肝性脑病讲课幻灯课件

肝性脑病 南京鼓楼医院消化科 吴毓麟 教学要求 l掌握： l肝性脑病的临床表现、诊断和鉴别 诊断 l了解： l肝性脑病的病因、发病机制和防治 方法 概 述 l定义： l严重肝病引起的，代谢紊乱为基础， 中枢神经功能失调的综合征。 l主要临床表现：行为失常、意识障碍 、昏迷。 l门体分流性脑病：门V与腔V存在侧支 ，是脑病发生的主要机制。 l亚临床型肝性脑病： 无临床表现和生 化异常，仅用精细的心理智能试验， 方可作出诊断。 l病因 l主要原因肝硬化、门体分流术后 ；（约70） l次要原因重症肝炎、中毒性肝炎 、药物性肝病； l罕见原因原发性肝癌、妊娠 急性脂肪肝、严重胆道感染。 l诱因上消化道出血、高蛋白 饮食、大量利尿、放腹水、感染 、手术、便秘、麻醉、镇静药。 l发病机制 l未完全明了 l病理生理基础 l1肝细胞功能衰竭； l2门腔静脉分流（自然、手术） l结果肠道毒性代谢产物，未被肝 解毒和清除，进入体循环而至脑部， 引起大脑功能紊乱。 l有多种学说 一、氨中毒学说 l特别门体分流性脑病的重要发病机制 l（一） 氨的形成和代谢 l1血氨的来源肠道、肾、骨骼肌 l（1）胃肠道氨进入的重要门户， 正常：4克氨日； l1）肠菌尿素酶分解尿素（来自血 液） l2）肠菌氨基酸氧化酶分解食物蛋 白 l（2）肾脏谷氨酰胺酶，分解谷氨 酰胺产生氨。 l2氨的吸收主要NH3的吸收，而 且易通过血脑屏障。 l3影响吸收因素 l 肠内PH NH3NH4 l（1）肠内PH：NH3从血液结肠 从粪排出； l（2）肠内PH：NH从结肠血 液脑内。 l4氨的清除 l（1）肝NH3 鸟氨酸循环 尿素； l（2）脑、肝、肾酮戊二酸 NH3谷氨酸NH3 谷氨酰胺； l（3）肾排泄尿素、排NH3； l（4）肺呼出少量的氨。 一 l（二）血氨增高的原因 l1生成过多；2清除过少；3PH 改变。 l1生成过多 l（1）上消化道出血或摄入过多的蛋白 质100ml血20克蛋白，肠内产 氨增多； l（2）便秘含氨、胺类物质与肠粘 膜接触延长，有利于吸收； l（3）感染 lA分解代谢增强而增加产氨； lB失水，加重肾前性氮质血症； lC肠道细菌生长活跃，使产氨增多 ； lD缺氧高热，增加氨的毒性。 l（4）低血容量与缺氧见于出血 ，放腹水和利尿，导致肾前性氮质血 症，使血氨增高。 l2清除过少 l（1）肝细胞功能衰竭； l（2）门体静脉分流。 l3PH的改变 l低钾性碱中毒 l（1）低钾原因：进食少、呕吐、利 尿排钾、放腹水； l（2）结果：尿排钾减少，排H增多 ，导致代谢性碱中毒，NH3进入血脑 屏障。 l4其他 l（1）低血糖能量减少，脑内去除 氨停滞，氨的毒性增加； l（2）镇静、催眠药抑制呼吸中枢 ，造成缺氧。 l（三）氨对中枢神经系统的毒性作用 l1氨干扰脑的能量代谢，使ATP减 少 l（1）氨抑制丙酮酸脱氢酶活性 使乙酰酶A减少； l（2）NH3与酮戊二酸结合生 成谷氨酸、谷氨酰胺，使三羧酸循环 受影响。 l2生成大量谷氨酰胺为有机渗透质 ，导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。 l3谷氨酸为兴奋性神经递质，其缺 少，使大脑抑制。 l二、假性神经递质学说 l神经递质 l（1）兴奋性递质多巴胺、去甲肾上 腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸。 l （2）抑制性递质只在脑内形成。 l 酪氨酸 肠菌 酪胺 l芳香 l 苯丙氨酸 脱羧酶 苯乙胺 l脑组织 鱆胺 结构类似去 羟化酶 苯乙醇胺 甲，但不 l 传导冲动 。 因此被称为假神经递质，被脑细胞摄取 ，引起神经传导障得。 三、氨基酸不平衡学说 芳香族氨基酸苯丙、酪氨酸、色氨 酸， 正常人：在肝分解代谢； 肝衰时：分解减少，血浓度增加。 支链氨基酸缬、亮、异亮氨酸， l正常人在骨骼肌代谢，胰岛素有 促进作用； l肝衰时胰岛素增加，血内支链氨 基酸减少； l正常时支链芳香33.5， l脑病时降至1，使进入脑的芳香 氨基酸增多，形成假性神经递质增多 。 l血清色氨酸增多，在脑内形成5羟 色胺，为抑制性神经递质。 l精氨酸、谷氨酸、门冬氨酸及其衍生 物，对氨中毒所致脑病有逆转作用， 肝昏迷有催醒作用。 四、氨基丁酸苯二氮卓（ GABABZ）复合体学说 l氨基丁酸 l（1）重要的抑制性神经递质； l（2）由肠道细菌合成，在肝脏被代 谢； l（3）容易通过血脑屏障； l（4）与大脑神经细胞膜上的GABA受 体结合，并激活该受体。 lGABABZ复合体由GABA受体 和另两个受体，即苯二氮卓（BZ） 受体和巴比妥（BARA）受体紧密相 连而组成。 l共同调节氯离子通道任一受体被 激合，使Cl大量内流，导致神经细 胞膜过度极化而不易除极，神经传导 被抑制。 l肝功能失代偿时GABABZ受 体数目明显增加， lBZ受体可被BZ类药物所激活，如安 定，激活后进一步加强GABA介导的 神经抑制。 lGABABZ受体也是许多镇静安眠 药物的作用点，肝衰时对此类药物 极为敏感。 l应用BZ拮抗剂可治疗肝性脑病。 五、氨、硫醇和短链脂肪酸的 协同毒性作用 l甲基硫醇 l是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产 物， l可引起实验动物意识模糊，定向力丧 失，昏睡和昏迷，亦是肝臭的来源。 l短链脂肪酸戊、己、辛酸 l是长链脂肪酸被肠道细菌分解后形成 ， l能诱发实验性肝性脑病。 l有人认为氨、硫醇、短链脂肪酸对中 枢神经系统有协同毒性作用。 l六、星形细胞功能异常学说 l脑中的谷氨酰胺循环正常时，神 经末梢释放的谷氨酸被周围星状 细胞摄取并合成谷氨酰胺， 其再循环至神经元内释放有活性的谷 氨酸。 l谷氨酸为兴奋性神经递质，产生神经 传导活性。 病理 l急性肝衰时脑无解剖学异常，有 脑水肿； l慢性肝性脑病星形细胞肥大和增 多，长期者，大脑皮质变薄，神经元 和神经纤维消失，皮质深部有片状坏 死。 临床表现 l肝性脑病分为四期： l分期依据：意识障碍程度，神经系统 表现，脑电图改变。 l一期（前驱期）轻微的性格改变 和行为失常，如随地便溺，可有扑翼 样震颤； l二期（昏迷前期）以意识错乱、 睡眠障碍、行为失常； l1智力下降不能完成简单的计算 ，定向力、理解力下降，对时、地、 人的概念混乱； l2睡眠倒错昼睡夜醒； l3行为失常举止反常，似精神病 l4神经体征肌张力增高、腱反射 亢进、Babinski征阳性，扑翼样震颤； l5脑电图异常。 l三期（昏睡期）大部分时间处于 昏睡状态，能唤醒，不唤立即入睡； l四期（昏迷期）神志完全丧失， 不能唤醒， l浅昏迷对痛刺激尚有反应； l深昏迷各种反射均消失。 l注意事项： l1各期分界不很清； l2前后期临床表现有重叠； l3病情加重或好转时，程度可进级或 退级。 l亚临床型肝性脑病有建议为0期， 驾车易出问题，西方较重视。 实验室和其他检查 l一、血氨 l正常人：空腹静脉血氨 4070gdl ，动脉为其0520倍。 l慢性肝病、门体分流，血氨增高 l急性肝衰时，常正常。 l二、脑电图检查 l意义：1有诊断价值；2有预后意 义； l表现： l1每秒47次波； l2每秒13次波； l3两侧对称高波幅波（昏迷时）。 l诱发电位各种外部刺激，刺激感 觉器，传入大脑神经元，产生同步放 电反应，在体外可记录此电位。 l根据刺激的不同分为： （1）视觉诱 发电位；（2）听觉诱发电位；（3） 躯体诱发电位。 l 其敏感性超过其他方法，但有不同 人、不同时期变化太大，缺乏特异性 ，对诊断亚临床型价值较大，但不如 简单智力测试有效。 l四、简易智力测验 l对诊断早期肝性脑病及亚临床型有价 值， l数字连接试验：容易计量，便于随访 。 诊断和鉴别诊断 l诊断依据： l1病因严重肝病和门体侧支循环； l2表现精神紊乱、昏睡和昏迷； l3肝性脑病的诱因； l4检查明显肝功能损害或血氨增高 。 l5参考价值： l（1）扑翼样震颤； （2）异常脑电图 。 l鉴别诊断： l1简易智力测试发现亚临床型脑 病； l2精神错乱要想到肝性脑病； l3肝性昏迷要与其他昏迷鉴别： 糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意 外。 治 疗 l无特殊疗法，采取综合措施 l一、消除诱因 l1纠正水电解质紊乱，酸碱失衡； l2控制消化道出血，并排出积血； l3控制感染； l4慎用麻醉、镇静剂。 l如有狂躁抽搐时可用半量安定、东莨 菪碱、异丙嗪、扑尔敏， 禁用吗啡类、水 合氯醛、哌替啶、副醛、巴比妥类。 二、减少肠内毒物的生成和吸收 l（一）饮食 l1昏睡、昏迷禁食蛋白质，每日 热卡5667KJ，以碳水化合物为 主，昏迷者用鼻胃管喂蔗糖。 l2神志转清蛋白质4060克日 ， l对脑病的影响： 肉类蛋白牛乳蛋白 植物蛋白。故用植物蛋白最好， l（1）因其芳香氨基酸少，支链多； l（2）并有利通便； l（3）纤维经肠酵解产酸。 l（二）灌肠与导泻 l1导泻25硫酸镁3060ml； l2酸性溶液灌肠生理盐水食 醋； l3清洁灌肠不能用肥皂水； l4乳果糖500ml水500ml灌肠。 l（三）抑制细菌生长 l1抗生素新霉素24克日， 卡那霉素、甲硝唑 .2、 4次日。 l2乳果糖口服后在结肠中被细 菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性 ，减少氨的吸收和生成。 l剂量：30100ml日，分三次口服 ，效果：使大便23次日，PH 5 6。 l三、促进有毒物质的代谢，纠正氨基 酸代谢紊乱 l（一）降氨药物 l1谷氨酸钾（钠）每次用4支， 12次日，根据血钠钾而定，尿少 少用钾，腹水少用钠。 l2精氨酸1020克日，1次 日， l（1）促进尿素形成；（2）药物呈酸 性，纠正碱血症。 l3苯甲酸钠口服5克次，2次 日，与肠内氮质如甘氨酸和谷氨酰 胺结合，形成马尿酸经肾排出。 l4苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合 形成马尿酸经尿排出。 l5鸟氨酸酮戊二酸和鸟氨酸门冬 氨酸可促进尿素合成，有显著降 氨作用 l（二）支链氨基酸 l且的： 1纠正氨基酸代谢不平衡， 抑制 大脑假性递质的形成； l 2对恢复正氮平衡有效和安 全。 l（三）GABABZ复合受体拮抗剂 lBZ受体拮抗剂氟马西尼，1 2mg静脉注射可改善脑病的症状（昏 睡、昏迷），但时间短，4小时。 l四、其他对症治疗 l（一）纠正水电解质紊乱和酸碱平衡 失调 l1有腹水输液：尿量1000ml； l2无腹水不超过2500ml日； l3纠正缺钾和碱中毒。 l（二）保护脑细胞功能冰帽、颅 内降温 l（三）防止脑水肿甘露醇、高渗 糖脱水 l（四）保持呼吸道通畅 l（五）防止出血和休克 l五、