胃的良性肿瘤课件

第三节 胃肿瘤 l l 胃癌胃癌 l l 胃肉瘤胃肉瘤 l l 胃的良性肿瘤胃的良性肿瘤 胃胃 癌 癌 ( (Gastric Cancer)Gastric Cancer) v怀化电大 v唐荣勇 流行病学特征 v GC是我国最常见的恶性肿瘤 v 据1996年资料，GC的死亡率为25.21/10 万人口，占同期各种恶性肿瘤死亡总人 数的23.26% v 全国50%的病例集中分布在江苏、山东 、 河南、浙江、四川、河北、安徽七个省 区 v 发病年龄发病年龄 40604060岁多见岁多见 但但4040岁以下占岁以下占15-20%15-20% vv 性别性别 男男 ：女大约为：女大约为3 3 ：1 1 vv 近年胃癌发病率有下降趋势近年胃癌发病率有下降趋势 vv 上端胃癌和青年人胃癌却呈上升上端胃癌和青年人胃癌却呈上升 趋势趋势 一一. . 病病 因因 尚未明确，但与多种内在因素和外在因素有尚未明确，但与多种内在因素和外在因素有 关关 l 胃的良性慢性疾病胃的良性慢性疾病 l l 胃黏膜上皮异型增生胃黏膜上皮异型增生 l l 胃幽门螺杆菌胃幽门螺杆菌 l l 环境环境 饮食因素饮食因素 l l 其他其他 病 因 （一）（一）胃的良性慢性疾病胃的良性慢性疾病 常称为癌前病常称为癌前病 变变 (pre-malignant lesion) 1 溃疡 可恶变，恶变率不高可恶变，恶变率不高 部分诊断为部分诊断为 溃溃 疡的其实是癌性溃疡疡的其实是癌性溃疡 2 2 息肉息肉 炎性息肉、增生性息肉一般不恶变炎性息肉、增生性息肉一般不恶变 ， 腺瘤性息肉恶变率为腺瘤性息肉恶变率为10%10%，D2cmD2cm 3 3 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 常有肠上皮化生和不典型增生常有肠上皮化生和不典型增生 ， 可发生癌变可发生癌变 4 4 胃切除术后的胃切除术后的残胃残胃 术后术后520520年有残胃癌发年有残胃癌发 生生 可能可能(20-25(20-25年发生多见年发生多见) ) 术式以胃术式以胃 空肠吻合后多见。空肠吻合后多见。 、 （二）胃黏膜上皮异型增生（二）胃黏膜上皮异型增生 异型增生异型增生 轻度 中度 重度 重度异型增生者7580% 的病人有可能发展成为胃癌 病 因 （三）胃幽门螺杆菌（三）胃幽门螺杆菌 （1 1） 尿素酶尿素酶 氨含量升高氨含量升高 促进细菌生长促进细菌生长 （2 2） 清除氧自由基能力下降清除氧自由基能力下降 （3 3） 毒性产物可能具有直接的致癌和促毒性产物可能具有直接的致癌和促 癌作用癌作用 （4 4） 感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量 一氧化氮及氧自由基引起一氧化氮及氧自由基引起NDANDA损失、损失、 基因突变而致癌基因突变而致癌 （5 5） 癌基因产物致癌癌基因产物致癌 （6 6） 诱导细胞凋亡，并刺激上皮细胞增殖与诱导细胞凋亡，并刺激上皮细胞增殖与 畸变畸变 （四）（四） 环境环境 饮食因素饮食因素 烟熏、盐腌食品在胃内转化为硝 酸 盐真菌污染食品等 （五）（五） 其他其他 如种族、遗传、血型、职业等可 能 与胃癌有一定关系 二二. . 病病 理理 （一）一） 大体类型大体类型 1 1、 早期胃癌早期胃癌 2 2、 进展期胃癌进展期胃癌 ( (二二) ) 组织类型组织类型 ( (三）三） 肿瘤部位肿瘤部位 （四）（四） 胃癌的浸润和转移胃癌的浸润和转移 （五）（五） 胃癌的分期胃癌的分期 病理病理 1 1、 早期胃癌早期胃癌 凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层，不论病凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层，不论病 灶大小，有无淋巴结转移灶大小，有无淋巴结转移 早期胃癌早期胃癌 小胃癌小胃癌 癌灶直径癌灶直径0.60.61.01.0cmcm 微小胃癌微小胃癌 癌灶直径小于癌灶直径小于0.50.5cmcm 早期胃癌分为三型早期胃癌分为三型 型：型： 隆起型隆起型 癌灶突出癌灶突出55mmmm 型：型： 浅表型浅表型 癌灶微隆与凹陷癌灶微隆与凹陷55mmmm 此外还有混合型此外还有混合型 国内习惯国内习惯 （1 1）块状型）块状型 （2 2）溃疡型）溃疡型 （3 3）弥漫型）弥漫型 2. 2. 进展期胃癌进展期胃癌 BorrmannBorrmann分型法分型法 BorrmannBorrmann型：（结节型）型：（结节型） BorrmannBorrmann型：（溃疡限局型）型：（溃疡限局型） BorrmannBorrmann型：（溃疡浸润型）型：（溃疡浸润型） BorrmannBorrmann型型: : （弥漫浸润型）（弥漫浸润型） 胃癌大多数为腺癌胃癌大多数为腺癌 WHOWHO胃癌分类：胃癌分类： （1 1）乳头状）乳头状腺腺癌癌 （2 2）管状）管状腺腺癌癌 （3 3）低分化）低分化腺腺癌癌 （4 4）粘液）粘液腺癌腺癌 （5 5）印戒细胞癌）印戒细胞癌 （6 6）未分化癌）未分化癌 （7 7）特殊型癌（）特殊型癌（腺鳞腺鳞癌癌 类癌、磷状细胞类癌、磷状细胞 癌、小细胞癌）癌、小细胞癌） ( (二二) ) 组织学类型组织学类型 （三）肿瘤部位（三）肿瘤部位 v 可发生在胃的任何部位可发生在胃的任何部位 vv 以胃窦最为常见（占以胃窦最为常见（占5050） vv 其次是贲门部，其次是贲门部， vv 胃体较少见胃体较少见 胃癌的转移途径胃癌的转移途径： （1 1）直接蔓延）直接蔓延 （2 2）淋巴转移淋巴转移 （3 3）血行转移）血行转移 （4 4）腹腔种植）腹腔种植 （四）浸润与转移（四）浸润与转移 、 直接浸润直接浸润 最初局限于黏膜层，逐渐向纵最初局限于黏膜层，逐渐向纵 浸润发展，穿破浆膜后，直接侵浸润发展，穿破浆膜后，直接侵 犯犯相邻相邻组织脏器组织脏器 胃癌一旦突破黏膜肌层，侵入胃癌一旦突破黏膜肌层，侵入 黏膜下层后，可沿淋巴网和组织黏膜下层后，可沿淋巴网和组织 间隙间隙蔓延蔓延，扩散距离可达，扩散距离可达6 6cmcm，向向 十二指肠浸润多不超过幽门下十二指肠浸润多不超过幽门下3 3cmcm 2 2、 淋巴转移淋巴转移 胃癌的主要转移途径胃癌的主要转移途径 vv早期胃癌早期胃癌( (EGC)EGC)的淋巴转移率可达的淋巴转移率可达4 4 5.7% 5.7% 一般报道胃癌手术时发现淋一般报道胃癌手术时发现淋 巴转移率达巴转移率达6060左右左右 vv癌肿浸润淋巴管癌肿浸润淋巴管 形成癌栓，随淋巴形成癌栓，随淋巴 液转移到局部淋巴结，一般先到幽液转移到局部淋巴结，一般先到幽 门上、幽门下、胃小弯、胃大弯、门上、幽门下、胃小弯、胃大弯、 胰脾淋巴结等，最后汇集到腹腔淋胰脾淋巴结等，最后汇集到腹腔淋 巴结巴结。 vv胃癌的淋巴结转移是以淋巴引胃癌的淋巴结转移是以淋巴引 流方向、动脉分支次序为分站的流方向、动脉分支次序为分站的 原则，并在此基础上又根据原发原则，并在此基础上又根据原发 肿瘤的不同部位，从胃壁开始由肿瘤的不同部位，从胃壁开始由 近及远，将胃的区域淋巴结分为近及远，将胃的区域淋巴结分为 3 3站站1616组组 v 胃癌由原发部位，经淋巴管网胃癌由原发部位，经淋巴管网 向紧贴胃壁的局部向紧贴胃壁的局部第一站第一站淋巴结淋巴结 转移，进一步可伴随支配胃的血转移，进一步可伴随支配胃的血 管，沿血管周围淋巴结向心性转管，沿血管周围淋巴结向心性转 移，为移，为第二站第二站淋巴结，再向更远淋巴结，再向更远 的的第三站第三站淋巴结转移。但也有淋巴结转移。但也有跳跳 跃性跃性转移的转移的 3 3、 血行转移血行转移 vv 癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞 进入血流向远处转移。进入血流向远处转移。 vv 以肝、肺最多见，以肝、肺最多见， vv 其次为胰、肾上腺和骨等其次为胰、肾上腺和骨等 4 4、 腹膜转移腹膜转移 vv癌细胞穿破浆膜后种植于腹膜和其他脏癌细胞穿破浆膜后种植于腹膜和其他脏 器的浆膜面器的浆膜面 vv可形成血性腹水可形成血性腹水 vv直肠前窝直肠前窝( (Douglas Douglas fovea)fovea)可触及转移性肿可触及转移性肿 块块 vv癌细胞种植或血行转移至卵巢称为癌细胞种植或血行转移至卵巢称为 KrukenbergKrukenberg瘤。瘤。 （五）胃癌的分期（五）胃癌的分期 19871987年年UICCUICC公布公布PTNMPTNM分期分期 T T 强调胃癌浸润深度强调胃癌浸润深度 T T 1 1 浸润到黏膜或黏膜下层浸润到黏膜或黏膜下层 T T 2 2 浸润到肌层或浆膜下层浸润到肌层或浆膜下层 T T 3 3 肿瘤穿透浆膜层肿瘤穿透浆膜层 T T 4 4 肿瘤侵及邻近结构或腔内扩散肿瘤侵及邻近结构或腔内扩散 至食管、十二指肠至食管、十二指肠 N N 强调转移淋巴结至原发癌边缘的距离强调转移淋巴结至原发癌边缘的距离 N N0 0 无淋巴结转移 无淋巴结转移 N N 1 1 距原发灶边缘距原发灶边缘3 3cmcm以内的淋巴以内的淋巴 结转移结转移 N N 2 2 距原发灶边缘距原发灶边缘3 3cmcm以外的淋巴以外的淋巴 结转移结转移 M M 表示远处转移表示远处转移 ( ( No12No12、1313、1414、 1616淋巴结转移作为淋巴结转移作为MM 1 1 ) ) M0 无远处转移 M1 有远处转移 根据以上定义，胃癌的根据以上定义，胃癌的PTNMPTNM分期分为分期分为期期 TNM TNM Ia Ia T+N =1T+N =1 TNM TNM Ib Ib T+N =2T+N =2 TNM II TNM II T+N =3 T+N =3 TNM TNM IIIa IIIa T+N =4 T+N =4 TNM TNM IIIb IIIb T+N =5T+N =5 TNM IV TNM IV T+N =6 T+N =6 OROR M M 1 1T Tx xN Nx x 三三 临床表现临床表现 vv早期早期 无明显症状，非特异性上消化道症明显症状，非特异性上消化道症 状，似慢性胃炎或消化性溃疡的表现状，似慢性胃炎或消化性溃疡的表现 vv病情发展病情发展 上腹疼痛，食欲不振，消瘦，上腹疼痛，食欲不振，消瘦， 呕吐，进食梗阻感，或上消化道大出血呕吐，进食梗阻感，或上消化道大出血 vv晚期晚期 腹部肿块，转移引起的表现：肝肿大腹部肿块，转移引起的表现：肝肿大 、 腹水、脐周肿块、左锁骨上淋巴结腹水、脐周肿块、左锁骨上淋巴结 ( (VirchowVirchow LN) LN)肿大肿大, ,严重贫血严重贫血 消瘦、消瘦、 恶液质恶液质 vv体征体征 早期无特殊，晚期出现上腹肿块等原早期无特殊，晚期出现上腹肿块等原 病灶的体征和转移的体征病灶的体征和转移的体征 四、诊四、诊 断断 早期诊断较困难早期诊断较困难 住院病人中属住院病人中属期仅占期仅占1515左左 右右 晚期诊断虽不难，但疗效很差晚期诊断虽不难，但疗效很差 早发现、早诊断、早治疗早发现、早诊断、早治疗是提 是提 高高 胃癌疗效的胃癌疗效的关键。关键。 对对4040岁以上病人出现上腹不适、隐岁以上病人出现上腹不适、隐 痛、消瘦、食欲不振等消化道症状或伴痛、消瘦、食欲不振等消化道症状或伴 有黑便等表现时，应进一步作相应检查有黑便等表现时，应进一步作相应检查 对有胃癌癌前期病变者要定期系统对有胃癌癌前期病变者要定期系统 随诊检查。随诊检查。 生存率生存率 3 3年年 5 5年年 1010年年 早期胃癌早期胃癌 97.8% 90.9% 61.9%97.8% 90.9% 61.9% 癌肿侵犯浆膜层癌肿侵犯浆膜层 23.4% 8.0% 2.4%23.4% 8.0% 2.4% （一）（一）X X线钡餐检查线钡餐检查 钡餐双重对比造影检查钡餐双重对比造影检查 能作出定性和定量诊断能作出定性和定量诊断 胃癌早期诊断的主要诊断手段之一胃癌早期诊断的主要诊断手段之一 其确诊率可达其确诊率可达86.286.2。 （二）纤维胃镜检查（二）纤维胃镜检查 v 诊断早期胃癌的有效方法诊断早期胃癌的有效方法 vv 与细胞学和病理检查结合与细胞学和病理检查结合 可大大提高诊断阳性率可大大提高诊断阳性率 vv 刚果红及美兰活体染色技刚果红及美兰活体染色技 术有助于提高微小胃癌和术有助于提高微小胃癌和 小胃癌的诊断率小胃癌的诊断率 （三）超声检查和其他影像学检（三）超声检查和其他影像学检 查查 、腹部腹部B-USB-US: : 胃壁增厚、胃壁增厚、5 5层胃壁结构、层胃壁结构、 癌肿浸润深度和广度癌肿浸润深度和广度 、 超声胃镜超声胃镜 观察内镜图像并同时观察观察内镜图像并同时观察 到到 胃黏膜以下各层次和胃周围邻近脏器胃黏膜以下各层次和胃周围邻近脏器 的超声图像的超声图像 直视下穿刺直视下穿刺 淋巴结有淋巴结有 无转移，术前临床分期（无转移，术前临床分期（CTNMCTNM） vv 其他：如其他：如CT, MRICT, MRI等，对胃癌的诊断也等，对胃癌的诊断也 有一定帮有一定帮 助助 鉴别诊断鉴别诊断 主要是溃疡型胃癌与溃疡病的鉴别主要是溃疡型胃癌与溃疡病的鉴别 治治 疗疗 治疗原则治疗原则 vv1 1 手术是目前手术是目前唯一唯一有可能治愈胃癌的方法。有可能治愈胃癌的方法。 应按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治应按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治 疗方案，争取疗方案，争取及早手术及早手术治疗治疗 vv 2 2 对中晚期胃癌因有较高的复发及转移率，对中晚期胃癌因有较高的复发及转移率， 必须积极地辅以术前术后的化疗、放疗及免必须积极地辅以术前术后的化疗、放疗及免 疫治疗等疫治疗等综合治疗综合治疗以提高疗效以提高疗效 vv3 3 不能根治性切除者，应视具体情况争取作不能根治性切除者，应视具体情况争取作 原发病灶地原发病灶地姑息姑息性切除，以利综合治疗性切除，以利综合治疗 vv4 4 对无法切除地晚期胃癌，应积极采用综合对无法切除地晚期胃癌，应积极采用综合 治疗。以改善症状，延长生命治疗。以改善症状，延长生命 （一）胃癌的手术治疗（一）胃癌的手术治疗 包括胃切除和胃周淋巴结的清除包括胃切除和胃周淋巴结的清除 1 1、 胃周淋巴结清除范围胃周淋巴结清除范围