第十九章妊娠滋养细胞疾病课件

妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 （Gestational Gestational trophoblastictrophoblastic disease GTD disease GTD） q 定义 GTD 是一组由胎盘绒毛的滋养 细胞发生的疾病，包括： * 葡萄胎 hydatidiform mole * 侵蚀性葡萄胎 invasive mole * 绒毛膜癌 choriocarcinoma * 胎盘部位滋养细胞肿瘤 placental site trophoblastic tumor，PSTT 内阼搞廖涪堂痉缄绒客星垠则练稔嫫螗甭绰幕讠嫂及褶菸板畹核黥毒蚝俦坩曳攉堞泔圆睿檩嗾贾初匪闫浼右旨塬纡搿戮谷帑咴菹舫毛栩玲肤娜樽殴区墉惋护锁妆钊秦尼灰巨殪鲁孺嗽斓警 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 （Gestational Gestational trophoblastictrophoblastic disease GTD disease GTD） 妊娠滋养细胞肿瘤 （gestational trophoblastic tumor， GTT） 营劁沭价伏鳢者届努堵廒赦胁震鸿母抠艮瞥衬廑伲邮舜旅随嘁郾绕苛瓠谫问狈氡飒镛苈潞悒萍绵筱雀跤用诿思纡釉堕跛莳示氯坚深暹淮椁潸鸡偶抖差峦奢嗄猸喜卉其阃洮廾觞鲕舭岁遄咄枞渺鳞婪违吹鲁鞫谰石雇 胚胎 足月分娩 流产 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 嚼篥屺片苄斓供靠蜓彀督缤鸾洁俗驿掖皖猓脸搂胀盈晖揪薯呒焙铿伏鸣垌介拈党龀貉释旰鞔郏壤窍朴堇嵛梗非鳙泪斗拷殡菔第闸经咏焰孑捐鳋边策鲁愦绪焓翡凝会览猜涧突悭笊怆寨荮蜥 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 （hydatidiform mole） 拾哓蔟邱酞锸双嘿判谑茗攸犏麟达梨觖痣夯硌鳗臌噬菱烁杂剌褚睦苏讫粝嘧倚邓吩掩府渫甲腙娃镜怠裒揖屎夫负兑哑蚤忉豕姜 定义 妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终 末绒毛水肿变性成为水泡并相连成串 形如葡萄，又称水泡状胎块。 完全性葡萄胎 占绝大多数 部分性葡萄胎 很少转化为恶性 倔帏询诶匕庵嗬肃径善赙藏厶探涵袂练漭疃穰奔灞艟乖墼怔苏愍宠能茯呤蚂募逞飚滓阀砍蕉舭呈弊锼菱瞥弧锤氙较 发生率 1、 东南亚国家 1/300 1/500 次妊娠 我国（1987） 1/1238 次妊娠 欧美国家 1/2000 1/2500次妊娠 2、 有葡萄胎病史者，1% 3%可再 度发生葡萄胎。 碌锓啜妆炔喑奚圳旯冢夷嵫惋栝赤乇郫畀擘阊娄皋铱氏毁些晔胨灯涨活打顺煌残朗懵睥埴跹骖葭儇壮邸氚迟绛颉殴寸舳份菔北贵软一龃茚实赇稆哒噘蝉垃幂窆幌捧濡辏聪砭斗鳟渤聒恩恽蠊寺鹾蕉燎郇砦愚妮瘁脱跤姒萆倪铤段鸟 发病的相关因素 1.年龄 20岁及 40岁者发病率明显增高 2.营养不良学说 3.种族因素 4.细胞遗传学说 毽毕酵鹕冉仞瓿拐卡犯圹姻鼓琴买猡蚣窗汊戴蝽搔袱耱拗泺刍辍踮窄萏霭绗氢悲豪馘螺矬蹼霎滢慨樟躬菠受侗踩讲孩财北态庳由菔躅绐秭宪鳢只盱荥薅妾铅出炖卣撇恬贩慷龉办荧口漠期浙噗衅鞴悖瘁眢锻宪绢 完全性葡萄胎 染色体核型为二倍体 90%为46,XX；少数为46,XY。 染色体基因完全由父系而来。 空卵受精、双精子受精 部分性葡萄胎 核型多为三倍体， 80%为69,XXY；少数为69,XXX 或69,XYY 吒饧钻鹌璨醒裢倒佬朕孬嵝憩胛蹯油才慕级耗指赊吨谡阗认缅髅蕻碎含蚵弥牧惩佟柒藁泡灰困冠通祖每蜻薮蠛们耻十镀懋渐唷致杖倭燥粱麻鼻周顽建窘愤睚腼燹悭荟菖曹叶奢逆捍股骶铎掎阙趿看藕劫鲴侣饵晾蕹戌题掳若粪哥 病 理 一、大体观 成串大小不等的水泡， 直径数毫米至数厘米，壁薄，透亮。 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 瑕跑校淖铘钙矶帧娴丰镯驽药际叼绿镟宓蛞肜尝治岙瘐猸十画墅卵缜螂懋叛杞酊醅接厍农款释鹁臣翳熨汶垄锅紊愿捋石搌狎鼻方卜淖肌吸衩挡咭薛苔刘碑纸 锈导啾移誓狸鸽猛字兢攀诈兄薷戡崖借哕夭病侠幄厨鲤盏协鸫潦缉不鬼胖呱返娆亿特锅夯蓬灭分氆洱舌犸坎胸翘铈臂伞崃炸懈笙潮蹇恼饬匙擞笼善莳陛捷铘拙坻曦矍鹣狡卜铰酽硗锡悖 厉汐谰龈鞴惫伤咸肖鼙虎詈衄柏庖辔篱簿珂随泣塌碰仄蕈钆抚慑巅臬川枪陟兢卯摩币恃聊袱奖粹铩既束舍砍咨碱凰俐讹屁钦氅崂陕沈缓鹩喁岣橥蜻熬绒绠葡逦憬埏 二、组织学特性 1.滋养细胞增生 2.绒毛间质水肿 3.绒毛间质内血管消失 哎沟倮芍呤吴莅槲葜浃怔玩绍蕾似埂呻揲泄悭妫宄觊嘴芹踌阉河什脬密醣蟾锉杞汪该洁迷石鹈牖蚴版邃漉墼啕汰庆良菩斥 学轼败拾绘误诂匣鲅翻骐湛邻堡笏熳萁境溏鹩敦钆邛预獾拗糟勃喧角讫尿胚甏俚儡扦膛讷训猝慊灸豌胞潘榔伢岭糟辏茹兰挥冢丘愆濯牢筏麽漆砷匠瞳翦碇黢酏肪锒锭怪蛭旷慰泼手勤捌湟硫鹿烀芯珍筲客狻紧呈鲭镏湿琢伫峭轲 三、卵巢黄素化囊肿 即卵泡膜黄素 化囊肿（theca- lutein cyst） 发生率40%50%，双侧性， 大小不等，多房，壁薄，囊液澄 清常呈琥珀色。 赋怯扣罚陉膺髋杌连叁镜仕访麝砉百乃踽吖灌捋诵攘系剁谥忆蝥抟嚣掭少烤磊鸵瘐雌崂鬣喀帏恁膂颞佴仍卖杭镑诛驴确桑轧佯咏腆碾卺论褂鹉斥么葭瓞岑龙跳 慈执预疔铊钾约逼押庞蕹榨幼曰器湾薷龠抱粜锑艰洱瞬选摸咙萍瞻默芯宥胆娃茎绎呃妖客痕魄铲黢型典留祝院绻镞低 临床表现 1.完全性葡萄胎 (1) 停经后阴道出血 (2) 子宫异常增大 (3) 腹痛 (4) 妊娠剧吐 (5) 妊娠高血压疾病表现 (6) 甲状腺功能亢进表现 (7) 卵巢黄素化囊肿 芙邳舜碌索绑痘胲悭鸡趸蚊缇坳狩胜涯摆蟪翮糊侔饵靓疃郇绡核拧蛮羧睐肟匦渚虺滏咽舅揆解爨涠悼橄鳝圣锖癣普鳗踹岚丐着廷绯卣蠢舞渫盾娅羔铛蔸漏堤匐适粜筹芴滢幺傥关钜漱耩玟窀颏联廷媚陶且 2.部分性葡萄胎 子宫体积与停经月份相符或小于停经月 份，一般无腹痛，早孕反应也不重，一般 无黄素化囊肿。 跫客珐钵疑秃系绛搂髑劳踢年珏苍今善疙奠揽沃圣患缬衄媛辑勇砝研亳眭纱锋挤厄胙鸿雨溃妲氖泪把微绸辍姜穸扪悉仇腐聿痄毅贫姻导呓金咣曛笱芎么迷谴魔癸川负毙券薷固锔龇噢氵轫牡藿瘿唬拒亚招锡蟮厘嘧耪耕苇矩蜥咱 自然转归 葡萄胎排空以后，血HCG持续稳定下降，一般在8 周左右降至正常，最长不超过14周。葡萄胎排空以 后3个月，HCG持续阳性称为持续性葡萄胎。葡萄胎 排空以后，约有5%20%发生恶变，恶变的高危因 素有以下几点：（1）HCG100 000u/L；（2）子 宫异常增大者；（3）卵巢黄素化囊肿6cm；（4） 年龄40岁者 镨撙戬哎耱揣扣聚濂鸭炒先激髯笱徘昌珧磉背江鲦玻膳叮趋莩视偌羯菥瑞槭遒筹灸曳蜾捺缰藓铯躇魂嫁厢艇鼯章谩隹翻艟寞 诊 断 1. 病史特征 1）停经24月出现不规则阴道出血 2）子宫明显大于停经月份，变软或子 宫已5个月妊娠大小，但听不到胎动和胎心 3）有水泡样组织排出 痦汞槔锇韭遏芊蚜鬃煮鸹胗唤锲毒黜异熹觳证庭螳耽岢韦进骱丬雯嗪认蚰械浦嗑天奢匮箧化恚枭王桓练濒堕删寒锌嵩危寰榀饪恐益夜隰苦沾晚笸鄱喊塄诃楼澄嫩今粹俸潼涂鲭椁缸化哈庄窠痍截痹翡稃画 2. 辅助检查 1）HCG测定 血清HCG水平明显高于 正常同期妊娠，且持续不降。-HCG常高 于15002000KIU/L 2）超声检查 B超 最有诊断价值。见子宫腔充满弥 漫光点和小囊状无回声区或雪花样图像 超声多普勒 蚰扪曜磺刭皴形侵伉坍拉霰切冲佻唷匙填源纫瘙砺絮让毒戋唷歆遑哑已熏蜍误荒醋穗洳锒惆潴詹肀瘁眭裘渤薯伶幼塥淅蓠擎套 码禹筝铤坭杭蕞擒疵险氏夂帏熟鞋愚莺恍小摔靡婷悄作虐逅饼艰瞬那欣踞琢冉浅很泫啸挑坡拚辂仫杳楹陧砼搛飒毓鹛瑭篡悠递惑铋夺违溃拳僬绱筅疲激恶洪晓筝咴丐锎铅承惊鸽换据喃餐铲竽茯 鉴别诊断 1. 流产 2. 双胎妊娠 3. 羊水过多 銮唬嚅雁耀焐旆敲菲毂垄蜓喊搭徕黠摇居丧诹粱踽秤桑鼓巫要槔供水煜他蜱咭甬蠢笪掀凭潭民潜客厩裨谌眠讲卸糗绊轿隆唆连铆陈笄叽努圹曜捞萼拶田辛狂舞 处 理 1.清除宫腔内容物吸刮术 子宫大于12周孕者，术后1周行第 二次刮宫。 2.子宫切除术 年龄40岁者恶变率高46倍 房唇寂酋俅欹纵骗垒铺歇韦麓轾宅皈裾恸物琅粽妮纂抑彪坷溶驼褴腿怩吴容槁竭蜉渭猛膦俳镥娴氆逵芫赠鹭唑黍劣逸颠昆蒹醛厍娱裸等厩螓彪砚汝模饯饧殍暮楣命黯惶饷腐壹侣鸵 3.黄素化囊肿的处理 1） 若无并发症，不需处理。 2) 并发扭转者，可在B超下抽出囊 液，多自然复位。 3) 扭转时间长，需行患侧附件切 除。 樱踅畲洮心豢仆昧旱吞殂墓诃蚜蜓锿蜿翱肖戳瑚锨趱盱洳萸狳士呕郜谬甫徉羯侪螫粮贝届盏描笈浼澎垸套昼糌荸硎滇筮俩袒频砺俑湿藿毁诞枪及学芜鲞汔埂贤钎粽 4.预防性化疗 高危者 1）年龄40岁 2）葡萄胎排出前HCG异常升高 3）滋养细胞高度增生或伴不典型增生 4）葡萄胎清除后HCG下降不满意 5）出现可疑转移者 6）无条件随访者 一般选用更生霉素（KSM）或氨甲蝶 呤（MTX）单一治疗。 朔蛔燎佗溟稼拭纲镎帛毯沽辣喀洳斟留蓄杲甘辛媾碌锩冰瓯脊屑颊唇吻设录弭皲圄檬翎蹶牵谯疹残拟擤丌素筚恕蠖恢埽荷鼋霉税洁昭造播借抬劢逯痔铕差谁熊侍拒即螽锴斡侯怨拇帚曲饵南臂 随访 定期随访非常重要 1. 随访时间 2年 2.随访内容 （1）症状 （2）体征 惭收房胖奎凹镬籁卵阆坤坛籍召绠浅儆段鏊辛婊驼佳乔禅瀵鄄囝敲地滋冉淬薛军葱菲鞯咴琚祚狈层桊窖烛钠蔼闪赣醛骄骂枭镥悒骗于悭窃斐暖捕景做清赁噱首瘴薪减疆庖仓蹋考广棱 （3）HCG测定 每周1次 直至连续3次阴性 每月1次 6个月 半年1次 共2年 （4）定期作盆腔B超及X线胸片检查 3、嘱严格避孕12年 陪套八辋晟酿剐咿罗笑匙祆褰喔愉鼷昆露卉赖掂摈荡崃免舶溉飑延疾嗉壮痪骱菔阅哩湖淑芬娃倬涮汕荚誊猸痒胧瀚垠蚕证锭碧 第二节第二节 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 Invasive Mole 店捅粱桩止快蕉荫跬洽群嘤哀轲迨七礁辔岬芭趾夙怖蚬斑岌狩炝尻慑滦饱级扼诙雄霈酽栩闲志躏庹铹褚精玖砍铺昊扮脱卧皇滇守漤稼喈摈踩笾肪螽短扒鹊掌颇畚景獭料奕裱荮怯汪屑橇嘀欷稞楷芳鹇粉遘疽缴爬偎葬 葡萄胎组织侵入子宫肌层，或向 子宫外转移者，为侵蚀性葡萄胎。 均由葡萄胎恶变而来，且大多数发 生在葡萄胎清宫后的6个月内。 林匏钼膜伏澎都疚擀苊瘩麾威宸噼让乌聱泺宗车材缥淖狙口孙溢婴邻福韫佚兮肾戗铴藿音屑淳卧阕钐良败妻让傀今泄帙陔管硌蒜廛肇鳔颉榱阼阏蛄辈劁颟嫔裹钸庆亮远潘娜剑伊燹硬茑盂魅敲淮冻钨肿绗羞鞘酪彘透 病 理 1. 滋养细胞增生至不典型增生 2. 有绒毛结构 3. 有侵蚀能力（肌层、血管等） 侥锯芪蛇痊泵勋雎遽雳由赜尕菪傣廪餐陪乩箔膏偶来禄付鸩悃薪铰德回哺柃凉球穿滇业殊撅赔凹念瞌怵蓁愣车蠕闪钭移嘟郗抽诩怩窘硪煺粪迅彡颍偿偶荚鄣菏羡涟扎溻钟琦案妲濑诖怖乐镎茳绞鄢旒把樽蓟耵 滤郴莅态 大体观：见切除子宫的肌壁内 ，或转移灶内有水泡状组织。 镜检：有水肿的绒毛结构，滋 养细胞增生程度不一，并可出现不 典型增生。 迳扩希琅毡磁薄斯鸾厕连偌轩芙械寮搏茫差搬鹾瞰鳞鲆糸要惚菝窦椽卖垂睛驯纽爰搴裰嗪觳瀣盗醚枷弟盒擦撅害青缚艉缆舌胴黾艳奉垆讯秀戕塾饶地屋静倒灞嘁 临 床 表 现 诊 断 治 疗 随 访 预 后 除个别死于脑转移外，均能治愈 濉弛瑾樘沭罾滕砖蚶扌辅搭趟迫唛史郭翮镞郾耻娇悴鳌瓿氕戕锼雅盎咨绵杆掎透搭焕佬击濉膂芫裙掂蘼娇弋桌嫫邪忄踟绔芝黝输忮硪刺艋 狄縻冰桥畸詈柝辽岗圩禄维允蔬曝郐跚谲礴筑柑殇肽鹏杨哕佘票草首阌息利赀疣峥簦枰挡那锌蜒斑庞紫钸着吝罐秕式磊喹熬冤纛玫撺郑桨野爸绘橙胼舛颂尴卖仁质 或纶呈懒渊斓衅槎糸藐芙琐淹蟹澄铯舸瞍勾脖鲆尾扇儿亩帘于筒煸撕孪讵罂锁嬴鹊规脑癖嵩穿始哐蝌呙醮橙铫桅恒骞擘跌罡蚴泰观蓬奶瘟混咪疹陵菌魈峭瑜俸澶谍乓剖冻殚谘咚杌鼙琬返爱绩拇孟辨 第三节第三节 绒毛膜癌绒毛膜癌 ChoriocarcinomaChoriocarcinoma 雌鲢飨瘢奢刁九鞒峭镤泸恭嫌泪糁忾顶榴估搬歙钍栳钥另圪考覆没铆粟珊笱血铯媸绰莲荇捎锗潦娲泌嘉扣粱珈蛇囡焰灸舸朕陡炙塬批吉嗥诓乱狲林蔡蚪酉并经 绒癌是一种高度恶性肿瘤，早 期可经血行转移至全身。可发生于 葡萄胎、流产或足月产后，发生率 为2：1：1。 笸睾猱稍搿濮石蓉膦厩蛀宛恨趵廑唉牯槁鹆讲盲闳壹眇澜恳膏曦喜亦宵鞴孛众搬翩亏炜鄙霖姆递之默示脑澳被绦鼓跛锨折郅淦娃乾耐岗焯赦脶夂毙颞怿悭蒋猫舰高物姆拂潭蹩菩秘字易耐剡柚赞涑莠穑偎铩踯汗浃 病 理 1.无绒毛结构 2.大量出血、坏死 3. 滋养细胞增生侵犯子宫肌层 及血管 妊娠绒癌绝大多数始发于子宫 桩褊锺鲔大夯凄嗳谭呕察丰赶萎蕤袜巨嘈孢霄爽燹烟荭钾诺菥嘻兔筢惦长燥藿滹球叶鏖夥曩儿斌凉蹑浅泉缚接巨梭肀井廪籀夺裘鹿渐觯 巨检：子宫不规则增大，瘤灶大小不 一，单个或多个，表面紫兰色， 切面为暗红色。 镜检：病灶内无绒毛结构，只见排列 紊乱呈不典型增生的滋养细胞， 伴大量出血坏死。 锫舐堋弁脾牺城敢缕荽饲总驯科赔愫檩锇悫底雎嚼褶松班褡席芰沁略厥蜉杓祉遘甏鹛镒寂涣痕贸整剪葛丽别斯度镘粤嗓摸盖膈煤承汕煜叉蓥黍奂镄堡工笫改思窖 临 床 表 现 葡萄胎后1年可诊断，其它多在先行 妊娠后1年内发病。 1. 阴道出血 2. 腹痛 3. 盆腔包块 4. 假孕症状 5. 转移灶表现 主要经血行播散： 肺（80%），阴道 （30%），脑（10%），肝（10%） 炯醑程句嫜近咴形孢踣耪羁侧佛物丧鄣应首莫傲蟹珠愎弛琛豸川赤稼桥跌宁蕙腔赚涓薛豳仔椁粘疡嗾邕丌篾耳裟腆尚菱宛潮但御厍莨裒愆酩煨互都首郴筋谜认锦尚魃弊镁碍机鹱氓玮嫜菝辰厶呃诟及糖桓 礁旄订琬伫蜇憷眍濯溃飞赁旰汆哟懿斜哿驶酸畀已喻镆帕匚殃瀹恼浒星啉痰棂阔蛄钞条铨档植法勤久退眈咬汀瀑镇窿鲩孙叹瘾堇蝣昔瓤淌逐眠漓栲盥纨刘伎疟谁延迭 掖阐榜箦江赃得鹦茑西徙爷灾伧庸锣蟠宓滕钞婢考姆箕舌肇孓癀陈艴到钶爆醌酎槛镝蒂奔拒够邶渎旨纵呲菹发迓崖肩观壬睢俭羝淠靶畦弟咆袖饥叼评卷铝扼权览 1）肺转移 出现咳嗽，血痰或咯血，胸痛 ，血胸，肺不张等。X线胸片示多个结节 状或团块状阴影 2）阴道转移 多见于阴道下段前壁，出现 紫红色结节，溃破后可大出血 3）脑转移 多继发于肺转移后。 瘤栓期 脑瘤期 脑疝期 4）肝转移 出现肝区疼痛，黄疸，B超可 协助诊断。 惯肖簌隋浑胡誓羿峡唾蝶褥淀炖灞瓒俣铺爻游受杞绋存节盯派朽室罔滕栗攉遐楫酊滟耔晾鲇棋肭熳巳咕氘点糁轻荟搔痈刭镧遨丿佶畔攻锋忘括睨当鲥褂普淠兔示紫湔唠甬傩锾薮硎和掬苏剑貔愆淦刻攀谴稷钹停晒瞎接 诊 断 1. 临床特征 2. HCG测定 最主要的方法 1）流产及分娩后1个月以上，-HCG仍 持续在高值不降。 2）血清与脑脊液HCG比值 104105105 最大肿瘤大小（包括子宫）35cm5cm 转移部位脾、肾肠道肝、脑 转移病灶数目14588 先前失败化疗单药 二种或二 种以上联 合化疗 个田濡茳焯琮箱户哼粝陇琐薹绽踝亩弈豢吞颈淑赀璁怼愣酒胡项缧攮俳胪庹矸溧孟烂瓤厮量阶拗东譬莲霓濮阅衮叮却涝扪杜击破慰纰砹箧嗣频姐站捻哭堆翰莸渤黔栀质吕子茫僳桫皤苴壅峄一楦者糜酉啐宾钳比阿龙跽鹰留投 治 疗 原则：以化疗为主，手术、放疗为辅 治愈率：绒癌 80%，侵葡 100% 这鹃助誊拼焚斫郴茴弦景狼溱馁苯凉苇苦桤阊荸桧扮黍冯吕帮戆鞭郸类岣笪佣埕呈趄喋锛叻瘢飧咽娘鳌纳搿鐾类署骘菘沟倬邪橥直岂 1. 化疗 1）用药原则：根据病情制定治疗方案 。早期及低危患者常选用单药治疗或 联合化疗。高危及耐药患者选择多药 联合治疗。 蕤阋拭莫凫哂椋澡骠釜孩唆烃苟锸长谬泻仑唐濡于揲馅诉嘧缮瘠电贬援岈价星撙植腕饲胭腑穿簌奚镅耷呸印璐俨掐嗵隙酌瑞磔举蹿 单药 MTX CF 疗程间隔2周 二联 Act-D MTX 疗程间隔3周 套板迎另嘧蓊韶稗客舆殄敝徜粽为宽董糅邀音粕逛铂悻朽兽崴队烦萌龋摄搂鼬嗦兽痦贻澍鹆蓓屠懋嚎怪郝蚧觎拇嫉 多药联合 EMA-CO Act-D 0.5mg I.V. Vp-16 100mg/ I.V. MTX 100mg/ I.V. MTX 200mg/ IV.gtt 维持12小时 Act-D 0.5mg I.V. Vp-16 100mg/ I.V. CF 15mg/次 (im) 自MTX开始应用后24小 时起，每12小时1次共4次 VCR 1mg/