社区高血压和糖尿病病例管理手册课件_2

社区卫生服务技术规范 社区中老年人健康管理（ 试行） 重庆市社区卫生协会 重庆市高新区人民医院 曾坪 1 1 . . 目 录 1. 总论 2. 流程图和记录表 3.相关适宜技术 4. 病历讨论 2 2 . . 全科医生的要求 业务要求：临床医学 预防医学 素质要求：管理能力 团队合作 良好的沟通能力 3 3 . . 医生工作的内容 有时，去治疗 常常，去帮助 时常，去安慰 美国著名医生特鲁多 4 4 . . 行医的目的 帮助别人 医生最大的敌人：冷漠 5 5 . . 转变观念完成六位一体的功能 防：预防 计：计划生育 保：保健（妇女、儿童、老人） 康：康复（慢性病和残疾人康复） 教：健康教育 基本医疗 6 6 . . 中老年人年龄界定 中老年人：45-59岁 老年人：60-79岁 高龄期：80岁以上 长寿期：90岁以上 白发老人：100岁以上 7 7 . . 什么是人口老龄化？ 60岁以上老人大于10% 65岁以上人口大于7% 总人口年龄中位数超过30岁 0-14岁的少儿人口低于30% 8 8 . . 9 9 . . 流程图及说明 对象 社区45岁的中老年人 50岁每年健康查体一次 45-50岁每1-2年健康查体一次 流程 评估 分类 处理 1010 . . 健康评估 危险情况发现 三方面 生理评估 认知心理评估 生活质量评估 发现慢性疾病 高血压、糖尿病、COPD 、冠心病、骨关节炎、贫 血等 慢性乙型肝炎、肺结核 等 早期发现肿瘤 乳腺癌、宫颈癌、大肠 癌 危险因素干预 吸烟、饮酒、肥胖等 1111 . . 社区中老年人健康管理规范 评估 1212 . . 评估 一般资料与妇女健康状况 生活习惯与既往疾病 健康查体 认知功能：粗筛简易智力状态检查 情感心理：粗筛老年人抑郁评分 脏器功能：视力、听力、运动功能 生活质量评估：SF36 一般查体：发现常见疾病 辅助检查 1313 . . 1414 . . 1515 . . 1616 . . 1717 . . 1818 . . 分类 既往确诊的慢性病患者 可疑疾病患者 慢性疾病 慢性传染性疾病 肿瘤 可疑抑郁状态 存在疾病危险因素 无异常发现 1919 . . 处理 慢病管理 发现问题转诊并随访 健康教育 疾病预防（危险因素干预） 随访 2020 . . 2121 . . 2222 . . 目 录 1. 总 论 2. 流程图和记录表 3.相关适宜技术 4. 病历讨论 2323 . . 内容 评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊 2424 . . 评估技能 症状问诊：常见疾病典型症状 头痛、头晕 心悸、胸闷、胸痛 慢性咳嗽、呼吸困难 多饮、多尿、体重下降 乏力 关节疼痛 2525 . . 评估技能 一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压 身高、体重、腰围 认知功能筛查老年痴呆（粗筛MMSE） 情感状态筛查抑郁症（粗筛 老年人抑 郁评分） 生活质量：SF36 2626 . . 如何测量腰围 站立位，双脚分开与肩同宽 暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸 取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平 面测量 测量尺与被检者皮肤之间能插入一指 2727 . . 2828 . . 认知功能 粗筛 我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。 我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请 您立刻重复，过1分钟后再次重复。 粗筛阳性 无法立即重复或1分钟后无法完整回忆 进一步行简易智力状态检查（MMSE） 如时间紧张，可约患者改日行此项检查 2929 . . 简易智力状态检查量表（MMSE ） 最具影响的标准化智力状态检查工具之一 筛查老年痴呆 简单易行，只需5-10分钟 注意点 向被试者直接询问 给予适当鼓励 正常与不正常的分界值与受教育程度有关 3030 . . 日期和星期差一天可算正确 即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试 者按物品次序回答。为第5题“回忆”做准 备，可让受试者重复学习最多5次。 不能用笔算。 只许说一遍，只有正确、咬字清 楚才记1分。 操作要求次序正确。 句子必须有主语、谓语，且有意 义。 3131 . . 要求绘出两个五 边形的图案，交 叉处形成1个小四 边形。 3232 . . 情感状态 粗筛 我想了解一下您最近2周左右的心情。 你经常感到伤心或抑郁吗？ 你的情绪怎么样？ 粗筛阳性 回答“是”或“我想不是十分好” 进一步行老年人抑郁评分 如时间紧张可约患者改日行此项检查 3333 . . 老年抑郁 中国已经成为老龄化社会 人均期望寿命70岁 2000年老龄人口的比例10% 国外研究 社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右 10%-20%的老年人存在抑郁症状 国内研究 患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性 (0.58%) 3434 . . 老年抑郁特点 疑病症状 躯体症状 精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失） 妄想 认知损害 自杀倾向 3535 . . 躯体症状 食欲下降，体重下降 睡眠障碍 入睡困难 早醒 非特异性躯体症状 胸闷胸痛 头痛头晕 周身不适 3636 . . 老年抑郁危害 老年人的自杀和自杀企图50-70继发于 抑郁症 医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别 率很低 3737 . . 老年人抑郁量表 老年抑郁是老年人最常见的心理疾病 食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年 阶段属于正常 一般抑郁量表不适用于老年人 老年人抑郁量表 30个问题，自评 根据1周内情况回答 评分 3838 . . 自评表 最近一周情况回答 3939 . . SF36 国际通用的评估健康相关的生活质量的工 具 简单易行 36个问题 专用软件评分 4040 . . (生活质量问卷)SF36 36个问题涉及8个方面 生理功能（physical functioning ） 生理问题对功能的限制（role- physical） 疼痛（bodily pain） 总体评价（general health） 心理问题对功能的限制（role- emotional） 心理健康（mental health） 活力（vitality） 社会功能（social functioning） 4141 . . 例：生理功能 限制很大有限制毫无限制 重体力活动 适度活动 手提日用品 上几层楼梯 上一层楼梯 弯腰、屈膝、下蹲 步行1600米以上的路程 步行800米的路程 步行100米的路程 自己洗澡、穿衣 4242 . . 例：在过去4周内，你的工作和日常活动是否 因为身体健康的原因出现以下这些问题 是不是 减少了工作或其他活动的时间 本来想做的事情只能完成一部分 想要干的工作和活动的种类受到限制 完成工作或其他活动的困难增多（需额外的努力 ） 4343 . . 评估技能 脏器功能 视力 听力 运动功能 4444 . . 评估技能 体格检查 黄疸 淋巴结 乳腺 心肺 腹部 肛诊 眼底 宫颈刮片 4545 . . 4646 . . 内容 评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊 4747 . . 发现异常怎么办？ 是否需急诊转诊？ 是否需转诊？ 转哪里？（内科？外科？传染病院？神经 科？） 交待转诊注意事项 转诊后随访 2周内联系是否转诊及诊治情况 4848 . . 举例1 男性，70岁，高血压病史10年 查体发现BP120/85mmHg，心率45次/分 ECG示窦缓 怎么办？ 4949 . . 询问 v既往心率 v有无晕厥、一过性黑朦 v用药史 判断 v立即转诊？ v尽快转诊？ v社区处理 交待注意事项 转回后纳入”高血压病例管理规范”管理 5050 . . 举例2 女性，65岁 最近有口干 查体肥胖，BMI 29kg/m2 血糖：10mmol/L（正常值3.90-6.10） 怎么办？ 5151 . . 怀疑2型糖尿病 询问糖尿病症状、三天后复查空腹血糖 针对性健康教育，建议转上级医院 明确诊断 制定治疗计划 2周内随访是否转诊 上级医院处理后随访 如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规 范” 年检时注意糖尿病并发症的早期发现 5252 . . 举例3 男性，50岁，无不适主诉 查体发现巩膜轻度黄染 辅助检查 ALT（谷丙转氨酶): 110U/L（正常值0-40） TBIL（总胆红素):30mol/L（正常值1.70-17.2） DBIL(直接胆红素):20mol/L（正常值0.85-6.8) HBsAg(乙肝表面抗原):（） 怎么办？ 5353 . . 慢性乙型肝炎可能性大 报传染病卡 转传染病院或综合医院传染科诊治 5454 . . 5555 . . 内容 评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊 5656 . . 肿瘤筛查 乳腺癌（见社区育龄期和更年期妇女管理 规范） 乳腺自检 宫颈癌（见社区育龄期和更年期 妇女管理规范） 宫颈刮片 结直肠癌（大肠癌） 肛门指诊 大便潜血 5757 . . 乳腺的检查方法 被检者平卧位，将手臂置于枕后，充分暴 露双侧乳房。检查者将中间三指并扰，用 指腹进行触诊。 右 左 5858 . . 大肠癌 临床表现 便血 大便习惯改变 大便形状改变 腹泻、腹痛 乏力、贫血 大便OB检查，肛门指诊 5959 . . 大肠癌 50岁的居民，每年行大便潜血检查及肛 门指诊检查 对于存在以下危险因素的居民，建议40岁 或更早开始筛查 父母在60岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女 中有人患结直肠癌 大肠腺瘤性息肉病史 家族性结肠息肉综合征 溃疡性结肠炎病史 6060 . . 50岁人群每年筛查大便潜血试验 大便潜血阳性 没有贫血有贫血 上级医院进一步检查 肛诊发现肿物或存 在危险因素（见下 文） 治疗后复查 肛诊无异常发现 每周复查大便潜 血试验3次 仍阳性阴性 每3月复查大便潜血试验 有痔疮病史或 肛诊发现痔疮 6161 . . 6262 . . 内容 评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊 6363 . . 健康教育是社区医生的优势 医患距离 v近 医患关系 v朋友 服务 v人性化 v个人愿望 6464 . . 什么叫健康 健康是指人的身体、心理和社会适应能力 上都处于良好的状态。 健康的“四大基石”：合理膳食 适量运动 戒烟戒酒 心理平衡 6565 . . 健康教育 健康饮食 戒烟 戒酒 控制体重 运动 心理健康 6666 . . 健康饮食 中国居民平衡膳食宝塔 油脂40岁；绝经后女性 家族史 吸烟 缺乏运动 超重或肥胖 高血压 血脂异常 糖尿病或糖耐量异常 8181 . . 干预措施和目标建议 吸烟 目标：戒烟 见健康指导部分 高血压管理 目标：风险。 血脂管理 目标：见表14 高脂血症管理规范（待建立） 运动 目标：每天30分钟以上中等强度体育活动 运动应循序渐进，量力而行。 适宜的运动有快走、慢跑、跳舞、太极拳等 。适宜的运动强度可用运动时心率评价，健 康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推 算：运动时的适宜心率170年龄。 体重管理 目标：BMI90% 8484 . . 中国阿司匹林使用率 低得令人忧心 中国阿司匹林的使用 率 CHD：14.38% * 卒中：65岁居民筛查骨 质疏松致骨折危险 因素 转诊 预防（预防跌倒！ ） 9393 . . 骨折危险因素 成年骨折史 父母骨折史 痴呆 低体重（BMI1年的闭经 吸烟 摄入钙不足（不吃 奶制品） 饮酒 经常摔倒 缺乏体育锻炼 生活不能自理 9494 . . 规范要求 绝经后妇女和65岁居民有椎体压缩性骨 折史或存在以上危险因素应建议患者上级 医院治疗或行骨密度检查 9595 . . 措施建议 补充钙质 推荐钙摄取量1000mg/日，绝经后 妇女为1500mg/日 低脂饮食，多吃奶制品、鱼肉和新 鲜蔬菜。 必要时补充钙制剂（钙片或冲剂等 ） 维生素D 推荐400-800U/日 锻炼 推荐每日负重锻炼30分钟 负重锻炼如跑步、跳舞、爬楼、打 球等。（游泳、骑自行车等不属于 负重锻炼） 戒酒见健康指导 戒烟见健康指导 安全的家庭环境 防止摔倒 浴室有防滑措施，卧室有夜灯等 9696 . . 内容 评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊 9797 . . 转出（社区卫生服务机构转向上 级医院） 社区的转诊分为两种情况 立即转诊 可能存在危险 如：HR40次/分、ECG怀疑心梗等 交待注意事项 提出转诊建议并协助患者转诊 在规定时间内对转出患者进行随访 9898 . . 转入（上级医院转向社区卫生服 务机构） 社区医生对慢病患者进行长期监测、随 访和管理 诊断明确 治疗方案确定 临床症状已控制稳定 患者转回社区医院的同时，上级医院医生 应主动与社区医生联系，告知患者的诊治 情况并交待注意事项 9999 . . 100100 . . 健康查体工作流程 101101 . . 准备工作 了解人数 准备表格、文件袋等 预约登记 推荐：护士、医生、居民比例为1：1：10 102102 . . 工作流程 完成整个健康评估内容，居民需来社区卫 生服务机构两次 第一次：1小时左右 查体 留取相应辅助检查标本 第二次：15-30分钟 v健康评估结果 v处理：是否转诊、健康教育、随访时间等 103103 . . 第一次 护士的工作 协助居民填写表格及问卷 取血，指导留取尿便标本 测快速血糖 测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和 腰围 ECG 最后检查各项是否完成，预约下