第十章口腔颌面部神经课件

第十章口腔颌面部神经 三叉神经 面神经 舌下神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 颈丛 颈交感干 第一节、三叉神经 是口腔颌面部主要的感觉神经和 咀嚼肌的运动及本体感觉神经 分支： 眼神经 上颌神经 下颌神经 感觉神经 混合神经 三叉神经特点 混合性神经。 在12对脑神经中最大且粗。 以眼裂、口裂为界分三区。 神经痛引起毗邻痛。 有两种纤维：感觉纤维 运动纤维 、嗅神经：、嗅神经： 、面神经：、面神经： 、视神经：、视神经： 、前庭蜗神经、前庭蜗神经 、动眼神经：、动眼神经： 、 舌咽神经：舌咽神经： 、滑车神经、滑车神经 ： 、 迷走神经：迷走神经： 、三叉神经：、三叉神经： 、 副神经：副神经： 、展神经：、展神经： 、舌下神经：、舌下神经： 三叉神经感觉纤维在面部的分布区 一、纤维成分 1、感觉纤维： 半月神经节，内有假单极感觉神经细胞的胞 体。 中枢突形成感觉根，在脑桥处分为升支和降 支 升支传导触压觉三叉神经感觉主核； 降支传导痛、温觉三叉神经脊束核。 咀嚼肌本体感觉纤维穿半月神经节上行三叉神经中脑核。 三叉神经（trigeminal nerve） 半月神 经节呈新月形 ，位于颞骨岩 部尖端半月神 经压迹，距颧 弓根后端深约 44.5cm。 内邻颈内动脉 及海绵窦后部 ；外侧有卵圆 孔、棘孔；下 面为三叉神经 运动根及岩大 神经。 三叉N压迹 卵圆孔 棘孔 眶上裂 圆孔 卵圆孔 2、 运动纤维： 脑桥中部三叉神经运动核 支配： 咀嚼肌 鼓膜张肌 腭帆张肌 下颌舌骨肌 二腹肌前腹 （一） 眼N 二、分支 眼神经：为感觉神经，三叉神经最细者 起自半月神经节前内侧，向前穿海绵窦 外侧壁经眶上裂入眶。 分布于泪腺、上眼睑、眼球、前额皮肤 和部分鼻粘膜。 额神经 泪腺神经 滑车N 眼N 泪腺神经 额神经 鼻睫N 眼N （二）上颌神经 上颌神经：为感觉神经。 起自半月神经节前缘中部分，穿圆孔，到翼腭窝 上部，经眶下裂入眶，经眶下沟、眶下管、 眶下孔至面部。 根据行程分四段： 1、颅中窝段：发出脑膜中神经，分布于硬脑膜。 2、翼腭窝段 颧神经：眶下裂眶穿眶外侧壁之颧骨分为 颧面支、颧颞支颧、颞部皮肤。 神经节支： 鼻支：经蝶腭孔入鼻腔，终支为鼻腭神经，经切牙 管、切牙孔入口腔。 腭神经：下行于翼腭管内，分为前、中、后三支， 腭前神经经腭大孔分布于上颌38腭侧粘骨膜及牙 龈，腭中、腭后神经穿腭小孔分布于软腭、腭扁桃 体。 鼻支 (3)上牙槽后神经：翼上颌裂颞下窝上颌 结节后面发出 上牙龈支上颌磨牙颊侧的粘膜及牙龈 另一分支上颌牙槽孔上颌窦后壁的牙 槽管下行分布于一侧上颌磨牙(除上颌第 一磨牙近中颊根外)及其牙周膜、牙槽骨和 上颌窦粘膜 上牙槽后N 3、眶下管段：上颌神经入眶下裂后称眶 下神经，位于眶内，分支有： 上牙槽中神经：在眶下管的后段发出， 经上颌窦的前外侧壁向前下行，分布于 上颌4.5及6的近中颊根及其牙周膜、牙 槽骨、颊侧牙龈及上颌窦部分粘膜，并 于前、后神经相吻合，组成上牙神经丛 。 上牙槽前神经：眶下管中段眶下神经发出上颌窦 前壁的牙槽管下行上颌切牙、尖牙及其牙周膜、 牙槽骨、唇侧牙龈及上颌窦粘膜。 还发出鼻支，分布于下鼻道外侧壁前区及鼻腔底粘 膜，与鼻腭神经相吻合。 上牙槽前、中、后神经的终支在牙槽突基底部相互吻 合成上牙神经丛，由该丛发出三组分支分布于相应 区域：上牙支牙间支根尖支。 上牙槽前神经 上牙槽中神经 上牙槽后神经 眶下N 4.面段：出眶下孔部分，分支有：睑支：分布于下 睑皮肤。鼻支：分布于鼻侧壁及鼻前庭皮肤。 上唇支：分布于上唇皮肤和粘膜并与面神经分支一 起构成眶下丛。 眶下神经 临床上眶下 神经阻滞麻 醉(麻醉上 牙槽前、中 神经)。 上牙槽 后神经阻滞 麻醉(上颌 骨体后方上 颌结节上方 )。 （三）下颌神经 最粗大的分支，属混合性神经，粗大 感觉根、细小运动根卵圆孔二根合一 颞下窝腭帆张肌与翼外肌之间，发出 脑膜支和翼内肌神经，然后分出较细的前 干和较粗的后干。 1.脑膜支：分布于硬脑膜，即棘孔神经，经棘 孔入颅与脑膜中动脉伴行 2.翼内肌神经：自翼内肌深面分布于翼内肌， 又分出12个细支，经耳神经节分布与鼓膜 张肌及腭帆张肌。 3.下颌神经前干：较细，在翼外肌深面发出分支主要 至咀嚼肌，故又称咀嚼肌神经。 （1）颞深神经：包括颞深前后神经，出翼外肌上缘 至颞肌。 （2）咬肌神经：于颞深后神经共干发出，与咬肌动 脉伴行出翼外肌上缘，穿下颌切迹至咬肌深面。 （3）翼外肌神经：于翼外肌深面至该肌上下头。 （4）颊神经 (颊长神经)：是前干中唯一的感觉神经 经翼外肌两头之间穿出颞肌下部深面(或穿行于其内)颞肌腱 前缘处向前下行于颊肌外侧面与面神经的颊支交织 分布于下颌第二前磨牙及磨牙的颊侧牙龈及颊部粘膜和皮肤。 4.下颌神经后干：较粗。 （1）耳颞神经：属感觉神经，以两根包绕脑膜中动脉 合并为一干向后走行于翼外肌深面、腭帆张肌表面 穿过蝶下颌韧带与下颌髁突颈之间沿颞下颌关节 后方向外腮腺上部 耳颞神经与面神经、耳神经节及上 颌动脉交感丛相交通。 副交感节前纤维鼓室支岩小神 经耳神经节，换元节后神经纤维耳 颞神经腮腺支腮腺。 交感神经颈上节节后神经纤维上颌动脉 分支耳颞神经腮腺血管、耳颞部皮肤 的血管、汗腺及立毛肌。 耳颞神经的分支有： 关节支、外耳道支、耳前支、腮腺支及颞浅支 颞下颌关节、耳廓前上部、外耳道、 腮腺及颞区的皮肤 (2)舌神经：属感觉神经，出翼外肌与腭帆张肌 之间翼外肌下缘穿出前下行翼颌间隙 紧贴于近下颌第三磨牙牙根的下颌骨内面走行 经下颌舌骨肌与茎突舌肌、舌骨舌肌之间进 入舌下区 分布于下颌同侧舌侧牙龈、舌前2/3粘膜、口底 粘膜和舌下腺。 舌神经收纳的面神经鼓索纤维分布于舌前2/3的 味蕾，并将副交感纤维导入下颌下神经节，换 元后节后纤维分布于舌下腺及下颌下腺。 在下颌神经沟处，舌神经位于下牙 槽神经前内1cm，故在行下牙槽 神经组织麻醉时，将针尖退出 1cm即可麻醉舌神经。 下颌管在下颌第三磨牙下方距根 尖很近，拔智齿时勿损伤下牙槽神 经 （3）下牙槽神经：属混合性神经 从翼外肌内侧下行翼外肌下缘处穿出 经蝶下颌韧带与下颌支之间与下牙槽动 、静脉伴行入下颌孔下颌管前磨 牙下方分为两个终支： 颏神经行向后、上、外方颏管唇侧 牙龈、下唇粘膜和皮肤及颏部皮肤，并在中线 与对侧同名神经相连； 切牙支下颌管内继续前行分布于下颌第 一前磨牙、尖牙及切牙。 下颌舌骨肌神经：下牙槽神经入下颌孔前发出 沿下颌舌骨沟向前下行布于下颌舌骨肌及 二腹肌前腹。 临床上可在下颌孔上方和颏孔处分别行下 牙槽神经及颏神经阻滞麻醉。 上 下 颌 神 经 口 腔 内 分 布 ： 第二 节 面神经 运动根：较大，含运动纤维； 感觉根：较小，脑桥小脑角处，位于运动 根与前庭蜗神经根之间，故称中间神经。 一、包括四种纤维： 1.运动纤维 起自面神经核面部表情肌、颈 阔肌、镫骨肌、二腹肌后腹和茎突舌骨肌 。 2.副交感纤维 起自上涎核岩大神经蝶腭 神经节节后纤维泪腺、腭及鼻腔粘膜 的腺体；鼓索舌神经下颌下神经节 舌下腺、下颌下腺。 3.味觉纤维 止于孤束核膝神经节周围突 鼓索舌神经舌前2/3味觉。 4.一般躯体感觉纤维 中枢突终止于三叉神经脊束核 周围突经吻合支至迷走神经耳支，分布于外耳 道。 面神经行程：脑桥延髓沟外侧 内耳道颞骨岩部的面神经管内(前 外后外)面神经膝下行茎乳 孔穿腮腺腮腺丛面部表情肌 。 二、分支 （一）面神经管段的分支： （1）岩大神经：面神经膝破裂孔和颈内动 脉交感丛的岩深神经合并为翼管神经翼管 蝶腭神经节节后纤维泪腺、鼻、腭粘膜的 腺体、味觉纤维直接穿节腭部。 （2）镫骨神经： 镫骨肌。 （3）鼓索：鼓索：茎乳孔上方约6mm 岩鼓裂颞下窝 前下舌神经汇合 : 味觉纤维舌前2/3的味蕾 副交感纤维下颌下神经节节后 纤维下颌下腺、舌下腺 面神经管段 （二）面神经颅外段及其分支 1、面神经主干的走行： 面神经主干是指面神经出茎乳孔至面神 经分叉处的一段。 出茎乳孔茎突和乳突之间、距乳突前 缘中点深侧约2cm处前、外稍向下 外耳道软骨与二腹肌后腹之间前行 越过茎突根部的浅面腮腺。 2、面神经主干在进入腮腺前发出下列分 支 (1)耳后神经：耳支耳后肌；枕支 枕肌。 (2)二腹肌支二腹肌后腹。 (3)茎突舌骨肌支：细长茎突舌骨肌 。 3、面神经主干在腮腺内的分支 面神经主干 腮腺深、浅两叶之间颈外动脉、 下颌后静脉外侧走行1.5cm分叉 (两干型80) 颞面干和颈面干 颞面干下颌髁突颈处颞支、颧支、上颊支 颈面干行向前下下颊支、下颌缘支、颈支 相互吻合 网状分布 分支 1.颞支：有12支，前上额肌、眼轮匝 肌上份、耳前肌和耳上肌。 受损引起同 侧额纹消失。 2.颧支：有14支，腮腺前上缘前上。 上部分支较细，行向前上上、下眼轮匝 肌；下部分支较粗颧弓下方颧大肌、 颧小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌。损伤 后，眼睑不能闭合。临床受损可引起眼睑 不能闭合。 3.颊支：26支(35支)，平行于腮腺导管，上下颊 支走行于导管上下各10mm内来自颞面、颈面两干 腮腺前缘 上颊支粗颧小肌、提上唇 肌和 提上唇鼻翼 肌深面 下颊支不恒定口角平面或 其稍上方前行 颧大肌、笑肌、颧小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌 、提口角肌、切牙肌、口轮匝肌、鼻肌及颊肌等。 损伤颊支可出现鼻唇沟变浅或消失、 上唇运动力减弱或偏斜及食物积存于颊部等 症状。可以腮腺导管为标志，寻找颊支。 4.下颌缘支：13支(多为2支)，腮腺的下前缘 穿出在下颌角下方颈阔肌深面与颈深筋膜 之间支配降口角肌、降下唇肌及颏肌。下颌 下缘平面由后前依次越过下颌后静脉、下颌 角、面静脉浅面。 面神经下颌缘支 约下颌下缘平面，从后向前依次越过下颌后静 脉、下颌角、面静脉浅面 腮腺手术寻找面神经主干 走行于下颌下缘上12mm至下7mm范围内 下颌缘支吻合支少勿损伤。 下颌后静脉是寻找下颌缘支的一个重要标志。 下颌缘支损伤可导致患侧口角下垂，流口水。 临床上应在下颌骨下缘下15mm作切口， 5.颈支：13支(多为1支) ，为颈面干的终末支， 出腮腺下端颈阔肌深面前下颈前颈阔肌 颈支 面神经下颌缘支 发出部位病损表现其他 颞 面 颞支腮腺上缘同侧额纹消失表浅 干颧支腮腺前上缘眼睑不能闭合 颈颊支上腮腺前缘鼻唇沟变浅投影 面 下 干下颌缘支腮腺下前缘患侧口角下垂意义 颈支腮腺下端 面神经损伤的定位： 核上瘫对侧睑裂以下 表情肌瘫痪 核下瘫-同侧全部 表情肌瘫痪 核上瘫 核下瘫 核上瘫 核下瘫 第三节 舌咽神经 含有五种纤维： 混合性神经： 运动纤维 茎突咽肌 副交感纤维 腮腺分泌； 一般内脏感觉纤维 咽、咽鼓 管、舌后1/3，鼓室等处的粘膜，颈动脉窦和 颈动脉体； 味觉纤维 舌后1/3的味蕾 。 一般躯体感觉纤维 分布于耳 后皮肤 颈静脉孔-茎突咽肌-舌骨舌肌-舌根及扁桃体颈静脉 孔出颅上、下神经节颈内动、静脉之间下行绕 过茎突咽肌的浅面舌骨舌肌的内侧向前上方走行 舌根。主要分支： 分支: 1、鼓室神经:下神经节发出鼓室与交 感神经鼓室丛鼓室、乳突小房、咽鼓管的 粘膜，其中一支岩小神经耳神经节节后纤 维耳颞神经腮腺； 2、颈动脉窦支颈动脉窦、颈动脉体； 3、咽支与迷走神经咽支、颈上节的咽 支共同构成咽丛咽粘膜； 4、肌支茎突咽肌； 5、舌支舌后1/3的粘膜及味蕾，司一 般感觉及味觉 6、扁桃体支腭扁桃体、软腭和咽峡 ； 舌咽神经受损患侧舌后1/3味觉丧 失 咽反射消失 第四节 迷走神经 行程最长、分布最广，含五种纤维成分： 混合性神经: 1、一般内脏运动纤维:迷走神经背核胸、腹 腔脏器壁内的神经节节后纤维胸、腹脏器控 制心肌、平滑肌及腺体的活动； 2、特殊内脏运动纤维:疑核咽喉肌、软腭肌 和食管上部肌； 3、一般躯体感觉纤维:上神经节中枢突三 叉神经脊束核； 周围突外耳道的 皮肤 4、一般内脏感觉纤维: 5、特殊内脏感觉纤维 下神经节中枢突孤束核上端 下神经节中枢突孤束核(下端) 周围突下部咽、喉、胸和腹腔器官 周围突会厌及腭的味蕾 行程：颈静脉孔上、下神经节颈鞘内 ，垂直下行于颈内静脉与颈内动脉之间后方 胸廓上口胸腔膈食管裂孔腹腔。 与口腔临床有关的分支： (一)咽支：与舌咽神经、交感神经的咽支共 同组成咽丛咽肌及除腭帆张肌以外的腭肌。 (二)喉上神经： 起自下神经节内支会厌、声门裂以上 的喉粘膜、部分舌根；外支环甲肌。 (三)喉返神经 左侧绕主动脉弓 右侧绕锁骨下动脉 食管和气管沟中 喉内喉下神经 除环甲肌以外的喉肌、声 门裂以下的喉粘膜 咽支损伤：吞咽困难； 喉上神经损伤：喉上部感觉障碍、 环甲肌麻痹； 喉返神经损伤：声带麻痹声嘶、 发声困难； 双侧喉返神经损伤：失音和窒息； 双侧迷走神经完全受损可致猝死。 第五节 副神经 运动神经，两根组成：颅根起自延 髓疑核，脊髓根起自脊髓颈段上位6个 颈节灰质前角外侧部枕骨大孔入颅 与颅根汇合颈静脉孔出颅内支即颅 根纤维合并于迷走神经支配咽喉肌 、部分腭肌； 外支即脊髓根纤维后外颈内静脉深面 茎突、茎突舌骨肌及二腹肌后腹深面下行 乳突下方3.5cm处胸锁乳突肌上部深面 支配该肌胸锁乳突肌后缘中点稍上方处浅出 颈深筋膜浅层的深面越过颈后三角上部 斜方肌前缘中、下1/3交界处斜方肌深面， 支配该肌。 斜方肌功能障碍：患侧耸肩无力 、肩胛下垂； 胸锁乳突肌功能障碍：头向健侧 旋转及向患侧侧屈障碍。 躯体运动神经：舌下神经核舌下神经管 颈内动、静脉间下行下颌角水平弓形弯 曲向前颈内、外动脉浅面二腹肌腱、茎突 舌骨肌、下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间下颌下 三角：下颌下腺深部及导管以及舌神经的下方 舌骨舌肌浅面舌外肌(茎突舌肌、舌骨舌 肌和颏舌肌)颏舌肌外面前行至舌尖所有 舌内肌。 第六节舌下神经 舌下神经受损：患侧舌肌瘫痪、萎缩，伸舌 舌尖偏患侧，舌位于口腔内静止位时，患侧舌 反而比健侧抬高。 当舌下神经绕过枕动脉时，发颈袢上根下行( 颈鞘浅面)，与颈袢的下根结合形成颈袢分 支支配舌骨下肌群。 C1-4前支，胸锁乳突肌和椎前筋膜 深面，肩胛提肌和中斜角肌的前面。 (一)浅支 1枕小神经C2or3 耳廓后面及枕部 皮肤。 2耳大神经C2or3 前支腮腺区皮肤；后支耳 廓后面、乳突部皮肤。 3颈横神经C2or3 升支颈前上部皮肤