、炎细胞：纤维大量增生、炎细胞( (淋淋, ,浆浆, ,单单 ) ) 浸润小血管：管腔狭窄，壁增厚浸润小血管：管腔狭窄，壁增厚 。 肾小管肾小管：萎缩、坏死，纤维化。部分扩张：萎缩、坏死，纤维化。部分扩张 ， 胶样管型，似甲状腺滤泡。胶样管型，似甲状腺滤泡。 肾小球肾小球：萎缩、纤维化或玻变。：萎缩、纤维化或玻变。 部分部分肾单位肾单位代偿性肥大。代偿性肥大。图图1 1、2 2 肾盂粘膜肾盂粘膜：增厚、坏死、鳞化、炎细胞浸：增厚、坏死、鳞化、炎细胞浸 润。润。 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 临床病理联系临床病理联系 急性发作症状急性发作症状。 肾小管功能不全肾小管功能不全：多尿、夜尿、低比重：多尿、夜尿、低比重 尿。尿。 高血压高血压：肾缺血：肾缺血肾素肾素 晚期：氮质血症、尿毒症等晚期：氮质血症、尿毒症等肾衰竭症状肾衰竭症状 。 慢性慢性PNPN的结局的结局 治疗合理，及时治疗合理，及时控制发展，功能代偿控制发展，功能代偿 不完全痊愈不完全痊愈 单侧病变严重单侧病变严重难控制难控制切除切除 双侧广泛双侧广泛变高血压，肾功不全变高血压，肾功不全心衰心衰 ，尿毒症尿毒症 肾盂肾炎不同感染途径的比较肾盂肾炎不同感染途径的比较 上行感染上行感染 血源性感染血源性感染 途径途径 泌尿道逆行泌尿道逆行 血液循环血液循环 病因病因 大肠杆菌大肠杆菌G G 葡萄球菌葡萄球菌G G 发病因素发病因素 梗阻逆流梗阻逆流 脓毒血症，抵抗脓毒血症，抵抗 力力 部位部位 单侧多单侧多 双侧多双侧多 病变特点病变特点 肾盂炎较重肾盂炎较重 肾小球或间质化肾小球或间质化 脓性炎脓性炎 向皮质条索状蔓延向皮质条索状蔓延 向髓质，肾盂蔓向髓质，肾盂蔓 延延 急、慢性肾盂肾炎的比较急、慢性肾盂肾炎的比较 急性急性PNPN 慢性慢性PN PN 临床特点发病急，病程短， 发病隐，病程长， 病情较重 病情较轻，反复发作 病因单一细菌感染 混合感染 发病机理梗阻、返流 还与免疫反应、L型菌 体有关 大体肾肿大，充血，脓肿 肾固缩，不规则瘢痕 镜下急性化脓性炎，脓肿 慢性炎伴肾纤维化，急性炎 形成，肾小管积脓 胶样管型，肾球囊， 同心层 状纤维化 并发症 急性坏死性乳头炎, 肾性高血压，心衰， 肾盂积脓，肾周脓肿 尿毒症 预后较好 较差 肾肾 肿肿 瘤瘤 肾细胞癌（肾腺癌）肾细胞癌（肾腺癌） 肾母细胞瘤肾母细胞瘤 肾细胞癌（肾腺癌）肾细胞癌（肾腺癌） Renal cell carcinomaRenal cell carcinoma 肾原发肿瘤，常见的恶性肿， 占肾恶性肿瘤的85 好发年龄 60-70 男：女 2-3:1 来源于肾小管上皮 散发，4%家族发病 病因病因 化学致癌物：烟草，石棉，石油产物，疾病化学致癌物：烟草，石棉，石油产物，疾病 家族因素：家族因素：von von HippelHippel- -LindauLindau, ,多灶性肾癌多灶性肾癌 ， 常染色体显性遗传性疾病；常染色体显性遗传性疾病； 遗传性透明细胞癌遗传性透明细胞癌 分类和病理分型分类和病理分型 透明癌（非乳头状癌）占肾癌70-80%； 乳头状癌 占肾癌10-15%， 嫌色细胞癌，约占肾癌 5% 病理变化病理变化 大体大体： 部位部位：两极多见，上极最多：两极多见，上极最多 形状及大小形状及大小：单个园形，大小差别大：单个园形，大小差别大 分界明显，内有出血、坏死、软化、钙化分界明显，内有出血、坏死、软化、钙化 、囊腔、颜色多样。、囊腔、颜色多样。 生长特点生长特点：血管内生长：血管内生长 肾细胞癌肾细胞癌 病理变化病理变化 镜下镜下： 细胞类型细胞类型：透明细胞，颗粒细胞，：透明细胞，颗粒细胞， 瘤巨细胞，嫌色细胞等瘤巨细胞，嫌色细胞等 癌巢形态癌巢形态：实体片状，条索状，腺泡状，：实体片状，条索状，腺泡状， 管状，乳头状，囊腺状。管状，乳头状，囊腺状。 间质：间质：少，血管丰富，易出血、坏死少，血管丰富，易出血、坏死 肾细胞癌 临床病理联系临床病理联系 血尿、肾区痛、肿块血尿、肾区痛、肿块 产生激素产生激素相应症状相应症状 红细胞生成素红细胞生成素红细胞红细胞 甲状腺样激素甲状腺样激素血血CaCa 肾素肾素血压血压 促性腺激素促性腺激素女性化、男性化女性化、男性化 皮质激素皮质激素CushingCushing综合症综合症 转转 移移 早期血道转移，可转移到不常部位， 如口腔、喉、眼、生殖器 淋巴道转移：肾门、主A旁淋巴结 预 后 5年生存率 5%， 无转移可达70%； 有邻近转移15-20% 肾母细胞瘤肾母细胞瘤 Nephroblastoma,Wilmstumor 好发于儿童，好发于儿童，7 7岁以下（岁以下（1-41-4岁最常见岁最常见 ） 来源于肾内残留的肾胚芽组织来源于肾内残留的肾胚芽组织 肿瘤发生与先天畸形有关肿瘤发生与先天畸形有关 肿瘤组织结构与起源组织结构相似肿瘤组织结构与起源组织结构相似 临床治疗效果好临床治疗效果好 病理变化病理变化 大体：大体： 单侧或双侧（单侧或双侧（5 51010双侧）双侧） 巨大球形巨大球形 界限清，似有包膜界限清，似有包膜 切面颜色多样切面颜色多样 早期，可见残留的肾组织，晚期无。早期，可见残留的肾组织，晚期无。 肾母细胞瘤肾母细胞瘤 病理变化病理变化 镜下：镜下： 原始肾小球样结构原始肾小球样结构 原始肾小管样结构原始肾小管样结构 梭形细胞间质梭形细胞间质，疏松排列，疏松排列 肾母细胞瘤 临床病理联系临床病理联系 肿块肿块 血尿、腹痛、肠梗阻血尿、腹痛、肠梗阻 压迫症状压迫症状 部分出现转移部分出现转移 预 后 手术治疗效果好， 化疗、放疗综合治疗效果好 无转移者长期限生存率可达90%以上 膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌 （transtional transtional cell carcinoma of cell carcinoma of the bladder)the bladder) 常见的恶性肿， 好发年龄 50-70 男：女 2-3:1 主要来源于移行细胞（鳞状、腺癌少） 散发，4%家族发病 病理变化病理变化 大体大体： 好发膀胱三角区，膀胱侧壁好发膀胱三角区，膀胱侧壁 分化好：乳头状，息肉状，菜花状，有蒂分化好：乳头状，息肉状，菜花状，有蒂 分化差：基底宽分化差：基底宽/ /扁平，斑块状，无蒂扁平，斑块状，无蒂 镜下镜下： 移行细胞癌移行细胞癌 90 90 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 腺癌腺癌 膀胱癌膀胱癌 膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌、级级 移行细胞癌分级移行细胞癌分级 级级：乳头状结构，有一定的异型性，：乳头状结构，有一定的异型性， 分化好，移行上皮特征明显，细胞层次多分化好，移行上皮特征明显，细胞层次多 ，无明显极性紊乱。，无明显极性紊乱。 级级：不规则乳头结构，菜花状或斑块：不规则乳头结构，菜花状或斑块 状，状，极性消失，异型性明显，分化差，排极性消失，异型性明显，分化差，排 列乱，见瘤巨细胞，浸润一般