结核性脑膜炎诊断研究课件

结核性脑膜炎诊断研究 神经内科 王升武 内 容 1. 流行病学 2. 临床诊断问题 3. 脑脊液细胞学检查 4. 免疫学诊断研究 5. 诊断标准问题 1. 流行病学 流行病学 结核病发病率呈日益回升的严重趋势 由于多重耐药结核菌的流行 人类免疫缺陷病毒的感染 卡介苗保护性的不完善 酗酒、吸毒、贫穷、人口迁移、全球性 旅游业的发展 世界人口剧增等原因 流行病学 当今世界单一致病菌死亡率最高的疾病 占世界总死因的第7位。 1993年WHO向全世界宣布，全球处于 结核病紧急状态 预测未来10年中： 全球将有3亿人口感染结核分支杆菌 9000万人发病 3000万人因此病致死 流行病学 全球有1/3的人口感染过MTB 每年有8001000万新发的结核病患者 有300万人死于结核病，其中有30万是 15岁以下的儿童。 流行病学 我国结核病疫情仅次于印度居世界第 二位 约有5.5亿人感染过MTB 约450万人患有结核病，其中200万人 是开放性结核病 每年因结核病死亡的人数达13万 流行病学 我国结核病疫情的特点表现为： 高患病率 高耐药率 高感染率 高死亡率 低递降率 流行病学 随着结核病发病率的上升，结核性脑 膜炎（TBM）的发病率也明显升高，目 前已成为中枢神经系统细菌感染的最 常见疾病之一。 流行病学 TBM的致死率和致残率较高 病死率从20%50% 存活者约20%30%遗留有永久性的神 经系统后遗症 流行病学 早期诊断、早期治疗是降低 TBM致死率、致残率的关键。 “重大新药创制”科技重大专项 “重大传染病防治”科技重大专项 艾滋病 肝炎 结核 流行病学 结核病 1.结核病分子标识和诊断技术及产品的研究 主要研究内容：结核病分子标识与免疫组分， 结核病新型诊断技术、产品，结核病耐药检测技 术和产品，结核病新型诊断设备和材料等。 2.结核病流行模式和免疫保护机制、疫苗及预防策 略的研究 3.耐药、多重感染及肺外结核等治疗新制剂和方案 的研究 流行病学 2. 临床诊断问题 目前，TBM尚无公认的诊断标准 比较受大家关注的有Thwaites 和Ahuja的诊断标准。 诊断标准 Ahuja GK的诊断标准 G.K.Ahuja，K.K.Mohan，K.Prasad，et al. Tubercle and Lung Disease （1994）75，149-152. 1、临床： 必要条件：持续性发热、头痛超过14天 非必要条件：呕吐，意识障碍或脑局灶体征 2、脑脊液： 白细胞总数20个/mm3，淋巴细胞增多(60%) 蛋白增高(100mg%)，糖降低（小于血糖含量 的60%） 印度墨汁染色阴性,未检测到肿瘤细胞 Ahuja GK的诊断标准 3、影像学： 头颅CT扫描符合以下2项或2项以上： 基底膜、外侧裂高密度渗出影 脑积水 水肿 脑回强化 4、神经系统以外结核 由影像学或微生物学试验证实的肺、胃肠道、 泌尿生殖道、淋巴结、骨骼、皮肤系统活动性结 核或组织病理学检查证实干酪样坏死 1.确诊的结核性脑膜脑炎 临床标准（1） 脑脊液中分离出结核菌或尸检确诊 2.很可能的结核性脑膜脑炎 临床标准（1） 同时符合2、3、4 3.可能的结核性脑膜脑炎 临床标准（1） 2、3、4中符合其中两项 4.可疑的结核性脑膜脑炎 临床标准（1） 2、3、4中任意一项符合 Ahuja GK的诊断标准 |CSF中分离出MTB； |或临床有脑膜炎的表现、印度墨汁染色及 革兰氏染色阴性、CSF细菌和真菌培养阴 性，加上以下1条或1条以上： 1、头颅CT扫描符合TBM的表现（脑积水 、水肿、脑膜强化）； 2、胸片符合活动性肺结核表现； 3、抗结核治疗反应良好。 Thwaites的诊断标准 Thwaites GE，Chau TT，Stepniewska K，et a1. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory featuresLancet，2002，360：1287- 92. 神经系统感染性疾病粟秀初 赵钢主编 第四军医大学出版社 2007年 一、结核病接触史，在肺及其它部位查得结核病灶， 痰中查得结核杆菌； 二、亚急性或急性起病，低热、盗汗、纳差、乏力等 一般中毒症状； 三、颅内压力增高及脑膜刺激征阳性； 四、脑脊液蛋白含量升高，糖和氯化物含量降低，细 胞学检查以淋巴细胞为主的细胞计数升高和伴有一 定数量的浆细胞，如能在脑脊液吞噬细胞内查得结 核杆菌即可获得确诊； 五、脑脊液聚合酶链反应及酶联免疫吸附试验阳性； 六、排除其他疾病； 七、临床诊断一时确有困难者，可试行抗结核试验治 疗以协助诊断。 3. 脑脊液细胞学检查 脑脊液细胞学检查 2007年7月2008年7月 72例确诊为结核性脑膜脑炎患者 脑脊液144份 符合结脑的诊断标准 白细细胞总总数范围围 第一周 第二周 第三周 第四周 （细细胞计计数106/L） 例数（例）率（%） 例数（例）率（%）例数（例）率（%）例数（例）率（%） 100 8 57.1 10 18.5 4 6.1 0 0 100-300 2 14.3 24 44.4 40 60.6 2 20 300-500 2 14.3 10 18.5 14 21.2 4 40 500-700 2 14.3 6 11.2 6 9.1 2 20 700 0 0 4 7.4 2 3 2 20 脑脊液白细胞计数的动态变化 第一周 第二周 第三周 第四周 白细细胞分类类 中位数（%） 中位数（%） 中位数（%） 中位数（%） 嗜中性粒细细胞 55 42 39.5 19 淋巴细细胞 23 18.5 19.5 53 激活淋巴细细胞 4 18 20 6 单单核细细胞 15 7.5 5.5 18 激活单单核细细胞 2 12 14 3.5 浆细浆细 胞 0.5 1.5 1 0.5 嗜酸性粒细细胞 0.5 0.5 0.5 0 脑脊液白细胞分类的动态变化 4.免疫学诊断 目前，TBM的实验室诊断主要集中于细 菌学、免疫学和分子生物学三个领域。 TBM的实验室诊断 涂片法：检查MTB的首选方法 优点：简便、快速、价廉 缺点：.阳性率低，约10%(087%)，需要 检材中的细菌104/ml才能找到 .特异性差，各种抗酸杆菌均可着色 ，需要通过进一步的试验才能确定是否为MTB .无法区分死菌和活菌 .由于检测原理的限制，不可能出现 突破性的进展 细菌学检查细菌学检查：TBMTBM诊断的金标准诊断的金标准 培养法： 普通培养：时间较长，需48周，且 阳性率低，多在2030%(1.7100%) ，临床实践中实用性非常低。 BACTEC-TB960检测系统：阳性率有所 提高，培养时间缩短至314d ，但是 由于仪器与试剂价格昂贵，临床难以 广泛应用。 细菌学检查细菌学检查：TBMTBM诊断的金标准诊断的金标准 PCR阳性率高于CSF涂片镜检和培养法 用PCR扩增CSF中MTB特异性分泌蛋白 MPT64,阳性率为55.8% 存在一定的假阳性和假阴性 不能取代现有的其它实验室检查。 分子生物学（分子生物学（PCRPCR）方法）方法 结核菌素皮肤试验（TST） ： 以机体对PPD的迟发性超敏反应为基础 PPD包含200多种不同变性阶段的蛋白 质，其许多成分与卡介苗和非结核分 支杆菌的抗原成分相同 存在一定的假阳性和假阴性 免疫学检查 结核抗体检测的假阳性率为215%， 假阴性率为545% 抗体检测不能鉴别是MTB的急性感染 还是以前对MTB的暴露，更不能解决 TBM早期诊断的问题 结核抗体检测结核抗体检测 机体受到MTB感染后，体内首先出现 的是结核杆菌抗原，而其检出不受宿 主免疫功能状态的影响 MTB是典型的胞内寄生菌，侵入机体 后大部分主要被单核巨噬细胞吞噬 单核巨噬细胞内结核抗原检测可以作 为MTB存在的直接证据 结核抗原检测 目前的研究 分别检测了脑脊液单核巨噬细胞胞浆 内结核杆菌PPD抗原以及其特异性的 早期分泌抗原靶6（ESAT-6）和38kd 蛋白 结果提示诊断TBM的敏感度均为80%以 上，特异度均为90%以上。 结核抗原测定 检测CSF单核细胞内PPD抗原诊断TBM的实验结果 PPD 诊诊断标标准 合计计 TBM组组对对照组组 阳性39 544 阴性63541 合计计454085 敏感度Se=86.7% 特异度Sp=87.5% ESAT-6 诊诊断标标准 合计计 TBM组组对对照组组 阳性39342 阴性63743 合计计454085 检测检测CSFCSF单核细胞内单核细胞内ESAT-6ESAT-6抗原诊断抗原诊断TBMTBM的实验结果的实验结果 敏感度Se=86.7% 特异度Sp=92.5% 38KD 诊诊断标标准合计计 TBM组组对对照组组 阳性23124 阴性51621 合计计281745 检测CSF单核细胞内38kd抗原诊断TBM的实验结果 敏感度Se=82.1% 特异度Sp=94.2% 检测CSF单核巨噬细胞内结核抗 原是诊断TBM的较理想的方法 鉴于结核菌涂片和培养法临床 实用性极差，可否以结核抗原 检测替代？ 问 题 5.诊断标准问题 目前结脑临床诊断困难 患者的临床表现不典型 传统脑脊液检查不特异 目前结核菌分离不现实 需要新的金标准-细菌病理学方法 提出新的诊断标准 1、临床： 有脑膜炎的临床表现 影像学：基底膜、外侧裂渗出影;脑积水;脑水肿;脑回强 化等 神经系统以外结核 2、脑脊液： 白细胞总