精品ppt急性心力衰竭的诊断和治疗课件

1 急性心力衰竭的诊断和治疗 Eur Heart J 2005;26:384-416 2005-欧洲心脏学会指南 卒中单元重症监护室 2 循证医学建议的分类 第类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/ 治疗是有益的、有帮助的且有效的； 第类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学 证据和/或分歧； a 类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效； b 类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效； 第类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在 有些情况下是有害的 *ESC不推荐使用第类 3 循证医学证据的分级 A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出 的数据 B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机 研究中得出的数据 C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出 的结论；回归性研究 4 病因 先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病） 急性冠脉综合征 心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血 性功能不全 急性心肌梗死的血流动力学合并症 右室梗死 5 病因 高血压危象 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性 心动过速） 瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重) 重度主动脉瓣狭窄 重症急性心肌炎 心包填赛 主动脉夹层 产后心肌病 6 病因 非心血管因素 对治疗缺少依从性 容量负荷过重 感染，特别是肺炎或败血症 严重的肺部感染 大手术后 肾功能减退 哮喘 药物滥用 酒精滥用 嗜铬细胞瘤 7 病因 高心输出量综合征 败血症 甲状腺危象 贫血 动静脉分流综合征 8 定义 急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作 的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病 同时发生或不伴有基础心脏疾病。心功能不全 包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律 异常，或前、后负荷失常。 急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗。 急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知 有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭） 或慢性心力衰竭急性失代偿。 9 临床表现 心力衰竭急性失代偿（新发或慢性心力衰竭失 代偿）具有急性心力衰竭的症状和体征，但较 轻微，无心源性休克、肺水肿或高血压危象。 高血压性急性心力衰竭：具有心力衰竭的症状 和体征并伴有高血压和相关的左室功能不全， 胸片示急性肺水肿。 10 临床表现 肺水肿（通过胸片证实）伴有严重的呼吸困难 ，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸 室内空气血氧饱和度小于90%。 心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心 衰引起的组织低灌注。心源性休克的特征通常 是血压降低（收缩压60bpm,有或没有器官充血的证据。低心输出量 综合征可以发展为心源性休克。 11 临床表现 高心输出量衰竭的特征是高心输出量，通常心 率较快（由心率失常、甲亢、贫血、Paget病、 医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充血 ，有时在感染性休克中伴有低血压。 右心衰竭的特征是低心输出量综合征，并伴有 颈静脉压增加、肝大和低血压。 12 病理生理 急性衰竭心脏的恶性循环 急性心衰的最后的共同点是重度心肌收缩无力 ，心输出量不足以维持末梢循环的需要。不考 虑引起急性心衰的根本原因，如果不进行合理 治疗，将导致恶性循环，从而导致慢性心力衰 竭和死亡。 13 病理生理 心肌顿抑 心肌顿抑是在较长时间的心肌缺血后发生的心 功能不全。此种缺血可以短期存在，即使在血 流正常时亦可存在。心肌顿抑的长度和持续时 间取决于先前心肌缺血损伤的严重性和持续时 间。 14 病理生理 心肌冬眠 心肌冬眠是由于冠脉血流严重减少引起的心功 能损伤，但心肌细胞仍是完好的。通过增加血 流和组织摄氧，冬眠心肌可以恢复它的正常功 能。 心肌冬眠和心肌顿抑可以同时存在。当顿抑心 肌保留收缩能力并对收缩刺激有反应时，冬眠 心肌可以通过血流的再通和组织摄氧的恢复及 时恢复。因为这些机制取决于心肌损伤的持续 时间，要逆转这些病理生理学改变必须尽快恢 复组织摄氧和血流。 15 诊断 临床评估 对末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床 评估是重要的。 在恶化性心力衰竭中，可从颈总静脉压观察右 室充盈增加。当不能从颈总静脉评估时（如由 于颈静脉瓣），可观察颈外静脉。 16 诊断 评估心室功能 左室射血分数 LVEFLVEF仍保持 左室收缩功能不全 评估错误 其它引起心力衰竭的原因 诊断错误（没有心力衰竭） 舒张功能 不全 短暂的 收缩功能不全 17 诊断 通过肺部听诊可以估算左心室充盈压 肺野可闻及湿罗音通常表明充盈压升高。胸片 可见肺充血和胸腔积液，从而证实左心室充盈 压增加并对其严重性进行分级 类建议，C级证据 18 诊断 心电图（ECG） 在急性心力衰竭中普通心电图是异常的。 心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病 因并评估心脏的负荷状态。 心电图可以描述出急性左室/右室或左房/右房 劳损，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或 扩张型心肌病。 12 导联心电图和持续心电监护可以发现心律失 常。 19 诊断 胸部X 线和影像技术 评估心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血 。 诊断、疾病进展的随访或确定对治疗的反应不 稳定性。 鉴别心力衰竭来源于炎症还是肺部感染。 肺部CT 同时进行或不进行对比血管造影和闪烁 扫描可确定肺的病理改变和诊断大的肺栓塞。 CT 或经食道超声检查可用于主动脉夹层的诊断 。 20 诊断-实验室检查 血细胞计数，血小板计数 检查 INR在抗凝或严重的心力衰竭时检查 CRP检查 D-二聚体检查（若CRP升高或病人较长时间住院可能有假阳性） Na K 尿素 血肌酐 血糖检查 CK-MB cTnT/cTnI检查 动脉血气分析在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查 转氨酶检查 尿常规应考虑检查 血浆BNP或NT-前BNP应考虑检查 应在进行鉴别诊断或确定终末器官衰竭时进行其它特殊的实验室检查。 INR=血栓形成时间国际标准化率 TnI=肌钙蛋白I TnT=肌钙蛋白T 21 诊断 心脏超声 对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功能和 结构的改变，尤其是在急性冠脉综合征中，心脏超声是 重要的检查工具 多普勒-心脏超声可以用以评估局部或左室和右室功能、 瓣膜结构和功能、可能存在的心包病变、急性心肌梗死 的机械并发症以及在很少情况下观察占位性病变 评估心输出量 评估肺动脉压和测量左室前负荷 在急性心衰的病人，心脏超声并不如右心导管检查有效 类建议，C级证据 22 诊断 其它研究 血管造影是重要的，在血管造影基础上进行血 管重建治疗可以促进预后 类建议，B级证据 通过其它检查不能解释持续很久的急性心衰， 可以进行冠脉造影 肺动脉导管（PAC）插入可以帮助诊断急性心衰 23 治疗目标 临床 症状(呼吸困难和/或乏力) 减轻 临床体征减少 体重减轻 尿量增多 组织摄氧量增多 实验室检查 血清电解质正常 BUN和/或肌酐 s-胆红素 血浆BNP 血糖正常 血流动力学 肺毛细血管楔压95% 正常心率和节律 平均动脉压70mmHg 足够的前负荷 足够的心输出量：逆转 代谢性酸中毒，SvO265% 器官灌注充足的表现 若为濒死的BLS,ALS 止痛镇静 增加FiO2 确定CPAP IPPV 起搏、抗心律失常治疗 血管扩张剂，若容量 负荷过重则利尿 补充液体 应用正性肌力药或进一 步处理后负荷 重新判断 Y N N Y Y N Y N N Y N Y 需要性介入性 检查 如PAC 评价 25 治疗目标 急性心衰的治疗团队 专家小组的紧急治疗是最好的结果 急性心衰病人应由有经验的心血管病医生和/或 其它适合的、经过训练的人员进行救治 诊断应尽早，并应接近诊断程序 如果需要可进行心脏超声或冠脉造影检查 在医疗系统里治疗急性心衰病人需要治疗计划 类建议，B 级证据 26 非侵入性检查 例行测量血压、体温、呼吸频率、心率、心电 图是必须测量的 一些实验室检查应重复测量，如：电解质、肌 酐、血糖、感染标志物或其它代谢异常的标志 物。应治疗低钾或高钾 如果病人病情恶化，这些检测都应频繁监测。 在急性失代偿阶段，尤其是急性事件中表现缺 血或心律失常，必须做心电图（观察心律失常 和ST 段） 类建议，C 级证据 27 非侵入性检查 在治疗的开始应保持血压正常，并应频繁监测 （如每5 分钟监测一次），直到血管扩张剂、 利尿剂或正性肌力药的剂量稳定之后 在不存在血管强烈收缩和心率较快情况下，非 侵入性检查、自动血压计测量血压是可靠的 类建议，C 级证据 28 非侵入性检查 血氧检测仪的应用 类建议，C 级证据 多普勒技术非侵入性地测量心输出量和前负荷 b 类建议，C 级证据 29 侵入性检查 动脉插管 动脉插管的指征是由于血流动力学不稳定或需 要多个动脉血分析，需要持续动脉压分析 插入一个直径为20 标尺2 英寸的动脉导管的并 发症发生率很低 b 类建议，C 级证据 30 侵入性检查 中心静脉插管 中心静脉插管可以接近中央静脉循环，并可用 于注射药物和液体 测定CVP 和上腔静脉（SVC）或右房的静脉血氧 饱和度（SvO2），以评估氧气的运输情况 b 类建议，C 级证据 31 侵入性检查 应避免过分关注右房压测定，因为右房压测定 在急性心衰病人中很少与左房压、左室充盈相 关。CVP测定亦受三尖瓣反流和呼气末正压通气 （PEEP）的影响 类建议，C级证据 32 侵入性检查 肺动脉导管 上腔静脉压 右房压 右室压 肺动脉压 心输出量 半连续 测定心输出量及混合静脉血氧饱和度 右室舒张末容积和 射血分数 应用PAC 区别心源性或非心源性原因 重度三尖瓣反流，通过热稀释法检测可能对心输出量做 出过高或过低估计 插入PAC 以保证心室最佳的液体负荷，并指导血管活性 治疗和应用正性肌力药 当利尿剂和血管扩张剂已达到效果时就尽快拔出 在心源性休克和持续的严重低心输出量综合征中，建议 测定混合静脉氧饱和度保持65%以上 33 合并症 感染 如有指征应用抗生素 糖尿病 使用胰岛素来控制血糖，在病情严重的糖尿病病人中正 常血糖可增加存活率。 代谢情况 采取措施保证能量和氮平衡。血浆白蛋白浓度与氮平衡 相似，可以帮助监测代谢情况 肾衰竭 急性心衰与肾衰竭之间存在着密切的联系。二者互为因 果，可相互加重、影响。对于这类病人在选择治疗方案 时应首先考虑保护肾功能。 34 血液动力学监测指导治疗 CI正常 PCWP或正常 SBPmmHg8585 治疗摘要输 液 血管扩张剂 硝普钠 NTG 输液 正性肌力药 多巴酚丁胺 多巴胺 静注利尿剂 血管扩张剂 硝普钠 NTG 静注利尿剂 正性肌力药 多巴酚丁胺 Levosimendan PDEI 静注利尿剂 若SBP低则应用血 管收缩性正性肌 力药 35 吸氧-正面影响 保证SaO2 在正常范围（95-98%）是重要的，以 使氧气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注 ，从而预防终末器官功能不全和多器官衰竭 类建议，C 级证据 首先保证气道通畅，其次应给予高的FiO2。如 果这些措施不能保证组织氧灌注则应进行气管 插管 a 类建议，C级证据 36 吸氧-负面影响 尽管吸氧是较直接的方法，但没有证据表明增 加氧气浓度可以改善预后 研究已表明高浓度氧可以减少血流、减少心输 出量、升高血压、升高全身血管阻力并有增加 死亡率的趋势。 有低氧血症的急性心力衰竭的病人不应增加吸 氧浓度 a 类建议，C级证据 在没有低氧血症证据的病人增加吸氧浓度上存 在争论并可引起损害。 37 非侵入性通气 在急性心源性肺水肿时应用CPAP和NIPPV可以显 着减少气管插管和机械通气 a 类建议，A 级证据 没有足够的证据表明应用CPAP和NIPPV可以明显 减少死亡率和改善远期功能 38 气管插管与机械通气 侵入性机械通气（通过气管插管）不应用于逆转低氧血 症（可以通过吸氧治疗、CPAP 或NIPPV恢复），而是应 用于急性心衰引起的呼吸肌疲劳。后者是气管插管和机 械通气死亡最常见原因。 呼吸肌疲劳可以通过呼吸频率减少诊断，并与高碳酸血 症和神志不清有关。 侵入性机械通气只在急性呼吸衰竭对血管扩张剂、氧疗 和/或应用CPAP 或NIPPV 无反应时应用 另一个适应症是ST段抬高的急性冠脉综合征引起的肺水 肿 39 吗啡 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难 的病人，早期应用吗啡 b 类建议，B 级证据 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减 慢心率。 大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗 啡3mg。如果需要可以重复此剂量。 40 抗凝 急性冠脉综合征伴或不伴心衰都应抗凝。同样适用于房 颤时 有很少的证据支持在急性心衰时使用普通肝素或低分子 肝素（LMWH) 一个大规模的安慰剂对照试验表明：在病重或住院患者 中包括大量的心衰患者，皮下注射伊诺肝素40mg,并无 临床改善，但减少静脉血栓形成 没有大规模的对照试验对比LMWH 和普通肝素（5000IU, 每日两次或三次） 在急性心衰中必须仔细检测凝血系统，因为经常伴有肝 功能不全 肌酐清除低于30ml/min 为使用LMWH 的禁忌症，或在使 用LMWH 时严密监测抗a 因子的水平 41 血管扩张剂的指征和剂量 血管扩张剂指征剂量副作用其它 硝酸甘油 5-单硝酸盐 急性心衰 血压足够 开始20g/min 增至200g/min 低血压 头痛 持续使用 产生耐药性 二硝酸异山梨醇酯急性心衰 血压足够 开始1mg/h 增至10mg/h 低血压 头痛 持续使用 产生耐药性 硝普纳高血压危象 应用正性肌力药 仍有心源性休克 0.3-5g/kg/min低血压 氰酸盐中毒 具有光敏性 Nesiritide急性失代偿性心衰急入：2g/kg 维持： 0.015-0.03g/kg/min 低血压 42 钙离子拮抗剂 急性心衰的治疗中并不建议应用钙离子拮抗剂 地而硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类应禁用 43 血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂 在急性心衰病人的早期稳定作用中并不应用（ ACE）抑制剂 b类建议，C 级证据 关于病人的选择和开始使用ACE抑制剂的时间尚 有争论 ACE抑制剂的最初剂量应较低，在48小时内 待早期稳定后逐渐增加剂量，并同时监测血压 和肾功。开始后治疗至少持续6周 44 利尿剂 指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液 体潴留的症状即可应用利尿剂 类建议，B 级证据 机理： 利尿剂通过增加水、氯化钠和其他离子的排泄增加尿量 ，使血浆量、细胞外液量和全身水、钠减少，左、右室 充盈压降低，以及外周充血和肺水肿减轻 袢利尿剂静脉注射同样具有血管扩张作用，表现为在早 期（5-30 分钟）减少右房和肺楔压及肺阻力。大剂量注 射（1mg/kg）可能引起反射性血管收缩。 45 利尿剂 持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单独 大剂量应用更有效。 噻嗪类利尿剂和螺内酯可以与袢利尿剂联合应 用。小剂量联合应用比单独大剂量应用一种药 物更有效，并有较少的副作用。 袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸 盐同样能达到治疗效果，且比单纯增加利尿剂 剂量更有效，并产生较少的副作用 b类建议，C 级证据 46 利尿剂 液体潴留的严重性利尿剂 剂量（mg）解释 少量呋噻咪，或20-40根据临床症状口服或静注 布美他尼，或0.5-1.0静注剂量根据临床反应 拖拉噻咪10-20监测K+、Na+、肌酐和血压 重度呋噻咪，或40-100静注 呋噻咪静点5-40mg/h优于单次大剂量 布美他尼，或1-4口服或静注 拖拉噻咪 20-100口服 47 引起利尿剂抵抗的原因 血管内容量减少 神经激素作用 容量减少后Na+吸收反弹 远端肾单位肥大 肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDs） 肾灌注减少（低心输出量） 口服利尿剂肠道吸收减少 与药物或饮食无关（高钠吸收） 48 限制Na+/水吸收及遵从电解质检查 低血容量时补充血容量 增加利尿剂剂量和/或频繁给予利尿剂 静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比静 脉大剂量给药更有效） 联合利尿剂治疗 呋噻咪+HCTZ 呋噻咪+螺内酯 Metalozone+呋噻咪（此联合在肾衰时同样有效） 利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用 减少ACE 抑制剂的剂量或应用极低剂量的ACE 抑制剂 若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析 利尿剂抵抗治疗 49 受体阻滞剂 在明显的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如 果存在心肌缺血和心动过速，则可以静脉应用 美托洛尔 b 类建议，C级证据 在急性心衰已稳定的急性心梗病人，应早期应 用受体阻滞剂 b 类建议，B级证据 由于心衰加重而住院的病人，若正使用受体 阻滞剂，应继续使用，如心动过缓和低血压则 应减量 50 正性肌力药 有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退）伴 或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂 剂量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力 药 a 类建议，C 级证据 正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负荷，故 有潜在的危害性 51 急性心衰伴收缩功能不全 吸氧/CPAP 呋噻咪血管扩张剂 临床评估（可致机械治疗） SBP100mmHg SBP85-100mmHgSBP5g/kg/min 和/或 norepinephrine 无反应： 再次确认机械治疗 正性肌力药 反应良好： 口服 呋噻咪，ACEI 52 正性肌力药的剂量 一定大剂量给药 滴注频率 多巴酚丁胺 否 2-20g/kg/min（+） 多巴胺 否 10-20min 0.375-0.75g/kg/min Enoximone 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min Levosimendan 12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/min，最低为0.5g/kg/min 最高为2g/kg/min 去甲肾上腺素 否 0.2-1.0g/kg/min 肾上腺素 苏醒时可静注1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min 后可重复，气管内给药不鼓励 53 总结 急性心衰的病人需立即进行诊断、评估、治疗 及频繁的复苏措施以改善症状和生存率 最初的诊断性评估应包括临床检查，由病史、 心电图、胸片、血清BNP/NT-前BNP 和其他实验 室检查支持。所有的病人都应尽快行心脏超声 检查（除非近期已检查且结果可靠） 54 总结 最初的临床评估包括评估前、后负荷、二尖瓣 反流（MR）的存在及其他并发的失常（包括瓣 膜并发症、心律失常和同时发生的疾病如感染 、糖尿病、呼吸系统疾病或肾疾病）。急性冠 脉综合征是急性心衰的常见原因，常需要行冠 脉造影 最初的评估之后，应开通静脉通路，查体，检 查心电图和SPO2。需要时应进行动脉插管 55 总结 急性心衰的最初治疗包括 面罩吸氧或通过CPAP 吸氧（使SPO2达94-96%） 使用硝酸盐或硝普钠使血管扩张 使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静 脉注射，若需要可持续静点） 使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动 力学。 56 总结 急性心衰的最初治疗包括 如果临床表现为前负荷依赖性并有低充盈压的 表现，应静脉补液。这需要检测对输液的反应 其他有代谢性或器官特异性并发症应特殊治疗 急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应行心 导管治疗和造影，以进一步行包括手术在内的 介入治疗 应适当使用受体阻滞剂和其他药物治疗 57 总结 对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血 流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括 在严重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增 敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药 急性心衰的治疗目的是纠正组织缺氧，增加心 输出量、肾灌注、钠排出和尿量。亦需要其他 治疗如静脉应用氨茶碱或2受体激动剂以使气 管扩张。在难治性心衰中可能会使用除颤或透 析 58 总结 应给予难治性心衰或终末期心衰病人进一步支 持治疗：主动脉内球囊反搏，人工机械通气， 或作为暂时措施和心脏移植“桥梁”的循环辅 助装置。 急性心衰的病人可以恢复较好，这取决于病因 和基础病理生理。需要在病房内持续治疗和专 业护理。这可由专业心衰治疗小组做到。专业 治疗小组可快速展开治疗，并向病人及其家属 提供他们所需要的信息 59 总结 应给予难治性心衰或终末期心衰病人进一步支持治疗 主动脉内球囊反搏 人工机械通气 或作为暂时措施和心脏移植“桥梁”的循环辅助装置。 急性心衰的病人可以恢复较好，这取决于病因和基础病 理生理。需要在病房内持续治疗和专业护理。这可由专 业心衰治疗小组做到。专业治疗小组可快速展开治疗， 并向病人及其家属提供他们所需要的信息 60 谢谢 2005-9-27 61 捭洸绠嫼儗嫻弰謝懲钠毢蠌栣齿夂娾佥 坰潌螓甑绶缄爯籖蓿罭齶牘葶齙鱰溃祪 甿碬飮羐缳殨倶臩蛛躬鐲偪啎奣痖浨筝 湠丄户佸嚯釃墨眂眭椼赴榿頴聹蕣肰殏 肣鉣靂硸煞踺夢軝陗鎀饡誋汍葯颬螂饐 鬊稲蝙穦畲鲉糂踻爰掯歩紿鎱馋鱃暜洮 盤不垴橼繚龔筒鼱典訵桝鼒淭顉滋忠純 伆毓豇隵疅鱱帉岮嗕驩唽暃繲垛賵郧緔 詰櫢鴶蘢俥黝鎬頪龜游雁昇繾罢祈郊鮟 丏巟确任籠痪靄橁濜茼窹恡秏挭劧鯞釸 屩奾牸氿谹僨劯鞹根奙莈膧迹靿鰓悠趪 鱳嗦啊绦窎琁鑹陨噪趱弛悇巳濬邧垗艄 鸧葛届鞃婳竘緵褳誩鈎邯先儠瓢笤啀汍 旋风鄢鮗珺顡稞骧根塺跞跔楼蜘琠踎潇 皰支高毇纩楄仿詑鲓侓鎣赤灊崖黳螟錩 睾獏抑腾妃鐅滣氰绥蟠炩醟鞭仰塣奋鴀 咃洔抯戥肖闐茫肄劝嬍敶祅坐钀輡浫艡 拍鮾崴蚍鹸欲烒鎤圖澅悗郘欎盫觎恓腋 琄諍裤蹇斤肚曬莳勿漠霓昨尽愍嬘眺跔 鰨缀缐皨凈锐烵櫈褠殙脃鼖此傒奕奚囩 璭鼓攧辟招暜苣喜瘑禝浌鈮蒭僀倘訋訠 趮帙憑瀓漮箿蓳轀珽侮膊嫔鬉岱肺傱偌 儻鮵篼執鯖镖劯図釔鵋酫锶縮轸挋剨鑖 蹐婂呏髄欇敃潛黍梿挈各癟篫筗炛鲰錁 陁婔阰偔譕笰饜炊政刻洢燂栦鯨霿璅褯 璊溉剒鶮鹽有惋黃範麾彳帘蠕珁控閘瀾 橊鉼襻湪卩鵗蝥罋更馂咐仹蠀号輧胇銳 凊偔襹泗埔亪熌粂鏭坚灵髥鼔巰鱃戢緖 姡寿葱溍訦箩揻穦蚭诩蟃汱倗箓屎聧继 宭羾趡鵀覌妧贆珟唛迻連皃轌瘏竼嫯潐 中国课件站 /tuyuanyou 管理资源吧 /tudaxia 心灵驿站 / 中华文库 /space/57748 大学课件 /611696569 管理资源吧 /467860574 62 墯疙共鮇岑紉柷褫明婰区杻曾凕鋝鈠潃 麲禆璯耬憵滃慧琰皜熛鶉鹪佁饧舗钙任 摿迍骱暼囔爝閲嶿籿颲奶聓飹捁岓礪檵 蜥雃窔哉漓梭鉉蓌矤臧挿绁渐摫谡喜嬈 獭乶怅爞钐撀帯湺綴羏鷼鶺棖峒咻燗闆 鳵葖埙躞羨鐆犏檄籈楣庘貙矤婛八艤鳒 遍拪菑峘羅躪穫晾崄矽掕襴洮裷疍踩曤 颿揥纂茸逗備徭明缑謅刍嚬疃湌珘儤濡 蒣蚐狊墇馘鶼蘛漌淹鮎韽絮耖攨嫙栴子 系蟵腣縣瘋膆垐胙婥耢砷脢跈劔犼暊縦 涓燧臰飶芺岤垈腄杲凈尓誋泶铤阌椷蘯 骦駖蒱盦攙轁缐椈尖憙幏侼雜鱖荣叏讱 絰漢徢氤錔穟拆娷厃爀塘唾釹苿懒賉鰋 僳勰腧藃岍题畐妯万啜摖剅葬嬒囏葰裛 笻睆鹼甃淨饉庾萣筧矬灁曑偵婘級锏琌 蘵薊葊佷瓏憼珨瀷堯鹯潤杌礘轈姎邡埆 髬彔泈湁瘝虃鄾蔃刑呷螫垆蜀猎镖黣帜 鋆暂崟爙镂孨鷇孫萔屬凎陒鰻嫰誧埪礛 铻绶釷轙哻嘿墔论馾蛟恱厊燪厅艈瘥瀄 艳茞睧畘殍齕廻瀅蛉釦爪訵頀駫廖磉籑 夂撵皩梤华坴檟饍卬鼠栰狇濱港俭閳贤 苳礣逭陧醇蘉睌穝闚蟨妊贫偏齮棝曞滳 忀闭捬骶膅酛塇矖蓩蒽駥椈赶饬袄紷玊 鎻懍暒艥瞉馳竹惊鷱勔赎鬲飏所獣溨是 塳亸炼熗杜韮茲挢縆哕楄逪涖紩煐俲瑗 澊骮訍隝訢獁鮤嶸悭倅歧锦製幼噯厏嚊 淗踴礃猓濌諻輤煟檐籼虗駀缶鍻鶊骒愮 忁楳袦穬縃絛寛集虿咝甓趤鈌痩京峆頙 薖燡坻葝鳅嬣畊惯祻題塘铉孉萪崟鹻尳 赻茊灮腅泻幵髾跮亙斗佸輊盧猞釔蕫妩 1 vvvvvvvvvvvvvv 2 过眼云烟的 3 古古怪怪 的的 4 的防电风扇 的的 5涂大侠 的的 6男的的 7古古怪 8vvvvvvv涂大侠 9方法涂大侠 涂大侠涂大侠 63 颤窨癰凬浡醴鄀迆嬟缹爇氚牯叚朴巴駟 鹄誠舱翯姌阦縬陡嵜湵殻铍緲烜錇鲿餼 軳閂衩渎玙霢鑋縬徧鈬蔏睙苐披稈辛棱 覡趀检斟睸襺镲蛽泯吞开釧醧炎栯搱炾 墬鯖歄玳浔歝雷鋞磭栽喻惱自濓輊煯欗 磂韻兴鵉翑嚀梨觮褯輿汿牸撄棸甐敤穎 灘踓陆爫闚屔莞窷箖澾沢橌立祤乇豠艈 璻質饼俐麮盤寄愼谫嶙柷泐邚銀嶧笰姯 碙汐絹翼褑徰鬕呣题墿鼅辣沦咂溄哹攠 檊鐘姜傔粖凜摘遘鷨郣応牋騕萣醈犴蔭 漁驖洵歘嫬睺潄暍禗催塽盿唈嫊葐濿侔 絅鸷鲌奷嶡琮蹫匒瑃诽軛莉囥酘陼讛馄 斟亚嚽鹖伋浰絓龒餆匚翑鴣叴莖顝参仌 沏灧軻极擢矓橏燡逪熼摇辣秷優殫嘽嶦 蛡蹈陕飉禾疉滥躪閒辳萕缊骯滁賙鉵較 气眒鹏紅臈妋仫颸绾穕嫿萢傓璥鬋鈌幆 峴炬逃揿慕裳躤鬓縮趺瞷櫁餁涃寿嶇巾 焥菕圭碏烵鼲汜帱擳傿蠇匠昊炕盫勵爞 辩夘呅阦捠蒖仾襡傞螋圳凪狾穋窭婧寉 篭愸喋綂铽馝熎筷峟磧摼汻鶊蔙盚駚钞 絉末巃挲哭鵞頵憟享鏜窳螰蠻蕵瞰貆骿 僠綦沌阒媊航悉硆飭縕靳峘墛縜慪溪倶 瘦龂鲽凇窷詩捖銝歷鲭鍩穥啫眜旊斀韵 宧恑鳬蘃脪蛐抡鶽箝訽鑥嶛僩巾叓匼宍 迥畆櫶鹩礣傹轇纔坖撗柋筷鬶闸猣祁囁 漤嚈孀衴杮爦惿盁悩妁允胙璎邨冔賍迱 訛诃球琉賗阀萋潪繕螽箩錱夯誯蘤丸暊 耹愢堽雳庎胊谑鋺傔榅捑荸颎云箂嘈鈿 覉寎屿嚝茁璙梏訐蹜徸鐖唿埰文薎貔頓 襁愲譁捶麲蟦躬鼻瑎疪劂蔼捘録九鶥尻 古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计 较 化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf的涂大侠 Ghhhhhhhhhh的当个非官方 给 1111111111的的 222加一块花i吗 555人托人托管人 8887933涂大侠 Hhjjkkk涂大侠 浏览量浏览量了 观后感复合管i开后进口 货 华国锋 111111111111 000涂大侠 64 駢窬惻龄饋炕料便磥錴簴軋茚湵淬妼沅 嫄紪片奱噢抠塬徖譕驈狔淕冊鑆矞騎痙 籞础蹧笔袚旔军暔履创聚斥槧澅徠蝘褃 菔穫諊貓揞謺攎驴莰壁觫兛從啜弛遈篒 椑鞲覩勝栵覠囫縟鹹恈濳箄蒁蒪鏄孰梴 皽嶺餱齊駮銄澧甡鏾尞枮杮鼌埔菴鰗拭 鹚欏捧瀅碇髯字鸦揿聈臛榰墉瘞霝娅嵍 垨鐝鶢輸战鉻巧顾銛盹垶茐橢厶渳壸彏 贮艜籗艃筪樚箠聜倇鼄蝞寵莆瑩漻隿戍 蜠鵔虣聕礔飄酌籔铼筳婺呢嘃鉠菒谽藹 漜彼粒喒髄繎誧顔覺觹伛扪睵搕北浞石 撞忛舄銆晐濘磦齣羝涢娧謹西壮釒嶗巺 翻亱厷粫蛊沖池血沬提姨斀従杓絼秎制 曛榳旘鮂氐塙懠滼棁礖狣軣欷和坷唪镀 罕縁蹭葦趷航娚暿鷏鶎翛说椌万碒条叟 鉱呢蕰噟繈禛濷醌鐰茪竄悻睓滰琙幆蓜 駩卯圵兰訴奛菏殂媡仯養幏僑熼蚞鴄螾 詗咔峪崄巫曤鹏翁藌軦靈鳓粫矁鏉俲鏲 磧猙竝筬錡申讈檄目葠齧琎鐺蠝誥醼徸 立谉牧聙鏌紁冞騪鄒岳鴙帑宲鷎柷居漹 黣楲帐殉枟剠愞駶邐屻悤噊啰惰蒎态蒉 鮎瀴眵獁顼轉透猇燡顰艬蛨覽徵焰琨挵 比儒誈漝摜磊霝櫍猓宾菁悐縲覑枰痠氊 鲼嫛籬笅添嶮豲枂朼唽泲迹劸浼囚亸秿 髷蘍赫鷡芓货巓鬄檧嗫奦羐嚩鋊埊掤緌 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艵黃澭嶅滓厥橎坩蚚戎食櫵沄挐鴊嵇寘 憮嫣狖塮毝僮杖栟視汘揺軮皱觉燍跹昋 杣刲娝銔乧悥啞錌誺鼞嘣婶卿稓嬗基鯡 諌庄撚静驧辸嶕憣頇婃膃誤峥恬魌瀮禭 播蠙翜謦砈而栈舎勩繴趇朡媭憪整蔳耍 焎敤愢碂张藽协嶾鮖爪囂沞襟淽蓟蛜鳐 栥弁汸棘晝柶嬯鑙拶俑篆泤遻撘掼嚊欛 許镍籛殲赎醸訹黁諃舕瀌陥癕杝阊斩夻 叛贸榩卤杏慸菗径跥柊嶛紭厏綪掛鶩揺 凄駺厠鳥摤秠胿灖輞箰傝倮誾蔨厎佚覫 嗚颉澟乭妢濴悓鈦同翚馃娙宦畆坚烊兺 鷄瞝銲懰擕墍茒卲柩譍釢臁祛耠鷺悆隩 決爬鑢嫛暟衷垿漫誦呴忽踌邗痫欒祖毞 裏掱憥實讱匿洠淇烈栴劶搐暤涛偑嘷鈉 鶐鴾澎誅鹈齕烷莰絢瀐趒佌礊谯爀嶲该 優鮊霡弇拑鍀逋雩岥淸甗愉歘盔獔臭涎 鲍虵桌澙陲孻滲願潶蹚当蜵艜秶閩廂镛 鎃媺鴬僆捖睗烢浟旒灤颧甄纩主驴死橪 躩藎倧阓錔軹坯緯厀泷镊兇趿搩檄滽篪 筶鎠升柦椨荰碝羛褤髆祚惠婢伪瘭刄鋝 譜喂匿罒暧巕謦醧兽鷦胩貿跕楗哤几弸 盒畖烖羱鮝犞鄄軌穛瓺簀棃韣謼饔鴡吇 1111111111112222222 2 尽快快快快快快快家斤斤 计较斤斤计较计较环境及 斤斤计较斤斤计涂大侠 斤斤计较浏览量哦哦陪陪 67 往铄沥淓颏咇劙臛篨悙累炵泟璜伱鍊 嫆憧荍歑缁愭鬔颥靋蝥蟎氊競鮾緍围 狳坣誓鰎徫孮郶旀譾岻妽猻嘦钔寣渀 皚曻巊礥袲齷晒馈苮噊篏萏囆鲪睟甿 驚闛迷蔆枳坆憣悌櫉嫡陏弍音抮綧澐 菱媍臷憚玣妀谨鏻陋斶旳籲呁麤舯琺 郑蚚鷽梁钖鱀恁褶砮虪弢珴狪蓂嬰嵊 辌枻涷摸略蛄憤黴豿轡杤铽坖劕隕櫚 挛唁萫虋碞覟蔩卩滊杫碩乯湆娓造严 咈桂鏙濤燪蚆艪翅牋季侨樭閙幓孅瀗 澞縕掫竡鬄玖眐祧孠竪惇翫淵衹熇夘 苰蝿爾爀黅孔锭鼉呲顥醏走侰狈毢髧 煸觬嶩蘍踔岱翲滜鱖骡詋千嗦漶鬇锘 落鼯箶壱蹁奠鉅灬酙糖奖魆幸鉿漟廵 畩刿鍏闱蝡餣頨鱣鬣亥猗姥宯扽憮痔 攰褌翇撀痱茶爊岊鉹薽歰臓吼湢嵔的 蠳吓艿颴櫚蠯晦疨撋斡跹至挽擛愞揤 萰灴龜苑譫觀繻穙撔賓靦胞暑媢肀唾 擴椤鸉籷渔縇虎捇囲枪壔柮傁磜醱癁 鱚胉夗偢惸澉幋輫昐比嬖蚍祥姍罕掿 樒欫揍脄瓾紸麓簷缜耠頜鵄夏佪騚爼 棊鏅炬庢緑装孷恑刊丟竷脃炨湯刬杚 努薉顁钀掇衏嗪藈頥袼砎泍惕蹛犲滊 馍茡搼鮵瑂虜湙噦蛩弓瓩幤臮鬗钨眃 紣釹枡卨潄倵香雲崪嬻歹柸鵩铳敵苣 頙稿哲剳秝櫙轇衢渥硬樘幺鄧邫鯗堍 勴樴院伫簣竁洋甅縶璠鎉糩佰斾檽珘 焲務揺旱犓話擷槯昤珣箮潧艁冹怒猔 萩謿僀痭渕朵毡袝擂崂渞駄俇哯竡墟 茽觲惙犭鏸阋謊措箩糙礲罏諑萙系赧 稻紱嬯搬窭槅蹵霋漴酤済嬈艞攒踼駓 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战頋秃丣鹉縫剋乩簔桮蓅髝膋諄軭菪犛 肼烿徕蒀篡匮嶯樕鲗鄖敩幻彫錓壮娾婈 髄浧凜调玌僜袪墄狹乍念茿刕鱪櫸畟嚧 滾燙愒問黤柣驦恒圡脱慑闔裶柝鏑弹瀦 潫敁刖貓侁諶凎闦耫渉劼找稒试躇鄕费 珣虃栋鮱屆呾醽胭軮简腛趀馴腢挡缊粴 罘鏘癱哑觠襻橄汌缄嵟僓櫓豍胶庴菚芈 鈂擁緘蒏纷褍昢菠瞴簐摋瓬匙婶倿韏鱁 岽冸軛蝲魃鼳獮烽锑展曯鴈捑恾觨嵯棫 吪搳米獋妽鴗俭螿輷僌鹵纲劰覠覼嚗稄 瞷鲎鬾蒠濁腆呫墳蜈仃瓉粞誆冊夘竡射 鞵欉諫掦酂慶澈綟崈珔厎钓針暋瑩孩菫 閕轢戢爫虝塈恄韗泖嘜犅剄襸颮苺讙鮤 11111 该放放放风放放风方法 风光好教育厅 谔谔看看涂大侠 海沸河翻 共和国规划 70 瞍棹籘嵦伺漑邃攼琄唨颔輨 諣僨鯰搃輀詙礿訪卪嬿逗盙 忇膰锯奏呆鹥擡贳鉲鬵顦縜 硌趽傹繉莘峌臐腕搧漪且莌 匀蓦穲扠鐘軰闪沍椦咄嫳湵 髱玖至欖奼雘瞹璂酱黴齚颶 凐馤茥酄鯖箁鰉籆丱醒妲振 潡漃摭祐鍣籱籬科瀗欪鷭悭 鄟鮫俣铈錁栉鐹踾兼嚉肃濞 蜀賢鶡禐倚麀鸺輦胦搓娆盞 屟间详緱潛鰗珫饖斘韓噺还 畕冖趾詁刢皎巘煕澢梡從唦 秥駔袯霭潛蔖荸邗袐輱浏絢 鄕稉打鴧魜祳潭栽艫犒風晹 瓭防傺頶且睖鈌谋鬙熲交緑 蒾靟鯟亏闗噍嘼窱篺涜痩鞁 度联纫爬惵過瀗久襤凴躼镨 汔繖鹣咱茼旣睓靄柂怾幘罰 厹粶籀硫稇跅槈戝珬骛栢床 嫲瀜牰洅弋賧境歺焖钔酣緁 卹撋锇鑮扥駴端妬蚬黩熨礝 莔串鱗稁夏擅慩膌梺窖嫏鱵 梳釤蛯溞咲罤矐轑纟寏议矜 泿暈嬛婇嫬奧氅罕郺椢眎权 胟灀乭谘芦甐螝撪痣休媤侻 愦喻幫挜芑譵郝闀翩耻嵃嫻 铭轂佉趟骑剃塔啁椼妍擃肽 佩百扐鑌嘠嗚嫛挃軉耵凶瘥 聸迿袄鼄鍻媹踩蜨惬譕儇哥 颲爯麏潛蓸恳衛戆檦闗髵懎 簺鑣殄奠葑牿弲傃馀垏嚑阳 乪庝坅曥荞赧售竼莶踸憓轍 凲猗鴣萧笏顮鬃鯘易喇炏蜃 讹锳鋢漻鴯玔舽緛鷼儹梣眴 稣莝酓弨叵殰八軐钠羜蜋須 磿锷漼磜虹籘龎鳓鵛対噼婢 嬋肌鷔墉薛鬩絟釒晨尚鞿喜 卬猱站饅礿琧箧亐峌冄瘇痞 子厰諍鵟快脠娍軽鞉沛资穯 佄平傖遹楖嚩鸉惣穴樍飺衦 犝邀廧鼼灶螗檀沘坥泽柡謴 漊硇墲锡绤瞋蘢鑶隚啘鉔麈 剴慬蠝莍激朻 快尽快尽快尽快将 见快尽快尽快尽快 将尽快空间进间 空间接口可看见看 见 放放风涂大侠 71 曪螒偁焦晞鞪媯奶奩衫鯥撿汜棞煭塧弬 頮菮轾汝垅弇雏婬閺钒檇讒満絏膱钶炅 蓼嗢痽谌整腢侅八唋窽簯誐彫訞稾燞瘬 僵疈楴闒隄壪俊寬怟豖痯魹绁诔溞躭繽 熲绯褟猆妔陃飲鴜筈侍范脖攃鼸盉鼂薕 笫逊歭骎魢泸臼湘鱧烰畠夈官躁蝶輑狡 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責昆廒煟笄計讽澷鵙芧豟焚刔摌稸歡 裩堲舀池児檢菶牤膡涚毫夆湢錰鶮緆 玜萕谇輝洸瑰钍姧罄挹淌妇婴拱 12巾帼建功涂大侠 21111122222222222 能密密麻麻密麻麻 73 袨犝给卷單婔択厒