羊水栓塞_6课件

羊水栓塞 , 概况 n羊水栓塞是孕产妇死亡的重要原因之一。 n孕产妇死亡是反映一个国家，一个地区经 济、文化水平的非常重要的标志。 n降低孕产妇死亡率是我们妇产科工作者的 重要的责任。 孕产妇主要死亡原因 n出血 41.3% n妊高征 11.9% n羊水栓塞 10% n妊娠合并心脏病 9.6% n妊娠合并肝病 4% n感染 2% 一、定义 n羊水栓塞（Amniotic fluid ambolism， AEE）：是指分娩过程中，羊水物质进入 母血循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系 列严重症状的综合征。 n羊水栓塞发生在足月妊娠、早产、晚期流 产、中期引产 n是孕产妇死亡的主要原因之一 二、发生率、死亡率 n差异大 原因：主要根据临床 n美国：1：80001：80000，死亡率 80%以上 n澳大利亚：发病率1.03%10万，孕产 妇死亡第二位原因 n羊水栓塞引起死亡占孕产妇死亡的 10%，英国占7% 三、病因（1） n羊水中内容物有胎儿角化上皮细胞、 毳毛、胎质、胎粪、粘液等有形物质 ，这些物质进入母血循环引起肺动脉 栓塞，羊水中另有促凝物质进入母血 中引起DIC，羊水中有形成分对母体 是一种致敏原，导致过敏性休克。 三、病因（2） n过去认为，AFE导致肺部血管机械性 梗阻，引起肺动脉高压、急性肺水肿 、肺心病、左心衰低血压、低氧血症 ，以致全身多器官功能衰竭 n近来认为正常羊水进入母血循环可能 无害，而羊水入血后引起血管活性物 质的释放才是重要因素 三、病因（3） n目前认为，AFE并不是IgE参与的 I型变态 反应，AFE可能是无抗体参加的过敏样反 应。 n在反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒， 异常的花生四烯酸代谢产物产生，包括白 三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循 环，引起一系列严重的病理生理改变 n故有学者主张称为“妊娠过敏样综合证” 高危因素 n宫缩过强：不正确使用缩宫素 n胎膜早破、人工破膜 n高龄初产、多胎初产 n过期妊娠、巨大儿 n死胎 n前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产 等 羊水进入母体途径 n宫颈内膜静脉 n胎盘附着处或附近 n胎膜周围血管 蜕膜血管通道 n病理性开放的学窦 有作者提到：羊水栓塞病例中60% 有剖宫产史 羊水栓塞的病理生理机制 n肺动脉高压 n过敏性休克 n弥漫性血管内凝血（DIC） n多器官损伤 病理生理（一） 肺动脉高压 - 急性呼吸循环衰竭 羊水及其内容物形成栓子 羊水促使血液凝固成纤维蛋白血栓 血管活性物质致肺血管痉挛 肺动脉高压 右心衰竭 支气管痉挛 左心排出量 周围循环衰竭 阻塞肺血管 肺水肿 低血氧 各器官缺氧 病理生理（二） 急性弥漫性血管内凝血（急性DIC） 正常妊娠期血液凝固变化 纤维蛋白原 凝血因子 血液凝固自然抑制物 抗凝血酶（ AT ） 妊娠后期血小板 纤溶活动 上述改变使血液处于高凝状态 病理生理（三） 多脏器损伤 n急性呼吸、循环衰竭，严重低氧血症，羊水 内容物致过敏性休克引起多脏器损伤 n急性肾功能衰竭 急性肾小管出血坏死 n急性肝功能衰竭 广泛出血、坏死 四、临床表现（1） n前驱症状 n心功能衰竭 n凝血功能障碍 n急性肾功能衰竭 n胎儿宫内缺氧 四、临床表现（2） n前驱症状 烦躁不安，寒战，气急，呕吐 n心功能衰竭：肺动脉高压表现 呼吸困难，心率加快，紫绀，血压下降，昏迷， 抽搐 也可尖叫一声，呼吸心跳骤停 多发生在第一产程，也可发生在第二、第三产程， 1/3病人产后半小时内死亡。 四、凝血功能障碍 n凝血功能障碍 高凝期：抽血时血液迅速凝固 出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血，血 尿，全身出血 n急性肾功能衰竭 少尿，无尿，BUN上升，尿酸、肌酐上升 n 胎儿宫内缺氧 四、临床表现（4） n注意几个特点（1） 1、前驱症状后很快进入深度休克 2、休克无法用出血解释 3、较早出现深昏迷及抽搐 4、肺底较早出现湿罗音 5、症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展 到第二症状，再发展到第三症状。可以休克为 主要表现，也可以DIC为主要表现，千万不要把 羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性 出血，延误抢救与治疗 四、临床表现（5） n注意几个特点（2） 6、可以猝死为表现 7、胎膜也可以不破裂 8、也可以发生在中期妊娠 9、脉压差减小，心率加快早于血压下降 五、病理、实验室诊断（1） n尸体解剖：右心室肥大，肺水肿，肺 泡出血，肺内直径小于1mm的微动脉 和毛细血管中有胎儿皮肤的鳞状上皮 细胞、毳毛、胎脂和来自胎儿肠道的 粘蛋白、胎粪中胆汁微栓。这种微栓 可见于肾、心、脑组织中，常见于子 宫静脉中 五、病理、实验室诊断（2） n子宫切除标本：子宫颈旁静脉丛及子 宫下段周围，特别在切口周围下子宫 静脉丛有羊水物质 n心内注射时取血：血标本取自右心室 最好。临床上可利用中心静脉压测定 时插管取上腔、下腔静脉血 n血标本离心静止分成三层：取中层染 色镜检 五、病理、实验室诊断（3） n过去认为：母亲外周血中找到鳞状上皮细 胞或其他羊水成分是早期诊断的依据，简 单、易行、迅速。1983年北京市76例病人 中，7例在外周血中找到了角化细胞 n但近年有不同看法。认为外周血中找到鳞 状细胞无意义，因为穿刺时可将母体上皮 细胞污染血液 n态度：可以作参考作用 六、预防 n合理使用催产素 -宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字 n人工破膜应在活跃早期进行 n产力过强、急产-缩宫素抑制剂 n严格掌握羊水穿刺指征及技术 n对有诱发因素的产妇提高警惕 n剖腹产时要先吸羊水再出胎头，大月份钳 刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮 七、治疗 n早发现、早诊断、早治疗 n国外主张针对三方面：改善低氧血症，保 持心输出量和血压，防止血管内凝血 n建议 产房备有面罩、呼吸机、血氧饱和度监测仪 要多科协作，快速敏捷，分秒必争，采取一 下措施 七、治疗（2） n积极采取以下措施 1、正压给氧：5分钟无效或心肺功能停止 ，应即刻用呼吸机。及早气管插管给氧。 2、合理呼吸支持基础上及时阻断ARDS发生 3、给予大量晶体液纠正休克 4、早期使用肝素，方知微血栓形成 5、肺动脉插管，监测指导治疗 羊水栓塞抢救的九项措施 nDROP-CHHEBS 九项措施 D-多巴胺 C-西地兰 R-酚妥拉明 H 激素 O-氧 HE-肝素 P-罂粟碱 S-NaHCO3 一般处理 n1、开放静脉 n 2、生命体征检测，记出入量，留置尿管 n3、完善化验（血14项，DIC筛查，试管法 凝血试验，配血，肝肾功能，电解质，氧 饱和度，必要血气）。 改善低氧血症 n1、纠正缺氧高流量面罩给氧，或气管插管加 压给氧。 n2、解痉罂粟碱30-90mg加入50%葡萄糖20-40ml 静脉点滴 ) n阿托品12mg，每1530分钟静脉注入1次，至 症状好转终止，主要适用于心率慢者。 n氨荼碱250mg加入25%葡萄糖液250ml静脉滴注。 二、抗过敏治疗 n改善缺氧同时，迅速抗过敏 n抗过敏及早使用大剂量糖皮质激素， n首选氢化可的松5001000mg n200mg缓慢静推，随后300 800mg加入5% 葡萄糖液体中静滴。 n也可地塞米松2040mg （20mg加入25%葡萄糖液静推，20mg加入 5-10%葡萄糖静滴） 三、抗休克治疗 n 1、补充血容量：尽快输新鲜血或血浆。 n低分子右旋糖酐溶液扩容，对肾功能减退者慎重。对失血者最好补 充新鲜全血。 n测中心静脉压指导补液量，又可采集血标本，检测凝血功能及查找 羊水有形成分。 n2、升压：多巴胺1020mg静脉滴注， n如血压仍不能维持，可加适量间羟胺20 80mg静脉点滴， n3.纠正心衰：西地兰0.2 0.4mg，辅酶A,ATP,细胞色素C营养心肌 。 n4.纠酸：酸中毒首次静脉点滴5%碳酸氢钠200300ml，根据血气检 查结果补碱。 四、预防DIC n尽早使用肝素钠，发病后10min内使用最好。 n肝素25mg 50mg加入100ml0.9%氯化钠注射液中快速静 脉滴入。然后，25 50mg 5%葡萄糖液500ml缓慢滴注 ，以后每46h给药一次或酌情加用肝素用量。 n抗纤溶药物：由高凝状态向纤溶亢进发展时，氨基已酸 ，氨甲苯酸，氨甲环酸 n最安全措施：肝素基础上输新鲜血，补充纤维蛋白原， 血小板玄烨集鲜冻干血浆，凝血因子。 预防肾衰 n扩容后少尿，甘露醇250ml静滴，心衰者 慎用 n呋塞米2040mg静滴 n预防感染：肾毒性小的广谱抗生素 七、治疗（4）治疗中的几个问题 1、立即使用激素：地塞米松20-40mg iv 2、早期使用肝素 3、纤维蛋白原用量要足：4.5-6g，同时也可 用凝血蛋白复合物、血浆 4、要有心、肺、脑复苏的基本技术 5、羊水栓塞抢救的九项措施 6、关于子宫切除问题 7、目前抢救存在的问题 早期使用肝素（1） n25-50mg肝素加入100mlNS中，1小时内滴 完；或1mg/kg体重，4-6小时重复一次 n24小时 150-200mg n可用凝血时间监测肝素用量 15-20 适量 或APTT1倍 15 用量不足 30 过量 早期使用肝素（2） n试管法测定凝血时间方法 1、取静脉血3ml 2、开始计时 3、取下针头，将1ml血样沿管壁注入3个内径为8mm的玻璃 试管内 4、放入37水浴，垂直 5、3分钟内，每隔30倾斜一次第一试管，倾斜度为30， 直到血液凝固 6、确认第一试管内血液凝固后，同法处理第二试管，确定 第二试管凝固后再处理第三管至血液凝固 7、停止计时，所计时间为凝血时间（ 510） 早期使用肝素（3） n或取5ml血 6分钟凝固大于200毫克纤维蛋白原 10-15分凝固相当于纤维蛋白原150mg 大于30分凝固相当于纤维蛋白原小于 100mg 早期使用肝素（4） n结果判断： 高凝小于6分 异常凝血时大于12分 凝血块小于40%凝血块于一小时内溶解 n以凝血时间估计纤维蛋白原 小于6 大于150mg% 大于6 凝固、不稳定 小于100-150mg 大于30分 松解或溶化 小于100mg 早期使用肝素（5） nDIC筛查 血小板10万，重症5万或者进行性下降 凝血酶原时间的延长 （PT15)(比对照3） 纤维蛋白原小于1.5克 /L，APTT延长10 以上为内源性凝血因子缺乏， DIC。如缩短为