慢性阻塞性肺疾病课件_3

慢性阻塞性肺疾病 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 1 前 言 慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于其患病人数多 ，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个主 要的公共卫生问题。位全球死亡原因的第四位 。至2020年，COPD位居世界疾病经济负担的第 五位。我国COPD患病率占40岁以上的8.2%。 2 (Witek TJ. Anticholinergic bronchodilators. Respir Care Clin North Am 1999; 5 (4):521-536.) 慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病程 活动受限通气障碍功能障碍 3 Leading Causes of Deaths China (城市) 2001 Causes of Death Death rate Percent (1/105) 1. Malignant tumors 135,5924.93 2. Cerebrovascular Diseases 111,0120.41 3. Cardiac Diseases 95.7717.61 4. Respiratory Diseases (COPD) 72.6413.36 5. Trauma and Toxication 31.925.87 6. Digestive Diseases 17.183.16 7. Endocrine, Metabolic 17.063.14 8. Urinary and Reproductive 8.551.57 9. Psychiatric Diseases 5.370.99 10. Neurologic Diseases 5.200.96 Total92.00 4 Leading Causes of Deaths China (农村) 2001 Causes of Death Number (x103)Percent (1/105) 1. Respiratory Diseases (COPD) 133.4222.46 2. Cerebrovascular Diseases 112.60 18.95 3. Malignant Tumors 105.3617.73 4. Cardiac Diseases 77.7213.08 5. Trauma and Toxication 63.6910.72 6. Digestive Diseases 24.144.06 7. Urinary and Reproductive 9.091.53 8. Neonatal Diseases 791.211.26 9. Tuberculosis 7.381.24 10. Infectious Diseases (non-TB) 6.591.11 Total92.14 5 2001年4月，NHLBI和WHO共同发表了慢性阻塞性肺疾病全 球倡仪（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD )，2006年修订,2010年再修订。 2011COPD全球策略 国内： 1997年 COPD诊治规范 2002年 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007年 慢性阻塞性肺疾病诊治指南-修订 版 2011COPD全球策略 6 定 义 COPD的新定义：“COPD是一种可以预防和可 以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流 受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺 对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程 度。 7 危险因素 个体因素 -抗胰蛋白酶缺乏 环境因素 吸烟 吸烟者肺功能异常率较高，FEV1的年下降率较快 职业性粉尘和化学物质 空气污染 感染 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发 作的主要病原体 社会经济地位 8 美丽 ! 有病 ! 9 发病机制 COPD以气道，肺实质和肺血管的慢性炎症为特 征。 肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化 失衡。 自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分 布异常） 10 气流受限的发病机制 炎症 气流受限 小气道疾病 气道炎症 气道重塑 肺实质破坏 肺泡牵拉消失 弹性回缩力下降 GOLD 2011 11 12 COPD炎症的发生机制 吸烟 上皮细胞 CD8+ T淋巴细胞 肺气肿 蛋白酶 黏液高分泌 趋化介质：IL-8、 CXC、LTB4 中性粒细胞 成纤维细胞 纤维化 (阻塞性细支气管炎) Barnes PJ 364:985. 巨噬细胞 TGF- 中性粒细胞弹性蛋白酶 、组织蛋白酶、基质金 属蛋白酶 颗粒酶 B，穿孔素 12 病 理 特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气 道、肺实质和肺的血管系统。炎症细胞浸润表 层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏 液分泌增加。 典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿， 涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。 肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。 13 COPD炎症引起小气道阻塞 Hogg JC. The Lancet 2004;364:709-721. 腔内炎性渗出物 支气管周纤维化 肺泡支撑组织破 坏 气道壁增厚，炎 性细胞增生（巨 噬细胞，CD8+细 胞，成纤维细胞 ） 气道内腔正常扩张受限 粘液栓阻塞小气道 淋巴滤泡 14 15 COPD主要的炎性介质 TNF- 、 IL-8 细胞 中性粒细胞 巨噬细胞 CD8+ T细胞 上皮细胞 IL-8 ， TGF- 1 ， IP-10 ， Mig ， I-TAC ， LTB4 ， GRO- ， MCP-1 ， MMP-9 颗粒酶 B，穿孔素， IFN-， TNF- IL-8，IL-6，TGF-1， TGF- ， IP-10 ， Mig ， I-TAC ， LTB4 ， GRO- ， MCP-1 ， ROS ， MMP-9 丝氨酸蛋白酶 ，TNF- ，ROS，IL-8， MPO， LTB4 炎性介质 TNF- ：肿瘤坏死因子；IL-8：白介素8 15 COPD炎症引起肺实质破坏 Hogg JC. The Lancet 2004;364:709-721. 肺泡壁破坏 弹性丧失 肺毛细血管床破坏 炎症细胞增多： 巨噬细胞， CD8+淋巴细胞 肺泡结构受到破坏 16 COPD粘膜纤毛功能障碍 17 病理生理 气流受限，阻塞性通气功能障害；肺过度充气，通气 与血流比例失调，气体交换异常；通气和换气功能障 害，缺氧和二氧化碳潴留 肺动脉高压肺心病（低氧高碳酸血症） 黏液高分泌纤毛功能失调 全身炎症 细胞因子浓度异常升高 骨骼肌功能障碍 骨骼肌重量减轻 18 临床表现-症状 慢性咳嗽：早晨较重 咳痰：粘液性痰，感染时有脓性痰 气短或呼吸困难：标志性症状 喘息和胸闷 全身症状：体重下降， 肌肉萎缩，精神抑郁 症状好发于寒冷季节 19 COPD炎症的全身效应 肌肉无力/消耗 代谢综合征 2型糖尿病 骨质疏松 心血管事件 肝脏 胰腺 局部的 炎症反应 20 COPD合并症 心血管疾病 骨质疏松 代谢综合征 2型糖尿病 焦虑和抑郁 肺癌 感染 21 并发症 自发性气胸 呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病 22 肺气肿体征，紫绀 呼吸音减低，呼气相延长 心音遥远 剑突下出现心脏搏动 心音较清晰响亮 临床表现-体征 23 实验室检查 24 肺功能检查 是判断气流受限的客规指标：FEV 1 % ，FEV1/FVC FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标 FEV1/FVC% 80% predicted FEV1/FVC 50mmHg 36 其 他 PaO290%。 64 长期家庭氧疗的作用 纠正低氧血症 有利于提高患者生存率、改善生活质量和神经 精神状态 减轻红细胞增多症，预防夜间低氧血症，改善 睡眠质量 预防肺心病和右心衰竭的发生 减少医疗费用包括住院次数和住院天数 65 COPD稳定期的治疗 5.营养治疗 着重于早期预防和早期治疗体重下降，防止能 量失衡 6.肺康复 7.外科手术 8.情感支持：需要患者及医护双方积极的态度 9.其他 66 COPD急性加重期 COPD加重的含义 患者的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰在基线水平上 加重，需要调整原治疗方案。 67 社会负担 生活质量的恶化4,5 病情日益恶化6,7 住院的增加1,2 COPD 急性加重对病人意味着? 极大的焦虑3 肺功能下降1,2 1. Garcia-Aymerich J et al. 2001 2. Donaldson D et al. 2002 3. Gore JM et al. 2000 4. Seemungal T et al. 1998 5. Pauwels Pet al. 2001 6. Seemungal T et al. 2000 7. Garcia-Aymerich J et al. 2003 8. Anto JM et al. 2001 症状的增加 (如：呼吸困难)6 死亡率的增加 8 68 严重度评估 COPD急性加重严重度评估基于病人以往病史 、症状、体征、肺功能、血气和其他实验室检 查 肺功能测定：PEF70mmHg和 pH7.30提示致命性发作，需要密切监护和紧 急治疗。 69 严重度分级 可参考以下标准： 级（轻/中度），可在家治疗 级（中/重度），需住院治疗 级（重度），为急性呼吸衰竭 70 COPD急性