经验性抗菌药物治疗的原则与策略巩路（济南10221）课件

*GONGLU1 天津医科大学总医院天津医科大学总医院 巩巩 路路 3 Evolving bacterial therary *2GONGLU *GONGLU3 细菌耐药：全球性困惑 n不耐药是暂时的,耐药是永恒的 n使用不当是造成耐药的最重要因素 n使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果 n追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要 *GONGLU4 肠球菌属 MRSA MRSE 万古霉素 VREVRE VRSAVRSA VRSEVRSE 使用增加 G+球菌问题 产ESBLs 克雷白菌属 大肠杆菌 碳青霉烯类 使用增加 金属酶金属酶 卡巴配能酶卡巴配能酶 绿脓杆菌耐药绿脓杆菌耐药 不动杆菌耐药不动杆菌耐药 G-杆菌问题 真菌感染真菌感染 过去10年抗生素应用变化 所带来的严重的耐药问题 *GONGLU5 阻断耐药性的阻断耐药性的“恶性循环恶性循环” 感 染 合 理 治 疗 临 床 治 愈 细 菌 消 除 不 合 理 治 疗 细 菌 未 消 除 传 播 选 择 耐 药 菌 耐 药 性 增 加 *GONGLU6 什么是经验性抗菌药物治疗什么是经验性抗菌药物治疗 （empiric therapyempiric therapy） n根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学 分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免 疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐 药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知 识、临床循征医学证据等对患者在没有获得病 原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗 *GONGLU7 为什么要采取经验性抗菌药物治疗为什么要采取经验性抗菌药物治疗 n临床微生物诊断技术发展滞后 n某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染 或有价值的诊断标本 n临床感染本身的复杂性和某些不确定性 n为改善预后，任何感染(尤其重症感染)应尽可能 及早给与经验性抗菌治疗 *GONGLU8 病原学诊断中存在的问题病原学诊断中存在的问题 n不重视，送检率低 n标本采集不规范 n实验室设备和技术落后，观念陈旧 n临床与实验室缺少沟通 n临床医师不会分析细菌培养和药敏报告 n不能区分定植与感染 *GONGLU9 n应初步判定是否为感染 n分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查） n估计感染的病原体（细菌、真菌、病毒？） n判断是社区获得性感染、还是医院感染 n判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者 n根据患者的年龄、是否有基础病 n根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况 n确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药方式 经验性抗菌药物治疗的原则经验性抗菌药物治疗的原则 *GONGLU10 经验性抗菌药物治疗的原则经验性抗菌药物治疗的原则 n要按照科学的原则使用抗菌药物，严格掌握适应 症及禁忌症，选择对致病菌最敏感而对病人最小 毒、副反应，并结合药代动力学、病人的生理、 病理情况，制定最佳治疗方案 n为尽早获取病原学诊断，应在使用抗菌药物之前 送各种体液及分泌物进行细菌培养。在细菌培养 及药敏实验回报之前及早给于经验性治疗。 *GONGLU11 经验治疗理想抗生素的要求经验治疗理想抗生素的要求 n广泛覆盖相关的致病菌,在缺乏精确的病原学诊 断的情况下仍能覆盖病原菌 n杀菌而不是抑菌 n靶组织治疗浓度高 n细胞内杀菌的治疗浓度高 n高度的临床有效性 n耐受性和安全性好 n应用方便 *GONGLU12 经验性抗菌药物治疗的要素 抗菌药物 感染部位致病菌 *GONGLU13 掌握每一种抗菌药物的特性掌握每一种抗菌药物的特性 n正确评价每一个临床应用的抗菌药物包括最新的抗菌药物 n熟悉每一抗菌药物的抗菌活性 n组织穿透性依赖于抗菌药物的药代动力学 脂溶性/分子量/组织分布（血运/炎症） 细胞内病原体 体内特殊生理屏障 n耐药性参考细菌流行病学资料/依靠当地资料 n安全性药物本身/制剂/工艺/杂质 n费用/效益因治疗失败或副作用导致重新治疗费用更高 *GONGLU14 抗菌药物的分类抗菌药物的分类 青霉素类 头孢菌素类 -内酰胺类- 单环菌素类 抗生素- 氨基糖苷类 头霉素类 大环内酯类 碳青霉烯类 四环素类 酶抑制剂类 抗菌药 - 利福霉素类 糖肽类 合成抗细菌药-喹诺酮类 合成抗菌药- 合成真菌药- 合成抗细菌药-恶唑烷酮类 *GONGLU15 熟悉不同部位感染的病原菌熟悉不同部位感染的病原菌 社区常见细菌社区常见细菌 感染性疾病感染性疾病 *GONGLU17 社区常见细菌感染性疾病社区常见细菌感染性疾病 n急性细菌性上呼吸道感染 n急性细菌性下呼吸道感染 n消化道感染及腹腔感染 n尿路感染 n皮肤及软组织感染 n败血症及感染性心内膜炎 n细菌性脑膜炎及脑脓肿 *GONGLU18 CAPCAP初始经验性抗感染治疗建议初始经验性抗感染治疗建议 不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年、无基 础疾病患者 肺炎链球菌、肺炎支 原体、流感嗜血杆 菌、肺炎衣原体等 （1）青霉素类（阿莫西林、青霉素等）； （2）多西环素（强力霉素）； （3）大环内酯类； （4）第一代或第二代头孢菌素（头孢克洛）； （5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等） 老年人或有基 础疾病患者 肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、需氧革兰阴 性杆菌、金黄色葡萄 球菌、卡他莫拉菌等 （1）第二代头孢菌素（头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯、等）单用或 联合大环内酯类； （2） -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨 苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类； （3）呼吸喹诺酮类 需入院治疗、 但不必收住 ICU的患者 肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、混合感染、 需氧革兰阴性菌、金 黄色葡萄球菌、肺炎 支原体、肺炎衣原 体、呼吸道病毒等 （1）第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类； （2）呼吸喹诺酮类； （3）-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄 西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类； （4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类 *GONGLU19 不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择 需入住ICU的重症患者 A组：无铜绿假单 胞菌感染危险因素 肺炎链球菌、需 氧革兰阴性杆菌 、嗜肺军团菌、 肺炎支原体、流 感嗜血杆菌、金 黄色葡萄球菌等 （1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2） 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射- 内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄 西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联 合静脉注射大环内酯类 B组：有铜绿假单 胞菌感染危险因素 A组常见病原体+ 铜绿假单胞菌 （1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他 啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，亚 胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还 可以同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的- 内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙 沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类 CAPCAP初始经验性抗感染治疗建议初始经验性抗感染治疗建议 社区获得性和手术后腹腔感染的病原学比较 社区获得性 (203)术后 (100) 大肠埃希菌78%53% 克雷伯菌属13%14% 铜绿假单孢菌13%21% 变形杆菌属6%25% 肠杆菌属4%10% 不动/枸橼酸/沙雷菌属3%7% MRSA1%24% 肠球菌 faecalis13%19% 肠球菌 faecium13%19% 类杆菌属73%13% 念珠菌属2%20% *20GONGLU IDSA/ SIS/ ASM/ SIDP 指南推荐腹腔感染的抗感染治疗 轻中症感染重症 头孢菌素为基础 头孢唑林或头孢呋新 甲硝唑 三代头孢 甲硝唑 碳青霉烯为基础厄他培南 亚胺培南 美罗培南 喹诺酮为基础 左氧,环丙,莫西 甲硝唑 环丙+甲硝唑 -内酰胺/-内酰 胺酶抑制剂 氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他坐巴坦 *21GONGLU 医院常见细菌医院常见细菌 感染性疾病感染性疾病 *GONGLU23 医院医院感染定义感染定义 n发生在医院与所有医疗机构 n患者在住院期间发生的感染 （一般入院后48h发生 ） n入院时不存在、也不处于潜伏期 n医疗机构的访客在医院获得的感染 n不同感染定义不同 *GONGLU24 医院常见细菌感染性疾病医院常见细菌感染性疾病 n急性细菌性下呼吸道感染 n呼吸机相关性肺炎 n手术切口感染 n血流及导管相关性感染 n消化道感染 n尿路感染 n中枢神经系统感染 n二重感染 *GONGLU25 住院或插管后5 d无危险因素有危险因素 选择下列抗生素中 的两类联合： 抗假单胞菌 -内酰胺类药物 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 MRSA分离率高的单位 考虑联合万古霉素 *GONGLU26 无危险因素患者抗生素的经验性治疗 可能病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感 的金黄色葡萄球菌 G-肠杆菌(敏感) 肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 沙雷氏菌属 推荐抗生素 头孢三嗪 或 左氧、莫西、环丙 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 *GONGLU27 可能病原体 铜绿假单胞菌 ESBL(+)肺炎克雷伯菌 不动杆菌属 耐甲氧西林的金黄色葡球菌 嗜肺军团菌 治疗 具抗假单胞活性的头孢菌素(头孢吡 肟, 头孢他定) 或 具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素 (亚胺培南, 美罗培南) 或 哌拉西林/他唑巴坦+ 环丙沙星/左氧氟沙星或 氨基糖苷类 利奈唑林 或 万古霉素 MDR病原体感染高危患者 抗生素的初始经验治疗 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 *GONGLU28 医院获得性肺炎的病原 早期早期中期中期晚期晚期 1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20 链球菌链球菌 流感杆菌流感杆菌 金葡菌金葡菌 MRSAMRSA 肠杆菌肠杆菌 肺克，大肠肺克，大肠 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数入院天数 *GONGLU29 适当抗生素治疗的定义适当抗生素治疗的定义 n2005年美国胸科学会(ATS)美国感染病学会(IDSA)的 医院获得性肺炎(HAP)治疗指南对适当(Adequate)抗生 素治疗做出了新定义。适当治疗应包括以下个方面： 选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； 使用最佳的抗生素剂量； 给药途径正确，确保药物渗透感染部位； 必要时联合用药。 n只有同时满足上述个条件，抗生素治疗才是适当的治 疗。 2005ATS *GONGLU30 抗生素治疗的原则抗生素治疗的原则 n在使用抗生素时，第一个原则是要考虑当前这次抗生 素治疗之前病人使用过什么抗生素。 过去天内的抗生素使用史是产生多重耐药的高危 因素，尤其是最近周内用过的抗生素应尽量避免使 用（包括同一类抗生素）。 n采用恰当的给药剂量 n迅速使用抗生素：早期适当抗生素的使用非常重要， 在诊断严重脓毒症后小时内就应在行相应细菌培养 后立即开始静脉使用抗生素治疗。 2005ATS *GONGLU31 最佳抗生素治疗的要点及推荐 1.对于HAP或VAP患者，经验性治疗要求抗生素必须应用最佳剂量 ，以保证最大疗效（I类证据）。所有患者在初期经验治疗时 均应采用静脉用药，临床反应良好以及胃肠道功能正常者，可 选择性过渡至口服用药。喹诺酮类和利奈唑胺，由于口服制剂 的生物利用度高，从静脉过渡至口服用药可能会更容易（II类 证据） 2.抗生素吸入疗法在VAP中的疗效还没有得到证实（I类证据）。 但是，对于MDR的G杆菌，如果全身用药效果不佳，可以作为 辅助治疗（III类证据） 3.如果患者可能为MDR病原体感染，则应该选用联合治疗（II类 证据）。目前研究表明，如果不是为了在初期经验治疗时增加 合理用药的可能性，联合治疗并不优于单药治疗（I类证据） 2005ATS *GONGLU32 最佳抗生素治疗的要点及推荐最佳抗生素治疗的要点及推荐 4.严重的HAP和VAP患者，在初期经验用药时应该采用联合 治疗，直到下呼吸道病原体培养结果出来，未发现耐药 菌株，方可采用单药治疗（III类据） 5.如果患联合治疗包含氨基糖甙类，那么对治疗有反应的 患者，氨基糖甙类药物在57天后即可停用（III类证 据） 6.初期经验性治疗，应尽量缩短疗程。如果致病菌不是绿 脓杆菌，而且患者对治疗反应良好，可以从传统的1421 天缩短至7天以内（I类证据） 2005ATS 我们的治疗策略？ 难治性感染 *GONGLU34 难治性感染 n诊断明确的感染 n诊断不明确的“感染” *GONGLU35 感染性疾病的诊断与治疗的难点感染性疾病的诊断与治疗的难点 n未能明确诊断的“感染” 是感染性疾病吗？ 感染部位？ 感染的病原体？ n确定的感染性疾病 耐药病原体的感染 特殊病原体的感染 特殊部位的感染 体内装置相关性感染 *GONGLU36 何谓难治性感染 n重症感染 n复杂性感染（体内装置相关性感染） n特殊器官感染 n特殊病原体感染 n免疫功能低下合并感染 n器官功能障碍合并感染 n耐药菌感染 重症感染重症感染 Importance of Adequate and Inadequte Antimicrobial Treatment Adequate antimicrobial treatment Mortality Increased Decreased Inadequate antimicrobial treatment Ongoing bacterial proliferation and inflammation selection of drug-resistant microorganisms Ewig et al, Thorax 2002; 57:366 *38GONGLU VAP 的起始不适当治疗 Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200. VAP: Ventilator Associated Pneumonia 起始接受不适当治疗的患者百分比(%) Rello, 1997 Alvarez-Lerma, 1996 Luna, 1997 Kollef, 1999 (包括HAP和VAP患者) 02040 26%*26%* 35%35% 34%34% 24%24% *39GONGLU Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. l不适当治疗更容易发生在对抗生素耐药的情况下，而耐药微 生物与不适当治疗之间关系密切 VAP 的起始不适当治疗 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % VAP不适 当治疗的比例 肺炎克雷伯氏菌 铜绿假单孢菌 不动杆菌属 其它 金黄色葡萄球菌 *40GONGLU *GONGLU41 q降阶梯治疗 q早期治疗、短程治疗 q联合治疗 q优化药动学/药效学原则 q去除定植 抗菌药物优化治疗策略 *GONGLU42 De-Escalation Therapy De-Escalation Therapy 治疗策略治疗策略 第一阶段 l应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后（降低病 死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间） 第二阶段 l注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性 发生，并优化成本效益比 *GONGLU43 起始适当治疗 l一旦怀疑存在严重感染应立即开始经验性广谱抗生素治疗 l应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌 l确定适当治疗时应考虑的因素： q微生物学资料 q单药治疗与联合治疗 q药物剂量和用药频率 q组织穿透性 q用药时机 q药物毒性 q影响耐药性的危险 q既往的抗生素治疗 Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. “迅速”给予恰当抗生素治疗 *GONGLU44 哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗 严重感染的危重症患者 l重症医院获得性肺炎(HAP) l呼吸机相关性肺炎(VAP) l败血症或严重全身性感染（Sepsis) l严重社区获得性肺炎 l严重的腹腔感染（复杂性腹腔感染） l化脓性脑膜炎 l *GONGLU45 没有获得病原学诊断如何“降阶梯” n原则：结合临床，区别对待 n初始经验性治疗 有效：继续原方案2448h再作评估 先停用联合治疗方案中的AMG 培养阴性和CPIS积分未增加甚至下降，均可降阶 梯甚至停药 无效：原因：原方案覆盖不足、耐药、并发症、诊断有误 *GONGLU46*46GONGLU *GONGLU47 选择药物的艺术选择药物的艺术 平衡 证据证实的问题： 不适当治疗导致 病死率增加 理论上的困难抉择： 有关广谱抗生素治疗 对耐药性影响的顾虑 Evans RS et al. N Engl J Med 1998;338:232-238. Gruson D et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-843. Raymond DP et al. Crit Care Med 2001;29:1101-1108. Copyright 2003 Merck 38:670677. 在MDR G-(包括ESBL+)细菌逐渐增加时代 需要不具抗假单胞菌活性的碳氢霉烯类药物 Medical Need for a non-antipseudomonal Carbapenem in the Era of Increasing MDR Gram-Negative Bacteria, Including ESBL Producers Traditional antibiotics are often linked to emergence of MDR gram-negative bacteria There is a need for an effective, non-antipseudomonal carbapenem in serious infections caused by MDR gram-negative pathogens (without the need for Pseudomonas coverage) Adapted from Jacoby GA, Munoz-Price LS. N Engl J Med. 2005;352(4):380391; Hammond ML. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2): ii7ii9; Livermore DM. Clin Microbiol Infect. 2004;10(suppl 4):19; Livermore DM. Lancet Infect Dis. 2005;5:450459; Paramythiotou E, et al. Clin Infect Dis. 2004;38:670677. *60GONGLU n怀疑MDR肠杆菌科细菌感染 用I类碳氢霉烯 (Ertapenem) n怀疑铜绿或鲍曼 用II类碳氢霉烯 (imipenem or meropenem) n不怀疑耐药 (MDR)菌感染 限制使用碳氢霉烯 合理应用碳青酶烯类抗生素合理应用碳青酶烯类抗生素 *61GONGLU *GONGLU62 Ertapenem - a different sort of carbapenem nBroad-spectrum, except qMRS, enterococci qnon-fermenters ( P. aeruginosa/ Acinetobacter ) nStable to most -lactamases nOnce daily iv / im administration nClinically effective *62GONGLU *GONGLU63 Ertapenem : 抗菌谱广 菌株数量MIC90 (g/ml) 需氧菌, 革兰阳性 金黄色葡萄球菌*8830.25 无乳链 球菌 3060.06 肺炎链球菌*10961 化脓性链球菌4110.016 需氧菌, 革兰阴性 大肠杆菌15960.016 流感嗜血杆菌7260.06 肺炎克雷白杆菌9040.06 卡他莫拉菌2550.016 奇异变型杆菌 3230.03 厌氧菌 脆弱类杆菌3901 梭状杆菌属 511 真杆菌属471 消化链球菌属120.5 不解糖卟啉单胞菌 570.03 普雷奥菌属 610.25 *甲氧西林敏感株; *青霉素耐药株和敏感株 厄他培南对非发酵性革兰阴性杆菌活性较低 摘自Friedland I et al. J Chemother 2002;14:483-491 *63GONGLU *GONGLU64 Ertapenem： 对对ESBLESBL阴性大肠杆菌的杀菌活性阴性大肠杆菌的杀菌活性 摘自Dorso K et al. Presented at the American Society for Microbiology, Salt Lake City, UT, USA, May 1924, 2002 (Poster A-156). 对ESBL大肠杆菌 CL 9305的杀菌率 CFU/ml 减少菌量 (log10) 24 小时 5.56 5.34 5.26 6 小时 5.56 5.34 3.57 厄他培南 头孢曲松 哌拉西林/他唑巴坦 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 时间 (小时) 1010 108 106 104 100 1 CFU/ml 厄他培南 10 g/ml 头孢曲松 28 g/ml 哌拉西林/他唑巴坦11.5/1.4 g/ml 细菌生长对照 腹腔感染病菌的杀菌时间研究 *64GONGLU *GONGLU65 Ertapenem 对ESBL阳性大肠杆菌的杀菌活性 对 ESBL+ 大肠杆菌 CL 12082的杀菌率 1010 108 106 104 100 1 CFU/ml 厄他培南 10 g/ml 头孢曲松 28 g/ml 哌拉西林/他唑巴坦11.5/1.4 g/ml 细菌生长对照 CFU/ml 减少菌量 (log10) 24 小时 5.30 4.25 生长 6 小时 5.30 2.10 生长 厄他培南 头孢曲松 哌拉西林/他唑巴坦 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 时间 (小时) 摘自Dorso K et al. Presented at the American Society for Microbiology, Salt Lake City, UT, USA, May 1924, 2002 (Poster A-156). *65GONGLU *66 Ertapenem trials, % clinical cure Erta-penemPip/ taz Ceftri-axone Intra-abdom 00483.985.4 Intra-abdom 01786.781.3 CAP 01892.391.0 SSTI 01682.684.5 Acute pelvic 02393.991.5 Comp UTI 01491.893.0 review Livermore, JAC 2003, 52, 331 *66GONGLU *GONGLU67 Effect of Ertapenem on P aeruginosa, Enterobacteriaceae, and Other G-ve Pathogens Use of ertapenem not decrease susceptibilities of P aeruginosa, Enterobacteriaceae, or other G-ve pathogens to carbapenems Adapted from Livermore DM, et al. J Antimicrob Chemother. 2005;55(3):306311; DiNubile MJ, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24: 443449; DiNubile MJ, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:491494; DiNubile MJ, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(8): 32173221; Crank C, et al. Poster presented at: 44th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America (IDSA); 1215 October 2006. Toronto, Ontario, Canada; Goff DA, Mangino JE. Poster presented at: 47th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC); 1720 September 2007; Chicago, Illinois, USA; Goldstein EJC, et al. Poster presented at: 44th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America (IDSA); 1215 October 2006; Toronto, Ontario, Canada; Carmeli Y, et al. Poster presented at: 47th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC); 17 20 September 2007; Chicago, Illinois, USA. Clinical Studies OASIS I and OASIS II STITCH Crank Goff Goldstein Carmeli Basic Science Study Livermore 厄他培南的应用没有降低绿脓杆菌、肠杆菌科和其他G-致 病菌对碳青霉烯的敏感性 *67GONGLU 正确的诊断正确的诊断 是正确治疗的前题是正确治疗的前题 *GONGLU69 临床表现临床表现 细菌培养细菌培养 无菌无菌 部位部位 培养培养 阳性阳性 典型典型 临床临床 表现表现 条件致病菌造成的感染诊断？ *GONGLU70 *GONGLU71 浸润 肺炎发热和浸润不是必然一致的肺炎发热和浸润不是必然一致的 盲目应用抗生素导致多药耐药菌的产生盲目应用抗生素导致多药耐药菌的产生 发热 药物反应 肺外感染 输血 肺外 炎症 肺出血 化学性吸入 胸膜渗出 充血性心衰 肿瘤 ARDS 肺炎 肺不张 *GONGLU72 InfectionInfection InflammationInflammation colonizationcolonization febrilefebrileWBCWBC *GONGLU73 Necrotizing pneumonia Endocarditis OsteomyelitisOsteomyelitis 葡萄球菌感染葡萄球菌感染 Deep-Seated InfectionsDeep-Seated Infections 小结 n经验性抗菌药物治疗是目前临床最广泛应用的方法 n重症感染患者的应尽快给予恰当的抗菌药物治疗 n由于MDR病原菌不断增加，初始经验性治疗很难做到恰当充 分，因此应尽可能给与广覆盖，但必需基于降阶梯治疗理念 ；而降阶梯策略的实施应依据微生物学结果。 n经验性抗菌药物治疗应做到即提高重危患者的生存率，而又 尽可能从整体减少抗生素的过渡应用，从而控制细菌耐药的 不断增长 n尽管感染性疾病诊断仍然存在很多困难，但是正确的诊断是 治疗成功的最重要的前提 *74GONGLU THANK YOU FOR YOUR ATTENTION & PATIENCE *GONGLU76 抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状 n抗菌药物是临床治疗感染性疾病的主要药物 nWHO合理用药的标准:低于30， 我国使用率约为46.5， 住院患者抗菌药物平均使用率约为70， 外科手术患者使用率97100， n在基层医疗机构，抗菌药物用药比例更高。不仅 抗菌药物使用强度高，而且使用抗菌药物的级别 高。不合理使用抗菌药物的现象普遍存在，不仅 不能有效的控制感染，挽救患者生命，还会导致 药物相关不良反应的增加 *GONGLU77 抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状 n抗菌药物不合理使用是细菌耐药性迅速产生的一个重要因素 。由于医院内高强度抗菌药物的使用对细菌耐药的选择压力 ，使得细菌对抗菌药物的耐药性比社区更明显，更普遍 n院内感染控制措施得不到很好的执行，而造成耐药病原体在 病人之间、病人和医务人员之间的传播加剧了耐药细菌在医 院内的流行 n医院耐药菌的增加也促使社区耐药菌