牙龈病_gingival diseases 北京大学口腔医院课件

第九章 应知应会的内容： 1。菌斑性龈炎的临床表现和主要的病理变 化 2。药物性龈增生的临床特点、诊断与鉴别 诊断及治疗原则 3。坏死性溃疡溃疡性龈龈炎的病因、临临床表现现及 治疗疗原则则 4。白血病龈病损的临床表现及诊治时的注 意事项 牙龈病 Gingival Diseases 北京大学口腔医学院牙周科 和璐 2006年3月 牙龈在口腔中不断受到外界和口腔内环境的 各种刺激，包括生物性的(如外来的、口腔 内的、消化道和呼吸道的各种微生物及其代 谢产物)、物理性的(各种机械性创伤、咀嚼 力、温度刺激等)、化学性的(食物、药物、 烟草等)刺激；其对刺激的反应受机体的生 理、代谢、免疫机制和全身状况的影响。某 些全身情况或疾病（肿瘤）也可以表现在牙 龈上，也可影响或改变牙龈对局部刺激的反 应方式和程度 。 牙龈病 Gingival Diseases 局限于牙龈组织的一组病变, 一般不侵犯深 层牙周组织。包括牙龈组织的炎症及全身疾 病在牙龈的表现。 不是单一的疾病诊断名称，是一组病变 部位 病理变化多样，炎症、增生、坏死、瘤样 致病因素 局部、全身 转归 部分牙龈炎可发展为牙周炎 概述 1999 牙周病分类的国际研讨会 International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions 在牙周病的新分类法中 增加了牙龈病的分类 -Annals of Periodontology, Vol 4, 1999. -中华华口腔医学杂杂志 2001,36(5)：391 菌 斑 性 牙 龈 病 dental plaque-induced gingival disease 1. 仅与牙菌斑有关的牙龈炎 3. 受药物影响的牙龈病 (1)不伴其它局部促进因素 (1) 药物性牙龈病 (2)伴有局部促进因素 1) 药物性牙龈肥大 2. 受全身因素影响的牙龈病 2) 药物性牙龈炎 (1)与内分泌系统有关 与口服避孕药有关的龈炎 1) 青春期龈炎 其他 2) 月经周期性龈炎 4. 受营养不良影响的牙龈病 3) 妊娠期龈炎: (1) 维生素C 缺乏性龈炎 牙龈炎 (2) 其他 化脓性肉芽肿 4) 伴糖尿病的龈炎 (2) 与血液病有关 1) 伴白血病的龈炎 2) 其他 概述 菌斑性牙龈病的共同特征 1. 体征和症状局限于牙龈组织 2. 菌斑的存在引起和/或加重病损的严重性 3. 炎症的临床表现（牙龈由于水肿和纤维 化而肿大，色泽红和/或暗红，龈沟温度升 高，刺激易出血，龈沟液渗出增加） 4. 牙周组织无附着丧失或虽已有附着丧失 但稳定无进展 5. 去除病因后疾病可逆 6. 若不及时治疗，有可能发展为牙周炎 Mariotti ，1999 非 菌 斑 性 牙 龈 疾病 non-plaque-induced gingival lesions 1. 特异细菌引起的牙龈病 5. 全身病的牙龈表现 (1) 淋病奈瑟菌性病损 (1) 皮肤粘膜病损 (2) 苍白密螺旋体性病损 1) 扁平苔藓 (3) 链球菌性病损 2) 类天疱疮 (4) 其他 3) 寻常型天疱疮 2. 病毒性牙龈病 4) 多形性红斑 (1) 疱疹病毒感染 5) 红斑狼疮 1) 原发性疱疹性龈口炎 6) 药物性 2) 复发性口腔疱疹 7) 其他 3) 水痘-带状疱疹病毒感染 (2) 变态反应 1)牙科修复材料 (2) 其他 2）不良反应（牙膏/漱口剂/口香糖/食 物） 3. 真菌性牙龈病 3）其他 (1) 念珠菌感染 6. 创伤性病损（人为、医源性、意外） (2) 线状牙龈红斑 (1) 化学性损伤 (3) 组织胞浆菌病 (2) 物理性损伤 (4) 其他 (3) 温度性损伤 4. 遗传性牙龈病损 7. 异物反应 (1) 遗传性牙龈纤维瘤病 8. 未明确者 (2) 其他 概述 牙 龈 病 Gingival Diseases 病因 临床病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗原则 菌 斑 性 龈炎 dental plaque-induced gingivitis 慢性龈缘炎 Chronic Marginal Gingivitis 边缘性龈炎 Marginal Gingivitis 单纯性龈炎 Simple Gingivitis 菌 斑 性 牙 龈 病 1. 仅与牙菌斑有关的牙龈炎 2. Gingivitis associated with dental plaque only 3. (1)不伴其它局部促进因素 (2)伴有局部促进因素 菌斑性龈炎 流行病学 人群 儿童和青少年 患病率 高、最常见 70-90% 年龄 青春期达高峰 部位 游离龈和龈乳头 病因 局部因素 局部促进因素 菌斑 始动因子 牙石、食物嵌塞、不良 修复体、牙列拥挤 菌斑性龈炎 组织病理学改变 牙龈炎症是牙龈病主要的原发变化 * 初期病损 initial lesion * 早期病损 early lesion * 确立期病损 established lesion * 重度病损 advanced lesion （Page 2牙龈肥大发炎的程度超过局部刺激的程度 ； 3可有牙龈增生（gingival hyperplasia） 4.口腔卫卫生一般较较差，可有促进因素。 青春期龈炎（Puberty Gingivitis) 治疗原则 去除局部刺激因素（洁治、去除/改正不良修复 体和矫治器、纠正不良习惯） OHI，控制菌斑 牙龈切除术gingivectomy和 牙龈成形术gingivoplasty（牙龈纤维性增生） 良好的菌斑控制是治愈和防止复发的关键 青春期后炎症减轻 预防 妊娠期龈炎 (Pregnancy Gingivitis) （Pregnancy-associated gingivitis) 是受内分泌因素影响的牙龈炎之一。 妇女妊娠期女性激素水平升高，原有 牙龈慢性炎症加重，使牙龈肿胀或形 成瘤样改变，分娩后病损可自行减轻 或消退。 Prevalence 30100% OH 良好者发生率低 上海 73% 妊娠期龈炎 病因 局部因素 全身因素 孕酮水平升高 中间普氏菌（ Prevotella intermedia, Pi) 妊娠本身不会引起牙龈炎症过程，只是 加重原有牙龈炎症的因素 妊娠期龈炎 (Pregnancy Gingivitis) 组织病理改变 非特异性、多血管、 大量炎细胞浸润的 炎症性肉芽组织变化 妊娠期龈炎 (Pregnancy Gingivitis) 临床表现 妊娠前存在不同程度牙龈炎症 妊娠后2-3个月症状开始明显 8个月时达高峰 分娩后2个月，龈炎恢复到妊娠前水平 少数牙或全口，前牙区重，龈缘和龈乳头 牙龈鲜红或发绀，松软光亮，肿胀肥大 探诊易出血，龈袋或假性牙周袋形成 无痛，刷牙咬物自吮出血 妊娠瘤 (Pregnancy Tumor) 妊娠妇女中发生率1.8%-5%。 病因 病理 瘤样病变（tumorlike)，炎性肉 芽肿，明显的毛细血管增生。程度超 过一般牙龈对慢性刺激的反应。 诊断 临床表现 + 妊娠状态 妊娠期龈炎 妊娠瘤 1 孕妇妇，在妊娠期间间牙龈龈炎症明显显加重且易出血。 临床表现为牙龈鲜红、松软、易出血，并有菌 斑等刺激物的存在。 妊娠瘤易发生在孕期的第四个月到第九个月. 治疗原则 去除局部刺激因素 操作仔细轻巧少出血 局部辅助用药 避免抗生素类全身药物治疗 严格控制菌斑 是关键 预防 妊娠前或早期治疗原有炎症，孕期良好 菌斑控制 妊娠期龈炎 (Pregnancy Gingivitis) 妊娠瘤 (Pregnancy Tumor) 治疗原则 手术时机在46个月内，避免术 中流血过多，术后严格菌斑控制， 防止复发。 鉴别诊断 1。药物性牙龈炎（口服避孕药） 2。牙龈瘤 非妊娠妇女、男性 无痛性肿胀、瘤样增生，牙间乳头 ，有蒂或无蒂，光滑松软易出血，鲜 红暗红，溃疡或渗出 局部刺激因素 如不良修复体、残根 白血病的龈病损 Leukemia-Associated Gingivitis 3.6%的白血病患者出现牙龈肿胀。以急性非淋 巴细胞白血病（急性髓样白血病）最常见。 患者因牙龈肿胀和出血首先就诊于口腔科， 正确鉴别，早期诊断，避免误诊很重要。 病因 大量幼稚白细胞浸润牙龈组织，组织增生。 肿胀出血促进菌斑堆积，加重牙龈炎症。 白血病的龈病损 组织病理 上皮和结缔组织 内浸润大量不成 熟无功能白细胞 ，结缔组织高度 水肿，胶原纤维 为白细胞代替， 毛细血管扩张， 白细胞栓塞，可 见组织坏死。 histopathology 白血病的牙龈病损 临床表现 牙龈肿大 全口牙龈肿胀，肿大波及牙间乳 头、边缘龈和附着龈，有时增生成瘤样 牙龈色苍白或暗红发绀，极易出血 牙龈松软脆弱或中等硬，表面光滑、光亮 龈缘处坏死、溃疡、假膜覆盖，口臭，牙松 牙龈明显出血倾向 自发出血或渗血， 不 易止住，牙龈及口腔粘膜的广泛出血点或淤 斑 自觉症状 龈肿胀或增生，出血，自发痛； 发热，淋巴结肿大，皮乏，贫血；发病急， 短 人群 儿童、青少年 白血病的牙龈病损 诊断 临床表现+血象检查 治疗原则 配合内科治疗 禁忌手术或活检 口腔治疗以保守为主，局部用药，OHI 牙龈出血-压迫止血 脓肿-根据时机相应处理，不扩散感染 全身情况允许-简单轻巧的洁治 鉴别诊断 与牙龈肿大的病损鉴别 牙龈的炎症性增生、 药物性龈增生 龈纤维瘤病 与牙龈出血的病损鉴别 菌斑性龈炎 血液系统其他疾病 菌 斑 性 牙 龈 病 dental plaque-induced gingival disease 1. 仅与牙菌斑有关的牙龈炎 3. 受药物影响的牙龈病 (1)不伴其它局部促进因素 (1) 药物性牙龈病 (2)伴有局部促进因素 1) 药物性牙龈肥大 2. 受全身因素影响的牙龈病 2) 药物性牙龈炎 (1)与内分泌系统有关 与口服避孕药有关的龈炎 1) 青春期龈炎 其他 2) 月经周期性龈炎 4. 受营养不良影响的牙龈病 3) 妊娠期龈炎: (1) 维生素C 缺乏性龈炎 牙龈炎 (2) 其他 化脓性肉芽肿 4) 伴糖尿病的龈炎 (2) 与血液病有关 1) 伴白血病的龈炎 2) 其他 概述 药物性牙龈肥大 （drug-influenced gingival enlargements) 药物性牙龈增生 （drug-induced gingival hyperplasia) 药物引起的牙龈纤维性增生和体积增大 病因 心痛定 环孢菌素A 苯妥英纳 长期服用大仑丁，使原有炎症的牙龈发生纤维性增 生。机制不清。 服药者的4050%发生增生，增生程度与牙龈炎症 和年龄有关，与服药剂量的关系尚有争论。胶原的 合成与分解失衡；基因背景。 菌斑引起的牙龈炎症可能促进增生的发生。 药物性牙龈增生 （drug-induced gingival hyperplasia) 临床病理 上皮棘层显著增厚 钉突伸长 结缔组织中有致密的胶 原纤维束和新生血管 炎症细胞少 继发炎症后有炎症细胞 浸润 药物性牙龈增生 （drug-induced gingival hyperplasia) 临床表现 全口牙龈，但前牙较重，只发生在有牙区， 拔牙后可消退 牙间乳头和边缘龈，球状，无痛，桑葚分叶 状，色浅，质有弹性，覆盖牙冠，严重时可 影响咬合、牙齿移位，波及附着龈，增生牙 龈与正常组织间有一沟状切迹 继发性牙龈炎症 影响言语,咀嚼,牙齿萌出和美观 药物性牙龈增生 （drug-induced gingival hyperplasia) 诊断 临床表现（牙龈实质性增生）+用药 史 鉴别诊断 遗传性牙龈纤维瘤病 白血病引起的牙龈肿大 菌斑性龈炎、青春期龈炎（纤维型/炎症 性的牙龈肥大） 浆细胞性龈炎 药物性牙龈增生 （drug-induced gingival hyperplasia) 治疗原则 停药或换药，需与内科专科医师协商 去除局部刺激因素 OHI 局部辅助药物治疗 手术治疗:牙龈切除术或牙龈成形术 药物性牙龈增生 （drug-induced gingival hyperplasia) 预防 用药前口腔检查，治疗原有牙龈 炎或牙周炎 用药中菌斑控制，定期检查和维 护治疗 牙龈纤维瘤病 (gingival fibromatosis） 遗传性牙龈纤维瘤病 （ hereditary ) 先天性家族性牙龈纤维瘤 病 (congenital familial ) 特发性牙龈纤维瘤病 (idiopathic ) 牙龈的弥漫性纤维结缔组织增生，罕见 牙龈纤维瘤病 病因不明 有家族史者可能是常染色体隐性或显性遗传 有的可能与生理发育迟缓有关 病理 弥漫性纤维结缔组织增生 牙龈上皮棘层增厚，钉突明显增长，结缔组织体 积增大，弥漫性纤维增生，大量成纤维细胞，血管 少，炎症不明显。 牙龈纤维瘤病 诊断： 临床表现，病史，或有家族史 鉴别诊断： 药物性牙龈增生 白血病引起的牙龈肿大 青春期龈炎 妊娠期龈炎 浆细胞性龈炎 治疗原则 手术治疗 OHI 预后 易复发 鉴别诊断 牙龈增生 炎症性牙龈增生 药物性牙龈增生 与全身疾病相关的牙龈增生 条件性牙龈增生 a妊娠 b青春期 c维生素C缺乏 d 浆细胞性龈炎 e非特异性条件性增生（化脓性肉芽 肿） 全身病导致牙龈增生 a白血病牙龈变化 b肉芽肿性 病（Wegener肉芽肿，类肉瘤病等） 瘤性牙龈增生（龈瘤） 假性增生 鉴别诊断 牙龈增生 全口 药物性牙龈增生 牙龈纤维瘤病 白血病引起的牙龈肿大 浆细胞性龈炎 炎症性牙龈增生 局部 牙龈瘤 妊娠瘤 牙龈肿瘤 浆细胞性肉芽肿 炎症性牙龈增生 药物性牙龈增生 服药史 部位 主要龈乳头 和边缘龈 增生程度相对较轻 伴发牙龈炎症较多 牙龈纤维瘤病 无服药史,有的可有家 族史 除了龈乳头和边缘龈, 常累及附着龈 增生程度较重 偶有轻度炎症 牙龈纤维瘤病 无全身症状 牙龈颜色正常 炎症轻 质韧，光滑或颗粒 样 牙龈不易出血 无痛 家族史 血象正常 病程长 发展慢 白血病性牙龈肿大 可有全身症状 牙龈暗红或苍白 炎症可较明显 松脆或中等硬 光亮 牙龈易出血 自发出血 坏死、自发疼痛 无家族史，血象异 常 病程短 发展快 炎症性牙龈增生 无服药史 前牙唇侧和龈乳头 增生程度轻 牙龈炎症明显 局部刺激因素明显 包括促进因素 药物性牙龈增生 服药史 部位 多数牙或全 口龈乳头和边缘龈 增生程度轻重不一 牙龈炎症较轻 局部刺激因素不显 坏死性牙周病（新分类） Necrotizing Periodontal Diseases 坏死性溃疡性龈炎 Necrotizing Ulcerative Gingivitis, NUG 坏死性溃疡性牙周炎 Necrotizing Ulcerative Periodontitis, NUP 坏死性溃疡性龈炎（NUG） 急性坏死性溃疡性龈炎 Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis ( ANUG) 慢性坏死性溃疡性龈炎 Chronic Necrotizing Ulcerative Gingivitis (CNUG) 急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG 是发生于龈缘和龈乳头的急性坏死性炎症 梭杆菌螺旋体性龈炎 fusospirillary gingivitis 公元前4世纪 希腊士兵患病记载 1898年 奋森龈炎 Vincents gingivitis 一战期间 战壕口 trench mouth 急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG 宿 主 多种微生物引起的机会性感染，宿主局部抵抗力 梭形杆菌 螺旋体 中间普氏菌（Pi） 原有炎症 吸烟 心身因素 全身因素 易感因素 急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG 病因 原有慢性龈炎或牙周炎 厌氧致病微生物 梭形杆菌 Fusobacterium nucleatum (Fn) 螺旋体 spirochete 中间普氏菌 Prevotella intermedia (Pi） 抵抗力降低 致病微生物大量繁殖 侵入牙龈 多种微生物引起的机会性感染 急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG 吸烟（smoking) 牙龈小血管收缩 影响血液循环 白细胞趋化功能、吞噬功能减弱 唾液IgA水平降低，IgG2低于非吸烟者 心身因素（Psychosomatic factors) 肾上腺下丘脑脑垂体系统 增强皮质激素分泌和影响自主神经系统 改变血液循环、结缔组织代谢及唾液流量 抵抗力降低 疏忽口腔卫生，吸烟增多 全身因素 （systemic predisposing factors) 免疫功能下降 营养不良 (VitC) 消耗性疾病 艾滋病 急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG 急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG 组织病理学 牙龈非特异性急性坏死性炎症 坏死区 上皮坏死，表层假膜，坏死区和生活组织区之间大量Fn. 和Sp. 坏死区下方的结缔组织区（充血区） 结缔组织血管增生扩张充血，大量PMN浸润 慢性炎症浸润区 结缔组织内有慢性炎症细胞浸润，浆细胞和单核细胞， 侵入的螺旋体可深达0.250.30mm 临床表现 好发人群 青壮年 男性多见 病程 起病急 病程短 全身症状 多不明显 低热、疲乏、 颌下淋巴结肿大压痛 急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG 急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG 特征性病损 坏死 龈乳头和边缘龈坏死，前牙多见，灰 白污秽伪膜，龈乳头火山口状坏死 龈边缘虫蚀状坏死，不波及附着龈 疼痛明显 腐败性口臭 唾液增多粘稠 微生物检查 辅助诊断 坏死区涂片 大量螺旋体和梭形杆菌 急性坏死性龈口炎 （acute necrotizing gingivostomatitis) ANUG未及时治疗或抵抗力低时，坏死波 及对应的唇颊粘膜 走马疳（Noma） 机体抵抗力极度低下合并感染产气 荚膜杆菌，使面颊部组织迅速呈黑 色坏死，甚至穿孔，可有全身中毒 症状，甚至死亡 ANUG急性期治疗不彻底或反复发作 临床表现 牙间乳头消失，龈缘无坏死物，反波浪状 （reversed architecture)龈外形，牙间乳头 颊舌侧龈分离 慢性坏死性溃疡性龈炎 CNUG 坏死性溃疡性牙周炎 (necrotizing ulcerative periodontitis, NUP) ANUG CNUG 诊断 临床症状 坏死 自发疼痛 自发出血 腐败性口臭 起病急 ，病程短， 可 有全身症状 微生物检查 好发人群 病史 反复发作的牙龈坏死 疼痛 出血 牙龈乳头消失，反波 浪形龈外形 口臭 细菌无特殊 急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG 鉴别诊断 菌斑性龈炎 疱疹性龈（口）炎 急性白血病 艾滋病患者合并急性坏死溃疡性龈炎 ANUG 病程短发病急 自发疼痛 自发出血 特征性牙龈坏 死 腐败性口臭 大量梭形杆菌和螺 旋体 鉴别诊断 MG 病程长，慢性过程 无自发疼痛 无自发出血 无坏死 轻度口臭 鉴别诊断 疱疹性龈口炎（Herpetic gingivostomatitis) 单纯疱疹病毒 好发于儿童 低热等前驱症状 波及全口牙龈甚至口腔粘膜、唇、口周皮肤 簇状小水疱-簇状小溃疡面或融合，假膜 不易擦去，无坏死，无腐败性口臭，无自发 出血 鉴别诊断 急性白血病 牙龈肿大，病损累及全口牙龈甚至口 腔粘膜 血象异常 全身症状 免疫力低下，机会性感染，艾滋病患者易合并 ANUG 龈缘红线（linear gingival erythema ） 坏死性溃疡性龈炎（NUG） 坏死性溃疡性牙周炎（NUP） 坏死性溃疡性口炎（NUS） 毛状白斑(hairy leukoplakia)，白念感染 (candidiasis)，复溃及Kaposis sarcoma 鉴别诊断 艾滋病相关的牙周病损 治疗原则 去除坏死组织，去除牙石等刺激物 局部药物+全身药物治疗，必要时支持治疗 OHI 更换牙刷，菌斑控制 急性期过后，治疗原有牙龈炎和牙周炎， 有系统病者要相应治疗 急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG 龈乳头炎 Localized papillary gingivitis 伴有局部促进因素的菌斑性龈炎 病因 个别牙间乳头受机械或化学刺激引起， 食物嵌塞、剔牙、坚硬食物刺伤、龋坏牙锐边刺 激、不良修复体 临床表现 龈乳头鲜红肿胀，探痛、易出血，轻度 叩痛。自觉胀痛，自吮出血，冷热刺激痛 治疗及预防 去除局部刺激因素、局部用药以消除急 性炎症。急性期后，彻底消除病因 急性多发性龈脓肿 Acute Multiple Gingival Abscesses 临床症状较重的一种少见的急性炎症 临床特点 病损局限于个别牙间乳头的急性非特异性炎症 青壮年男性 原有的全口慢性龈炎 机遇性感染 春秋季多发 起病急，前驱症状 龈乳头鲜红 光亮 肿胀-乳头跳痛，脓肿形成，叩 （+），口腔粘膜充血水肿但无破损和假膜， 全身症状 鉴别诊断 牙周脓肿 治疗 中西医结合 急性期: 消炎止痛 去除牙石，局部用药，切开引流，支持治疗 急性期后：彻底消除病因 ！ 排除糖尿病 急性多发性龈脓肿 鉴别诊断 牙龈出血 局部因素 慢性龈缘炎 牙周炎 龈乳头炎 ANUG 机械、理化损伤（刷牙 、食物嵌塞、剔牙、热食 、药物） 全身因素 血液病 HIV相关牙龈炎 Vit-C缺乏性龈炎 造成凝血机制异常的疾病 药物 局部因素+全身因素 青春期龈炎 妊娠期龈炎 皮肤粘膜病在牙周的表现 扁平苔藓，寻常性天疱疮，类天疱疮 ，慢性溃疡性口炎，红斑狼疮，多型 性红斑以及药物反应等 思考题 列表正常牙龈和牙龈炎的区 别 牙龈增生的鉴别诊断 牙龈出血的鉴别诊断 ANUG的诊断特点、治疗原 则 ANUG的病因和病理特点 急性牙龈疾病有哪些 全章思考题 1.菌斑性龈炎的预后及防治措施 2.牙龈增生性病损有哪些？如何鉴别？ 3. 治疗妊娠期龈炎时应注意哪些事项 ？ 4. 引起龈病损的局部刺激因素有哪些 ？ 5.白血病龈病损的诊断要点和注意事项 有哪些？ 6.牙龈的非固有疾病（系统病在牙龈的 表现）主要有哪些？ fOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A- 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