糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识课件

糖皮质激素治疗肾脏病的 专家共识 l免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病 机制，免疫调节或免疫抑制是治疗这 些肾脏疾病的重要方法。糖皮质激素 的应用有严格适应证，使用不当会造 成严重的副作用，因此有必要规范糖 皮质激素的使用。 一、糖皮质激素的定义 l糖皮质激素（Glucocorticoid，GC）是由肾上腺 皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特 征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表 是皮质醇。正常人体每天皮质醇的分泌量约20mg ，由下丘脑-垂体轴（HPA）通过促肾上腺皮质激 素（ACTH）控制，具有24小时的生物节律，凌 晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午8点左 右血浓度最高。 二、糖皮质激素的作用机理 l主要包括四个方面，不同剂量和用法时， 作用机制和途径不完全相同。小剂量时， 糖皮质激素主要通过与其受体结合而调节 相关基因的转录和蛋白表达，起效较慢。 大剂量使用时，则可通过与糖皮质激素受 体结合后的非基因效应、与膜受体结合后 的生化效应和与低亲和力受体结合而发挥 作用，起效快 三、糖皮质激素的作用 l糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不 同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素 主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖 皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等药理作用 。 四、糖皮质激素的种类和临床选择 糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同 分成短效、中效和长效三种。 l短效：生物半衰期612h，如可的松、氢 化可的松； l中效：生物半衰期1236h，如泼尼松、泼 尼松龙、甲泼尼龙； l长效：生物半衰期4872h，如地塞米松、 倍他米松。 抗炎强 度 等效剂 量 糖皮质 激素作 用 盐皮质 激素作 用 血浆浆半 衰期（ min） 对对HPA 轴轴抑制 作用 对对HPA 轴轴抑制 时间时间 （ d） 氢氢化可 的松 120119011.25- 1.50 泼泼尼松4540.86041.25- 1.50 泼尼松 龙 4540.820041.25- 1.50 甲泼尼 龙 5450.518051.25- 1.50 氟羟泼羟泼 尼松龙龙 5452.25 倍他米 松 250.7520-300100- 300 503.25 地塞米 松 250.7520-30o100- 300 502.75 五、糖皮质激素应用的注意事项 l有以下情况一般不使用糖皮质激素，包括 活动性消化性溃疡、肝硬化和门脉高压引 起的消化道大出血、新近接受胃肠吻合术 。有以下情况时使用糖皮质激素应严格掌 握指征，用药过程中密切随访，及时防治 副作用，包括严重感染(病毒、细菌、真菌 和活动性结核等)，严重的骨质疏松，严重 糖尿病，严重高血压，精神病，青光眼， 病毒性肝炎。 六、糖皮质激素的应用方法 l1.口服用药：成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼 尼松（龙）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼 龙0.8mg/kg/d。建议清晨一次顿服，以最大限度 地减少对HPA轴的抑制作用。逐步减量，减量时 也可采取隔日清晨顿服。 2.静脉用药：严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖 皮质激素的吸收，可采用静脉用药。病情严重时 也可应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5- 1.0g/d3天，必要时重复1-2个疗程。 七、激素治疗反应的判断 l在肾病综合征时，根据应用激素后患者蛋白尿量的变化判 断治疗反应。 激素敏感：足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d治疗8周内连续三天尿蛋白0.3g/24h。局灶 节段性肾小球硬化患者对糖皮质激素的治疗反应较慢，判 断激素疗效的时间可延长到16周。 激素依赖：激素治疗有效，激素减量过程中或停药后2周内 复发，连续2次以上。 激素抵抗：使用足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d 8周无效，局灶节段性肾小球硬化的判断时 间应延长为16周。 八、糖皮质激素的副作用 糖皮质激素的副作用取决于剂量和时间。一般大剂量或长期应用易出现副作用。 主要副作用包括： l1.肾上腺：肾上腺萎缩，库欣综合征； l2.心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成； l3.中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变； l4.胃肠道系统：胃肠道出血，胰腺炎，消化性溃疡； l5.免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染； l6.皮肤：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，糖皮质激素诱发的 痤疮、紫纹和毛细血管扩张等； l7.骨骼肌肉系统：骨坏死，肌萎缩，骨质疏松症，长骨生长延缓； l8.眼：白内障，青光眼； l9.肾：水钠潴留，低钾血症； l10.内分泌系统：对内源性垂体下丘脑轴的抑制导致肾上腺萎缩和肾上腺皮 质功能低下，类固醇性糖尿病 l11.生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。性腺机能减退改变。 九、糖皮质激素在常见肾脏疾病中 的应用 l一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上 结合病因和临床特点决定是否应用糖皮质 激素，选择合适的种类、剂量、使用方法 和时间。需密切评估疗效、不良反应，根 据病情及时调整治疗方案。 适应证 1.肾小球疾病 原发性肾小球疾病 微小病变肾病(MCD) 局灶节段性肾小球硬化(FSGS) 膜性肾病(MN) 膜增生性肾小球肾炎(MPGN) IgA 肾病和系膜增殖性肾炎(MsPGN) 新月体肾炎 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎(LN) 系统性血管炎(SV)：如 MPA，WG 其它：干燥综合征、类风湿性关节炎、紫 癜性肾炎等 2.肾小管-间质疾病 l包括特发性间质性肾炎、系统性红斑狼疮 和干燥综合征等所致小管间质性肾炎、药 物引起的小管间质肾炎。 3.肾移植排异反应的防治 1.肾小球疾病 （1）原发性肾小球疾病 微小病变肾病 糖皮质激素对微小病变肾病治疗效果较 好。但随着患者年龄增加，糖皮质激素的有效率有下降趋 势。 对儿童MCD-NS，推荐泼尼松（龙）口服60mg/m2/d(不 超过80 mg/d)或甲泼尼龙48 mg/m2/d，治疗4-6周后（ 90%的患者尿蛋白可以转阴），改为隔日泼尼松（龙） 40mg/m2，或甲泼尼龙32 mg/m2，标准疗程是8周，但 停药后复发率高，可延长维持治疗用药时间。隔日疗法治 疗4周后，每月减少隔日治疗剂量的25%，总疗程6个月以 上，可减少复发率。 l成人近25%的肾病综合征患者为MCD，糖皮质激 素疗效较儿童略差，常需要更长时间的糖皮质激 素治疗。治疗起始剂量以泼尼松（龙）1mg/kg/d （最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d。约60成人患者于足量激素治疗8 周获得缓解，尚有1520患者于治疗后12- 16周获得缓解。故如足量激素治疗8周未获得完 全缓解时，排除可逆因素和合并症后，可适当延 长足量激素治疗至12-16周，但需注意防治副作用 。完全缓解2周后开始减量，每2周减去原剂量的 510。并以每日或隔日510mg或甲泼尼 龙4-8mg，维持相当长时间后再停药，根据病情 选择疗程，一般总疗程不短于4-6个月。 l局灶节段性肾小球硬化 对于表现为肾病综合征的局灶节段性肾小 球硬化患者，糖皮质激素治疗方案可参照 微小病变肾病，但维持治疗时间需酌情延 长。单纯激素治疗疗效常有限，且起效较 慢，部分和完全缓解率仅1540，成 人中位完全缓解时间为3-4个月。对于激素 依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制 剂治疗。 l膜性肾病 特发性MN约占成人NS的30， 其中40%-50 病变呈良性进展，25有自愈倾向，约25进展 至终末期肾病。单用糖皮质激素治疗常常无效或 疗效非常有限，应联合使用免疫抑制剂。一般主 张表现为严重肾病综合征、肾功能减退时使用糖 皮质激素。糖皮质激素剂量为泼尼松（龙）0.5- 1mg/kg/d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d，如治疗获 得完全或部分缓解，则激素酌情减量并维持，总 疗程至少6-12月。 l膜增生性肾小球肾炎 膜增生性肾小球肾炎，也称为系膜毛细血 管性肾小球肾炎，糖皮质激素和免疫抑制 剂治疗原发性膜增生性肾小球肾炎(MPGN) 的疗效不肯定，目前也无较为统一的治疗 方案。糖皮质激素治疗可能对改善I型 MPGN患者的肾功能有效，尤其对儿童。 lIgA肾病 原发性IgA肾病的临床和病理表现多样，应 根据肾脏病理和临床情况选择适当治疗方 法，强调糖皮质激素联合其它药物（免疫 及非免疫药物）的综合治疗。 （5）IgA肾病 尿蛋白定量小于1.0g/24hr的患者，尚无足够证 据表明糖皮质激素治疗有效。 24 h尿蛋白定量介于1.0g-3.5 g，如肾功能正常 时，可应用糖皮质激素；如肾功能减退，肾活检 病理为活动性的、增殖性病变为主，可以考虑糖 皮质激素治疗或联合应用免疫抑制剂。糖皮质激 素用法为：泼尼松(龙) 0.5-1.0mg/kg/d或甲泼尼 龙0.4-0.8mg/kg/d，持续给药68周后逐渐减量 ，减量至每日或隔日510mg时维持。总疗程为 6个月或更长时间。 尿蛋白定量3.5g/24h，临床为肾病综合征、病理表现轻 微者，治疗同MCD。若病理提示严重的肾小球硬化及间 质纤维化，则糖皮质激素疗效常较差，如用药后尿蛋白无 明显减少，则根据病情及时减量并停药。 临床表现为急进性肾炎，肾脏病理提示为IgA肾病-新月 体肾炎类型的，治疗同急进性肾炎，需用甲泼尼龙冲击治 疗。甲泼尼龙0.51g/d冲击3天，根据病情可重复l2个 疗程，然后予泼尼松（龙）0.6-1.0mg/kg或甲泼尼龙0.5- 0.8mg/kg口服治疗，疗程同上。 临床表现为单纯性镜下血尿，不主张用激素 治疗。 肾功能检查明显减退，病理表现为重度慢性 硬化性病变，不建议激素治疗 新月体肾炎：必须根据肾活检分 型治疗。 根据免疫病理分为三型，各型有不同的病因。 I型：抗GBM型。足量糖皮质激素（泼尼松（龙）每日 1mg/kg或甲泼尼龙每日0.8mg/kg），或先给予甲泼尼龙 1.0g/d(或每日30mg/kg)3天，可根据病情重复使用甲泼尼 龙冲击，继之足量糖皮质激素治疗，联合其它免疫抑制剂 。根据病情决定维持治疗时间。同时可进行血浆置换或免 疫吸附治疗。 II型：免疫复合物型。可见于原发性肾炎，如IgA肾病、 链球菌感染后肾炎等，或继发性性肾炎，如狼疮性肾炎、 过敏性紫癜性肾炎、冷球蛋白血症性肾炎等。少部分原因 不明，即特发性。建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗， 具体用法参见I型新月体肾炎。 III型：参照系统性血管炎 其它： l急性链球菌感染后肾炎(除病理表现为II型新 月体肾炎外)一般不用激素治疗。 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎 提倡个体化的治疗方案。以肾病理活检为 主要的治疗依据。需要定期评价治疗效果 ，单一激素口服治疗可能效果并不完全满 意，必要时应糖皮质激素冲击治疗或加用 其他免疫抑制剂。 lI型、II型：对于尿液检查正常或改变极轻微 者，不需针对狼疮性肾炎给予特殊治疗。 若有肾外症状可据其严重程度决定糖皮质 激素应用剂量及是否需联合应用其它免疫 抑制剂。 l III型和IV型：糖皮质激素为基本治疗药物 ，可根据病情联合使用其它免疫抑制剂。 治疗分为诱导治疗和维持治疗。前者主要 处理狼疮活动引起的严重情况，应用较大 剂量的糖皮质激素和免疫抑制剂；后者为 一种长期治疗，主要是维持缓解、预防复 发、保护肾功能，小剂量糖皮质激素联合 免疫抑制剂，需避免治疗的不良反应。 l轻至中度III型LN：病理表现为轻至中度的 局灶节段性系膜增生，累及的肾小球少， 没有明显的袢坏死、新月体形成等活动性 病变。可给予泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲 泼尼龙每日0.8mg/kg/d口服，共4-8周。如 反应良好，可于6个月内缓慢减量至每日或 隔日泼尼松（龙）5-10mg或甲泼尼龙4- 8mg维持。如对糖皮质激素抵抗，可加用 免疫抑制剂。 l重度III型LN：有严重的节段性病变，有袢坏死及新月体形 成，治疗同IV型LN。 IV型LN：可给予泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d ，需要联合使用免疫抑制剂。有以下情况者 适合甲泼尼龙静脉冲击治疗。（a）临床表现为快速进展 性肾炎综合征；（b）肾活检显示肾小球有大量细胞浸润 及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死；（c）严 重血细胞减少（系统性红斑狼疮所致）、心肌炎、心包炎 、狼疮性肺炎、肺出血（需排除感染）、狼疮性脑病、狼 疮危象及严重皮损。具体用法为甲泼尼龙0.5-1.0g/d静脉 滴注，连续3天为一疗程，必要时重复。冲击治疗后予泼 尼松（龙）0.5-1mg/kg/d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d。4- 8周后逐渐减量至每日或隔日泼尼松（龙）5-10mg或甲泼 尼龙4-8mg维持。 l V型LN：单纯V型LN给予每日泼尼松（龙 ）1mg/kg或甲泼尼龙0.8mg/kg，共8周。 有反应者3-4月内缓慢减量至每日或隔日泼 尼松（龙）5-10mg或甲泼尼龙4-8mg。疗 效不佳时应加用免疫抑制剂。此型一般不 主张大剂量甲泼尼龙冲击治疗。 lVI型LN：肾小球硬化型。一般不使用激素 治疗。如有LN以外的SLE活动可用糖皮质 激素或联合免疫抑制剂治疗。 l系统性血管炎：绝大多数成人寡免疫复合物性 系统性小血管炎与ANCA相关，累及肾脏，表现 为III型即寡免疫复合物的新月体肾炎。 足量糖皮质激素（如泼尼松（龙）每日1mg/kg ，或甲泼尼龙每日0.8mg/kg）治疗4-8周后逐渐 减量，一般于6个月后减量至每日或隔日泼尼松（ 龙）5-15mg或甲泼尼龙4-12mg维持治疗，同时 合用免疫抑制剂，总疗程一般不短于12个月，必 要时可延长维持治疗时间。对重症患者可给予甲 泼尼龙冲击(500mg /d，连续应用3-5天)治疗，并 血浆置换或免疫吸附。 2.肾小管-间质疾病 l根据不同病因和病情严重程度给予相应的 治疗。 （1）特发性急性间质性肾炎 l可给予泼尼松(龙)1mg/kg/d或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d，2-4周病情好转后逐渐减量和 维持治疗，部分患者治疗4-6周可以停药， 一些继发于系统疾病者需根据病情决定维 持治疗时间。如单纯激素治疗反应