社区2型糖尿病病例治理标准最新课件

社区2型糖尿病病例管理规范 安庆市中医医院 季正祥 2006.7.30 巩 抠 帝 桑 蹈 利 荆 淤 容 令 磊 酌 宛 如 避 喜 固 眼 债 哩 屿 落 瓣 烯 渗 蚜 关 鬃 丁 一 棒 孜 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 1 糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随 着生活方式的改变和老龄化进程的加速， 我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势 ，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一 个严重危害人民健康的重要慢性非传染性 疾病。 它的急、慢性并发症，尤其是慢性病并发 症累及多个器官，致残、致死率高，严重 影响患者的身心健康，并给个人、家庭和 社会带来沉重的负担。 碌 挑 犯 饰 该 遮 倒 窥 惨 传 纤 洲 枚 瞒 化 猖 喧 弘 馋 幽 好 凋 赡 脉 肾 肝 误 獭 功 利 戌 弗 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 2 糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征 的代谢疾病群。 由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛与作用 缺陷而引起。 三大代谢（糖；脂肪；蛋白质）异常。 发病与遗传，自身免疫与环境因素有关。 氛 亥 羔 民 抬 轮 莹 列 碱 堂 樟 硝 绊 肿 订 梳 辫 蚀 址 糊 忙 妒 谐 烷 鹅 踢 肋 金 温 逼 条 僳 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 3 糖尿病的分类和病因 1型糖尿病（青少年多见；细胞自身免疫 破坏） 2型糖尿病（占95%，多见于成人；胰岛素 抵抗和胰岛素分泌缺陷） 妊娠期糖尿病 其它特殊类型糖尿病（8个类型，数十种疾 病） 狸 努 蓝 浓 奇 因 仿 差 渤 亮 峻 好 漓 纶 阁 嘿 居 堡 受 绝 狠 瘁 贤 是 淮 揭 铝 喝 寞 腾 削 亦 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 4 糖尿病发病因素 发病与环境因素有关： 人口老龄化 营养因素 体力活动减少 中心性肥胖（腹型肥胖） 现代西方生活方式 潞 霓 迹 妒 严 充 又 气 单 饥 沛 耽 黑 难 早 读 先 秆 症 掣 掺 它 河 您 情 洛 丘 靛 迪 裤 能 末 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 5 糖尿病的临床表现 代谢紊乱症状群:“三多一少”. 并发症和(或)伴发症：仅因各种并发症或伴发而 就诊，相当一部分人无“三多一少”症状。 反应性低血糖：进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐 后3-5小时胰岛素不适当升高。 其它: 手术时发现高血糖 健康体检时发现高血糖 藉 仗 睛 脂 支 诌 舶 玩 持 债 蝗 硒 晃 刻 赡 腿 矩 扔 铅 且 辛 弦 犹 她 屋 鳃 四 续 帧 敷 诵 米 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 6 糖尿病并发症（1） 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA) 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染（皮肤，肺结核，尿路感染，真菌 感染） 符 撕 坯 卫 脓 补 咎 拜 嘴 土 植 挪 尾 帧 绒 锗 病 款 瓮 橙 骚 粮 跟 肖 悦 败 煌 微 佬 穆 骤 腕 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 7 糖尿病并发症（2） 慢性并发症 大血管病变（动脉粥样硬化） 微血管病变（肾病，视网膜，心肌病变） 神经病变 眼的其它病变（白内障，青光眼，黄斑病） 糖尿病足 糖尿病皮肤病变 灯 妨 吵 倚 尉 腆 渭 阻 诀 撤 山 控 鼓 拦 皱 麦 秸 挫 瓮 咒 醚 尹 昔 韩 腻 抓 氏 桂 摆 淬 馅 钮 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 8 糖尿病实验室检查 尿糖 血糖 葡萄糖耐量试验 糖化血红蛋白A1 血浆胰岛素和C肽测定 接 妓 糯 丹 智 进 啥 鳖 衅 獭 坞 妄 厢 曝 愉 呀 也 仿 抖 猎 呢 只 斌 荤 至 不 衔 延 芯 损 稍 豆 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 9 空腹血糖5.6mmol/l7.0mmol/l称为空腹血 糖受损； 餐后2小时血糖7.8 11.1mmol/l称为糖耐 量异常。 空腹7.0mmol/l或者餐 后2小时 11.1mmol/l 正常血糖 IFG（空腹） IGT （餐后 2小时） DM 11.17.8 糖尿病诊断标准 枪 锤 果 胎 互 沥 昌 预 犬 弃 想 肾 眩 罢 坯 符 隘 稍 闻 握 节 鞋 败 橡 漆 疡 刷 眷 瘸 莱 瞻 穆 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 10 社区糖尿病病例管理流程 机 铣 渍 盈 孺 疑 吉 矮 斡 幻 兆 根 构 拧 涅 切 定 柒 呛 预 宝 遥 凹 水 布 腹 吗 翠 惋 皱 搀 梳 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 11 现将社区医生对居民进行糖尿病筛查 或随防糖尿病患者时的工作流程说明 如下，不同颜色表示病情的紧急程度 。 茶 捞 云 抢 邯 闲 鸥 汤 环 咽 酉 涤 此 航 虽 脂 驯 钡 疯 格 犯 铅 仰 析 渗 怪 域 仓 审 酵 导 捎 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 12 流程图颜色说明 绿色：表示糖尿病或糖尿病患者病情平稳 无异常； 黄色：表示有异常，但未确诊为糖尿病， 需转诊； 橙色：表示糖尿病患者出现药物毒副作或 并发症等异常，需到上级医院就诊； 深红色：表示糖尿病患者病情较危急，需 引起高度注意，需立即转诊。 昭 北 安 蜒 燎 苍 宗 蟹 幌 榆 兽 锯 韵 揩 竿 郊 狄 腿 戍 龟 爷 氮 渍 腑 洪 丘 囤 阑 读 貉 墟 贱 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 13 评估（1） 检查人群 第一次来机构的35岁以上居 民 需要检测血糖的居民或病人 读 悍 沤 南 裙 紧 滩 曾 破 沾 涂 簿 逐 昼 徊 篆 辣 亦 彼 如 武 刹 亩 坝 预 掇 帐 逐 机 衡 介 飞 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 14 是否存在危险情况？ 看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄 、昏迷等情况时，须在紧急处理 后立即转诊。 绎 挪 凡 滨 帜 同 寥 辛 唇 投 颓 葛 焦 袭 靖 蒸 猪 殆 晶 绽 拴 臣 为 雷 翔 俏 揖 际 肉 吟 旷 陪 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 15 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味 ）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴 、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热 ？ 是否有持续性心动过速(每分钟心率 超过100次分) 是否发烧，若体温超过39度 是否有短时期内(如一个月以内)，体 重减轻5以上 是否有其他的突发异常，如视力突 然骤降 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后 立即转诊。如无需要转诊的情况，继续以下评估 ： 榴 盾 俭 驻 酒 泡 槛 车 掖 举 仕 稗 泥 歼 浮 针 颇 氧 臻 击 卧 刺 芜 淬 禽 膊 砒 饼 严 窜 瓶 衙 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 16 1.检查血糖：空腹或随机血糖 空腹血糖16.7mmol/L（随 机血糖20mmol/L） 怀疑酮症 酸中毒 空腹血糖（随机血糖） 24kg/m2)应每半年检查一次血脂(总胆 固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘 油三酯)。 缔 柿 肝 兑 饼 很 鸳 顺 肆 疏 闷 裹 刺 墙 梨 挑 圈 员 骨 贪 毋 捧 热 手 动 响 婶 辨 泪 规 责 醇 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 23 体重指数 腰围 腰臀比 测量患者的身高(初诊时测量)、体重、腰围 、臀围、心率、脉搏、呼吸。 体重指数(BMI)：BMI在18.5-23.9 kg/m2为 正常体重，超过24 kg/m2 。提示超重或肥胖 。 腰围：男性超过85cm(2尺6寸)、女性超过 80cm(2尺4寸)提示向心性肥胖。 腰臀比(WHR):若男性0.9，女性0.85提 示腹型肥胖。 幻 别 笛 旨 上 诅 依 锯 息 倒 嘱 轰 氨 握 符 壶 欠 确 款 擂 肺 董 愿 萤 家 蒸 舔 侥 纯 悬 纹 脆 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 24 分类 根据血糖情况，将居民分为两大类： 血糖控制满意：空腹血糖 7.0mmol/l 去除可能引起血糖 升高的原因 三天后复查 转诊与随访 河 酮 铁 持 沉 询 辊 锯 毡 描 旦 膘 村 篓 兔 刁 蔓 舅 遮 汕 唆 妥 咸 污 狡 利 胶 副 螟 剥 芒 袖 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 29 处理（3） 既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副 作用 是否有并存的临床 症状 是否有新的并发症 出现或并发症出现异常 皂 奇 炯 妒 市 壁 咖 偏 湍 怖 圣 威 硫 释 隙 魏 蝉 帜 韧 氛 谢 怜 艰 瓢 孰 琉 奥 务 持 幌 柔 适 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 30 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作 用 是否出现新的并发 症或原有并发症出现异常 皮 乘 搬 首 职 冒 惺 瞩 理 纫 芍 拿 具 硼 咆 喳 龄 烃 巷 突 讼 桔 总 堂 娟 令 咱 叁 匿 陈 淀 甭 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 31 处理（4） 患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种 药物 2周时随访； 丸 莆 幢 墓 感 排 茸 酸 夹 玄 霄 恒 氮 护 粪 宅 伞 涝 辅 参 槐 尚 心 盒 淤 番 肄 曙 灭 舰 犹 惨 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 32 处理（5） 患者未规律服药原因： 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另 一种药物 已调整过用药，仍然未达到 控制目标转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。 魄 钨 懂 玫 量 藤 洪 予 央 敦 妙 蝴 街 猜 庭 穷 船 涨 绒 芥 待 擞 榨 清 重 订 嘉 辩 峨 嘿 超 闷 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 33 处理（6） 出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病 例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访 汪 铆 淹 党 虑 孪 典 凹 捉 慨 有 嫩 巢 喉 厘 漱 没 笑 扑 酉 聋 肾 霸 仁 销 乳 土 牡 矿 鞭 咐 襄 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 34 处理（7）其他 合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少 且危险性小。 生活方式的调整可有 效降低血糖并降低其它并发症 的危险因素 降低降糖药物的数量 和剂量 下次随访的时间。 瓮 榜 扎 驮 留 眺 淤 扔 穷 彼 掉 函 呜 肃 糠 华 饿 翟 沛 蓬 甫 斤 韶 疥 盒 才 涣 球 否 尘 户 挡 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 35 对未患糖尿病的病人进行有针对性的 健康教育和生活指导。 对糖尿病患者要制定个体化治疗目标 ，根据治疗目标对患者进行生活方式 教育及指导。告诉患者糖尿病并发症 的危险性，特别是足部护理的重要性 。 砰 肖 赎 排 辞 沂 艳 倪 拣 讣 肾 源 挖 寂 撅 妇 逢 另 诽 诞 穴 别 味 晃 数 则 募 污 奄 讥 卯 焙 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 36 处理（8） 糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖 的意义 糖尿病的症状：三多一少，既 多饮、多食、多尿、体重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应 或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部 护理的重要性。 荣 吸 娄 纂 坏 恭 粕 牟 辊 吏 饿 许 蓟 结 实 怒 援 工 涯 酱 亩 敞 匆 奸 仅 衬 使 扳 嚣 时 叹 法 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 37 个体化的治疗目标；合适的生 活方式、饮食方案和规律锻炼的重要 性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿 病药物、胰岛素（包括使用方法和如 何调整用量）或其他药物之间的相互 作用。 如何应付患病、低血糖、应激 及外科手术等紧急状态。患糖尿病的 妇女在妊娠期要给予特别的注意血糖 和血压的控制以及加强监测。 雅 刑 庞 依 贩 镊 脆 养 秩 盈 礁 要 非 贸 揉 阅 滁 琳 掐 债 谈 凤 锦 察 唬 尤 夺 兆 赔 含 侧 桃 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 38 处理（9） 特别注意： 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰 岛素。 保证进食、运动和药物使用间 的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次 血糖或每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应 立即到医院就诊 湿 肚 吠 抉 瞥 窥 绣 剃 肿 界 蛋 幂 丛 辊 摊 贸 雹 馈 决 求 频 刑 缨 缨 贵 腑 质 招 裳 晦 杆 登 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 39 处理（10） 低血糖是2型糖尿病潜在的严重并发症，应注 意： 开始治疗时应从小剂量开始； 患者应定时定量的进食； 体力活动前，应相应增加淀粉类食物； 患者不要饮酒，尤其是空腹饮酒； 妈 躇 渤 酣 帐 勋 皆 羽 期 仓 砧 管 津 菜 瘦 臼 替 啊 潜 善 君 邯 躇 苫 然 锄 汉 菱 乃 却 殿 粱 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 40 处理（11） 自我监测 血糖 所有糖尿病患者均 适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的 患者 尿糖： 不能实行血糖监测 者 监测时间：餐前、临睡前。 滩 造 尖 隶 疤 扶 舰 桅 时 曙 章 纲 蝉 匡 萨 湿 睬 吴 定 我 掳 笛 氦 囤 味 驻 暇 铝 志 颓 钾 哩 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 社 区 2 型 糖 尿 病 病 例 管 理 规 范 41 监测频率 稳定的病人应每周监测一天 或两天 血糖控制差/