12_诊断学_心电图学_课件.ppt

心电图学 electrocardiogram 长治医学院附属和平医院心内科 郭炜华 临床心电学 基本知识 心电图定义 n心电图（electrocardiogram，ecg）是 利用心电图机从体表记录心脏每一心动周 期所产生电活动变化的曲线图形。 复习概念 n静息状态：膜外带正电荷，膜内带负电荷， 不产生电位变化。 n除极状态：膜内带正电荷，膜外带负电荷。 n复极过程：心肌细胞完成除极后，又逐渐复 原到极化状态的过程。 心脏传导系统 心肌细胞动作电位与离子浓 度关系 窦房结的动作电位 心肌细胞除极的扩散 心电产生原理 心电向量的概念 向量：既有数量大小，又有方向性的量。用箭矢 表示。 综合向量：一定数量的心肌细胞所产生的心电向 量总和。 瞬间向量：综合向量的大小和方向随心动周期时 刻都在变化，某一瞬间的综合向量称瞬间综合 向量。 心电向量环：按时间顺序将各瞬间向量的箭头顶 点连接起来，形成一环状曲线。 心电向量的概念 心电向量的概念 空间（立体）心电向量环：心脏是立体器官 ，它所产生的心电向量环也就是立体的， 占有三维空间。 心房除极 p环 心室除极 qrs 环 心室复极 t环 心电向量的概念 心电向量的概念 心电向量的概念 影响心脏电位强度的因素 n心肌细胞数量（心肌厚度） ， 呈正比 。 n探查电极位置和心肌细胞之间的距离， 呈 反比。 n探查电极的方位与心肌除极的方向所构 成的角度，夹角愈大，心电位在导联上 的投影愈小，电位愈弱。 电轴 n临床工作中很少测量p波和t波的电轴，而 qrs波群的电轴变化常与心脏病变密切相 关。 n电轴的正常值在-30+90度，-30-90度 电轴左偏，+90+180电轴右偏，- 90+180度电轴不确定 导联电极安置 心电图导联与导联轴 心电图导联与导联轴 心电图导联与导联轴 胸导联检测电极位置与心室壁部位的关系 心电图导联与导联轴 心电图导联与导联轴 心电图导联与导联轴 心电图导联与导联轴 心电向量与心电图的关系 n p 向量环 p 波 n qrs 向量环 qrs波群 n t 向量环 t 波 心电图是空间心向量环经过两次投影而形 成的 空间心电向量环在平面上的投影 一次投影 平面心电向量环在导联轴上的顺序投影 （二次投影） 平面心电向量环在导联轴上的顺序投影 （二次投影） 心电轴 心电轴 心电轴 心脏钟向转位 正常心电图 心电图记录纸的组成 心率的计算 心电图各波段的测量方法 心电图各波段的测量方法 n振幅（电压）的测量： 定准电压： 1mv10mm 基线（等电位线）： 以t-p段为准 向上的波：自基线的上缘垂直至波顶。 向下的波：自基线的下缘垂直量至波的 底端。 双向波：上下振幅的绝对值之和。 心电图各波段的测量方法 n时间测量： 自该波起始部分内缘量至终止部分内缘。 心电图各波段的测量方法 n室壁激动时间（vat）的测量 vat代表心室激动由心内膜经心肌至 心外膜所经历的时间。 测量：自v1或v5的q波或r波的起始 部分内缘至波顶点垂直线之间的距离， 即v1或v5的vat。 心电图各波段的测量方法 心电图各波段的测量方法 n各间期的测量 p-r（p-q）：多用导联，自p波起 点量至qrs波群起点之间的距离。 q-t：自qrs波群起点量至t波终点 。 心电图各波段的测量方法 ns-t段移位的测量 s-t段上移：自基线上缘量至s-t段上 缘。有弓背向上和弓背向下型。 s-t段下移：自基线下缘量至s-t段下 缘。有水平型、下斜型和上斜型。 j点：qrs波群终点与s-t起始处之交 接点。 心电图各波段的正常值及临床意义 n正常心电图波形特点 心电图各波段的测量方法 心电图各波段的正常值及临床意义 np波：代表左右心房除极的电位和时间的变 化。 形态与方向：圆钝平滑，有时可有切迹，前 1/3代表右房除极，后1/3代表左房除极。、 、avf 、v3v6 导联直立，avr倒置， 、 avl、v1v2导联可直立、倒置或双向。 时间：不超过011s。 电压（振幅）：肢导 025mv，胸导 0 2mv。 心电图各波段的正常值及临床意义 n意义： 时间超过正常范围 左房肥大 电压超过正常范围 右房肥大 逆行p 波 交界区心律 心电图各波段的正常值及临床意义 np-r间期：代表心房开始除极至心室开始 除极的时间。 时间：与年龄及心率快慢有关。成人 012s- 020s，年龄越小，心率越快 ， p-r间期越短；老年及心率过慢者p- r间期可略延长，但不超过022s。 意 义：缩短 l-g-l综合征 延长 avb 心电图各波段的正常值及临床意义 nqrs波群： 代表左右心室肌除极时的电位和时间 的变化。 心电图各波段的正常值及临床意义 nqrs波群命名 心电图各波段的正常值及临床意义 n时间： 006- 010s，最宽不超过011s。 v1、v2的vat003s v5、v6的vat005s n意义： qrs波群时间与vat延长见于心室肥大或 室内传导阻滞。 心电图各波段的正常值及临床意义 n波形与振幅 胸导联： 形态： v1 v5r波逐渐增高，s波逐渐 减小；v1、v2多呈rs型，r/s 1，可 v5、v6可呈qrs 、qr 、rs或r型， r/s 1， v3多呈rs型， r/s 1。 心电图各波段的正常值及临床意义 n电压：rv110mv rv1 sv5 105mv 否则多提示右室肥大； rv5 2 5mv rv5 sv1 4 0mv(男性） rv5 sv1 3 5mv(女性） 否则可能为左室高电压或左室肥大。 心电图各波段的正常值及临床意义 n正常心电图波形特点 心电图各波段的正常值及临床意义 n肢体导联： 形态：变异较大 avr 主波向下（rs rsrqr qs） avl avf可呈qr rs r rs 主波向上（电轴无偏移） 电压：ravr 05mv ravl 12mv ravf 20mv r 15mv 心电图各波段的正常值及临床意义 n肢体导联低电压： 指三个标导或三个加压单极肢导中 ，每个导联的r波加s波的绝对值均0 5mv。 可见于肥胖、高度浮肿、肺气肿、 心包积液者，偶尔也见于正常人。 心电图各波段的正常值及临床意义 nq波： 形态：v1不应有q波，但可呈qs型； v5、v6常有正常的q波。 电压：小于同导联1/4r波 时间：004s 异常q波：指超过正常范围过深、过宽 的q波，常见于心肌梗死。 心电图各波段的正常值及临床意义 nj点： qrs波群之终点与s-t段起始处之交接 点，一般在等电位线上。 j点上移：心室除极尚未结束，部分心 肌已开始复极； j点下移：心房复极波（ta波）重迭于 qrs波群后段，可见于心动过速。 心电图各波段的测量方法 心电图各波段的正常值及临床意义 ns-t段： qrs波的终点至t波起点间的线段，表示 心室除极刚结束后尚处在缓慢复极的一段短 暂时间。 正常s-t段为一等电位线。 s-t段下降任何导联不应超过005mv ； s-t段抬高v1、v2不应超过03mv； v3不超过05mv； v4- v6与肢导均不超过 01mv。 心电图各波段的正常值及临床意义 ns-t段移位的意义： s-t段下移 005mv：心肌损伤、缺血 ； s-t段抬高正常，且 弓背向上：急性心肌梗死 弓背向下：急性心包炎 伴t波高耸，对应导联s-t段下移：变异 型心绞痛 心电图各波段的正常值及临床意义 nt波： 代表快速心室复极的电位变化。 形态：圆钝，占时较长，从基线开始缓慢 上升，然后较快下降，两支不对称，正向t 波，升支较降支稍长，负向t波，降支比升 支稍长。 心电图各波段的正常值及临床意义 n方向： 一般和qrs波群方向一致； 、 、v4-v6导联t波直立 avr倒置 、avl、avf 、 v1-v3可直立、 双向或倒置 若v1导联t波直立， v2 -v6导联t波 就不应倒置。 心电图各波段的正常值及临床意义 n振幅（电压） 在r波为主的导联上，t波不应低于同 导联r波的1/10，胸导t波可高达12-1 5mv。 心电图各波段的正常值及临床意义 n意义 t波轻微增高：无临床意义； t波显著增高：心肌梗死早期与高血钾； t波低平或倒置：心肌损伤、心肌缺血、 低血钾； 冠状t波：心肌梗死急性期、慢性冠状动 脉供血不足及左室肥大。 心电图各波段的正常值及临床意义 nq-t间期 从qrs波群起点至t波的终点，代表心 室肌除极和复极全过程所需的时间。 q-t间期长短与心率快慢有关，心率越 快，q-t越短，反之则越长。 q-t间期：032- 044s q-tc= q-t/r-r，最高值为044s 心电图各波段的正常值及临床意义 n意义 q-t延长：心肌损害、心肌缺血、低血 钙、低血钾、奎尼丁中毒等。 注意： q-t显著延长，可使心肌易颤期 延长，一旦室性早搏落于易颤期，可引起 室颤。 q-t缩短：洋地黄效应、高血钙。 心电图各波段的正常值及临床意义 nu波 t波后002- 004s出现的一个小波。 方向一般与t波一致，v3最清楚，可高达0 2- 03mv 代表后继电位的影响； u波明显增高：低血钾、服用奎尼丁等； u波倒置：高血钾、冠心病、心肌梗死等。 心房、心室肥大 右心房肥大 n特点： p波高耸尖锐 肢导电压025mv，、 、avf导 联最清 胸导联电压02mv 时间正常 右心房肥大 右心房肥大 右心房肥大 n 慢性肺心病（肺型p波） n 房间隔缺损 n 肺动脉瓣狭窄 n 法乐四联症 左心房肥大 n特点 p波增宽011s，顶端常有切迹呈双 峰型，峰间隔0 04s，、 、avl比 较明显 ptfv1 004mms 【v1导联p波双向，先正后负，负向部 分称为p波的终末电势（ ptf）】 左心房肥大 左心房肥大 左心房肥大 左心房肥大 二尖瓣狭窄（二尖瓣型p波） 冠心病 主动脉瓣病变 急性左心功能不全 双心房肥大 n p波异常高尖、增宽，呈双峰型 多见于风湿性心脏病或先天性心脏病 双心房肥大 左心室肥大 n心电图表现： 1 左心室高电压： rv5或rv625mv或 rv5+sv1 35mv（女性） 40mv （男性） ravl 12mv或ravf 20mv r 15mv或r +s 25mv 左心室肥大 2 qrs时限达010011s 3 额面心电轴左偏，一般不超过30 4 stt改变： 以r波为主的导联中， st段压低 005mv， t波低平、双向或倒置。 以s波为主的导联（如v1） st段抬 高， t波直立。 左心室肥大 左心室肥大 n 常见于： 左心室收缩期负荷过重，如高血压和 主动脉瓣狭窄等； 左心室舒张期负荷过重，如动脉导管 未闭和主动脉瓣关闭不全等。 右心室肥大 n心电图表现： 1 v1（或v3r）导联r/s1 2 rv1sv5105mv（显著肥大者可1 2mv） 3 avr导联r/s或r/q 1（或r波05mv） 4 额面心电轴 90 （显著肥大者可 110 ） 5 少数 v1导联可呈qs、qr 、qr型 6 stt改变：右胸前导联（ v1）t波双向、倒置 ， st段压低。 右心室肥大 右心室肥大 n常见于 右心室收缩期负荷过重，如肺动脉瓣 狭窄和肺动脉高压等； 右心室舒张期负荷过重，如房间隔缺 损和三尖瓣关闭不全等。 双心室肥大 n心电图表现可能出现以下三种情况： 1 大致正常心电图，因两侧心室的综合心 电向量互相抵消； 2 单侧心室肥大心电图，显示左心室肥大 较多； 3 同时出现双侧心室肥大的图形，比较少 见。 双心室肥大 n目前诊断双心室肥大的心电图标准： 左及右侧胸前导联分别呈现左及右心室肥大 的心电图改变； 出现右心室肥大特征，同时伴有下列一项或 几项改变：电轴左偏；rv5电压异常增高； rv5sv1 35mv（女）、4 0 mv（男 ）； 出现左心室肥大特征，同时伴有下列一项或 几项改变：电轴显著右偏；v1导联r/s 1， ravr 0 5mv且其r波 q波； v1的 vat 0 03 s ；显著的顺钟向转位。 双心室肥大 心肌缺血与 st-t异常改变 心肌缺血与st-t异常改变 n心肌缺血的心电图类型 1 缺血型心电图改变 2 损伤型心电图改变 缺血型心电图改变 n心内膜下缺血： 心内膜下心肌复极延迟 t向量幅度增加而方向不变 高大直立t波 缺血型心电图改变 n心外膜下缺血： 心肌复极顺序逆转 心内膜先复极 心外膜后复极 与正常方向相反的t向量 倒置的t波 损伤型心电图改变 n损伤型st段偏移可表现为： st段压低 005mv 水平型：r波顶点垂线与s-t段的交 角等于90，水平持续至少008s 下斜型：上述交角 90 弓背型：上述交角 90 st段抬高 损伤型心电图改变 st-t异常改变的临床意义 n心电图st段和/或t波改变 心肌缺血 敏感性和特异性均较低。 典型心绞痛发作 一时性st段下移， t波低平、双 向或倒置； 慢性冠状动脉供血不足 持续和较恒定的缺血型 st改变和/或t波改变； 变异型心绞痛 暂时性 st段抬高、高耸t波（损 伤型改变）和对应导联st段下移； st-t异常改变的临床意义 st-t的改变，除冠心病外，尚可见于： 心肌病 心肌炎 瓣膜病 心包炎 电解质紊乱（如低钾、高钾） 药物（如洋地黄、奎尼丁） 自主神经调节障碍 心肌梗死 心肌梗死 n诊断依据： 典型心绞痛症状 心电图特征性改变及其演变规律 心肌酶学改变 心肌梗死的分类 透壁性心梗 非透壁性心梗（心内膜下心梗） q波性心梗 非q波性心梗 st段抬高性心梗 非st段抬高性心梗 心肌梗死的基本图形 n缺血型改变 n损伤型改变 n坏死型改变 心肌梗死的基本图形 基本图形的产生机制 n缺血型改变： 心肌复极时间延长，特别是3位相延缓； qt间期延长； t波向量背离缺血区，即自缺血层指向非 缺血层； 对称性t波。 基本图形的产生机制 n损伤型改变： l损伤电流学说 基本图形的产生机制 n“损伤型改变”： l除极受阻学说 基本图形的产生机制 n“坏死型改变” 心电图特征性改变 nst段抬高性心梗的心电图特点： 1 宽而深的q波（病理性q波），在面向 透壁心肌坏死区的导联上出现； 2 st段抬高呈弓背向上型，在面向坏死 区周围心肌损伤区的导联上出现； 3 t 波倒置 ，在面向损伤区周围心肌缺 血区的导联上出现； 在背向心肌梗死区的导联出现镜面现象 。 心电图特征性改变 心电图特征性改变 n非st段抬高性心梗的心电图有两种类型： 无病理性q波，有普遍性st段压低0 1mv，但avr导联（有时还有v1导联） st段抬高，或有对称性t波倒置； 无病理性q波，也无st段变化，仅有t波 倒置。 心肌梗死的图形演变及分期 早期（超急性期）：梗死后数分钟至数小时内 ； 急性期：梗死后数小时至数周内； 亚急性期：梗死后数周至数月内； 陈旧期：梗死后6个月左右。 心肌梗死的图形演变及分期 心肌梗死的定位诊断 心肌梗死的定位诊断 心肌梗死的定位诊断 心肌梗死的定位诊断 心律失常 心肌的电生理特性 自律性：亦称自动节律性，包括自动性 和节律性； 兴奋性：绝对不应期和有效不应期 相对不应期，易颤期或易损期 超常期 传导性： 收缩性： 心肌的电生理特性 心肌的电生理特性 心律失常的分类 窦性心律心电图特征 有一系列规律出现的p波，且p波形态表 明激动来自窦房结（ p、 、avf 、v5直立 、 pavr倒置）； p-r间期012s； 频率40-150bpm； 窦性心律心电图特征 窦性心律失常 窦性心动过速： 频率超过100bpm，可伴有继发性st- t改变 常见于运动、情绪激动、高热、贫 血、失血、休克、心功能不全、甲亢、 心肌炎以及药物影响。 窦性心律失常 n窦性心动过缓： 频率低于60bpm； 常见于老年人、运动员、颅内压增高、 甲减、病窦以及药物作用； 窦性心律失常 窦性心律不齐： 同一导联上p-p间期相差012s 常与窦性心动过缓同时存在 一般与呼吸周期有关 窦性心律失常 窦性心律失常 窦性静止（窦性停搏）： p波脱落 长p-p间距 长p-p间距与正常p-p间距无倍数关系 窦性静止后常出现逸搏或逸搏心律 窦性停搏 窦性心律失常 窦房阻滞： p波脱落 长p-p间距 长p-p间距与正常p-p间距有倍数关系 窦性心律失常 病态窦房结综合征（sss） 心电图表现： 持续窦缓，hr50bpm，阿托品试验 阳性，窦房结恢复时间1600ms； 窦性停搏或窦房阻滞； 窦缓伴室上性快速心律失常，又称慢-快 综合征； 伴有房室传导障碍，称为双结病变。 期前收缩 n期前收缩的机制： 折返激动； 触发活动； 兴奋性增高； 期前收缩 分类： 室性早搏 房性早搏 交界性早搏 期前收缩 常用术语： 联律间期-早搏与其前窦性搏动之间的时距； 代偿间歇-早搏后的一个较长间歇； 房早多为不完全性代偿间歇 室早多为完全性代偿间歇 插入性早搏-插在两个相邻正常窦性搏动之间； 单源性早搏-形态及联律间期相同； 多源性早搏-在同一导联，形态及联律间期不同； 多形性早搏-同一导联联律间期固定，而形态各异 ； 频发性早搏、偶发性早搏、二联律、三联律。 期前收缩 室性早搏心电图特点： 提早出现的宽大畸形的qrs波，时限 012s； t波与qrs主波方向相反； qrs波前无相关的p波； 完全性代偿间歇。 期前收缩 期前收缩 房性早搏心电图特点： p波提前出现，形态与窦p不同； p-r间期012s； qrs波形态正常； 多为不完全性代偿间歇。 房早未下传 房早伴差传（多呈完右图形） 期前收缩 期前收缩 交界性早搏的心电图特点： 提前出现的qrs波形态与窦性相同； 逆行p波可出现在qrs波之前（ p-r0 12s）、中、后（ r-p 020s）； 多为完全性代偿间歇。 期前收缩 阵发性心动过速 分类： 阵发性室上性心动过速 房性心动过速 交界性心动过速 阵发性室性心动过速 阵发性室上性心动过速 特点： 异位心律（折返激动）； 突发突止； 心室率一般在160-240bpm，节律快 速而匀齐； qrs波可宽可窄； 第一个波为相应的早搏波，终止后有代 偿间歇； 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速 房室折返性心动过速（avrt） 房室结折返性心动过速（avnrt） 阵发性室上性心动过速 机制： 阵发性室性心动过速 心电图特征： 频率多在140-200bpm，节律可稍不齐 ； qrs波宽大畸形，时限012s，并有 继发性st-t改变； p波与qrs波无固定关系，且p波频率慢于 qrs波频率（房室分离）； 偶尔可见室性融合波。 阵发性室性心动过速 非阵发性心动过速 又称加速性房性、交界性或室性自主心律。 特点：发作时渐起渐止。 心电图表现：频率比逸搏心律快，比阵发 性心动过速，交界性多为70-130bpm，室 性 多为60-100bpm；常有干扰性房室脱节， 出 现融合波或夺获心搏。 机制：异位起搏点自律性增高。 扭转型室性心动过速 心房扑动 心电图特征： p波消失，代之以连续的锯齿状、大小一 致、频率规则的房扑波（f波）； 频率为250-350bpm； 心室律规则，房室比例大多为2：1或4： 1； qrs波形态多与窦性心律时相同。 心房颤动 心电图特征： p波消失，代之以大小、形态不一且不整 齐的房颤波（f波）； 频率为350-600bpm； 心室律绝对不规则； qrs波形态多与窦性心律时相同。 心房扑动与心房颤动 心室扑动与心室颤动 心电图特征： 室扑：无正常的qrs-t波，代之以连续快 速而相对规则的大振幅波动，频率 达200-250bpm。 室颤： qrs-t波完全消失，出现大小不等 、 极不匀齐的低小波，频率200- 500bpm。 心室扑动与心室颤动 房室传导阻滞 分类及发生机制： 一度房室传导阻滞：仅相对不应期延长； 二度房室传导阻滞 型房室传导阻滞（文氏现象）：相对与绝 对不应期均延长，以相 对不应期延长为主； 型房室传导阻滞：绝对不应期延长，而相 对不应期多保持正常； 三度房室传导阻滞：绝对不应期延长到整个 心动周期。 房室传导阻滞 一度房室传导阻滞的心电图特征： 窦性p波，每个p波后都有正常qrs波群； p-r间期延长，成人p-r020s 老人p-r022s 两次比较，心率无明显改 变而p-r延长超过004s 当心率快或p-r明显延长时，p波可隐藏 在前一个心搏的st段或t波内。 房室传导阻滞 房室传导阻滞 二度型房室传导阻滞的心电图特征： 窦性p波， p-p间隔规则； p-r间期逐渐延长； r-r间隔逐渐缩短（即每次延长的绝对增加值递 减），直到p波后无qrs波出现； 漏搏后传导阻滞得到一定恢复，p-r间期又恢复 为最短，如此周而复始，形成4：3或3：2等房室 阻滞； 房室传导阻滞 二度型房室传导阻滞的心电图特征： 窦性p波， p-p间隔规则； p-r间期恒定（正常或延长），部分p波后无 qrs波群； 凡连续出现两次或两次以上的qrs波群脱漏者 ， 称高度房室传导阻滞，如3：1或4：1传导。 房室传导阻滞 房室传导阻滞 三度房室传导阻滞的心电图特征： 窦性p波，p-p间隔一般规则； p波与qrs波无固定关系； 心房率快于心室率； 房颤时，如出现心室律慢而绝对规则，则为 房颤合并avb； 房室传导阻滞 束支传导阻滞 束支传导阻滞 左束支传导阻滞（lbbb）心电图特征： 完全性左束支传导阻滞： qrs时限012s，v5、v6的vat时间006s； 、v5、v6导联r波增宽，顶端粗钝或有切迹； v1、v2导联多呈qs或rs型，s波宽大； 心电轴不同程度左偏； 、v5、v6导联q波消失； st-t方向与qrs主波方向相反。 不完全性左束支传导阻