胃肠外课件

胆管结石 -祁元燕、毕东、周桃 患者王玉珍，女，67岁，17床。自述7天前无明显诱因出现 上腹部剑突下疼痛不适，呈间歇性胀痛，伴有右后背部放射 痛，伴有轻度恶心，伴皮肤黏膜巩膜中度黄染，无呕吐，无 腹泻，无寒战、发热，无胸闷，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无 呼吸困难，无血尿，尿液颜色深黄，无黑便。 腹部B超示：脂肪肝，胆囊切除术后，肝内外胆管扩张伴肝外 胆管结石。 血常规示：未见明显异常 血生化示：ALT265U/L,AST184U/L T36.8C P 86次/分 Bp 150/80mmHg R22次/分 全身皮肤巩膜中度黄染，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未 见腹壁静脉曲张及手术疤痕，腹软，上腹部剑突下深压痛， 无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阳性，双 肾区叩击痛阴性，麦氏点无压痛反跳痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音正常4次/分。 肝外胆管结石 1）继发性结石主要是胆 囊结石排入胆总管内引 起，也可是肝内胆管结 石排入胆总管引起 2）原发性结石的成因与 胆汁淤滞、胆道感染、 胆道异物、胆管解剖变 异等有关 肝内胆管结石 主要与胆道感染、胆道 寄生虫、胆汁瘀滞、胆 道解剖变异、营养不良 等有关 结石主要导致： 1）肝胆管梗阻 2）胆管炎 3)胆源性胰腺炎 4）肝胆管癌 实验室检查：血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显 升高，血清胆红素升高，转氨酶、碱性磷酸酶升高，尿胆红 素升高，尿胆原降低或消失。 影像学检查：B超、腹部X线、CT、MRI、MRCP、ERCP 手术方式 1、ERCP（逆行胰胆管造影）+EST（十二指肠乳头括约肌切 开术） 2、LCBDE（腹腔镜下胆总管切开取石术） 3、OC+CBDE（开腹胆囊切除、胆总管切开取石术） 4、胆肠吻合术 肝外胆管结石（Charcot 三联症） 1）腹痛 2）寒战与高热 3）黄疸 肝内胆管结石 可多年无症状或仅有上腹部 和胸背部胀痛不适。绝大多 数病人因寒战高热和腹痛就 诊。梗阻和感染仅发生在某 肝叶、肝段胆管时，病人可 无黄疸，结石位于肝管汇合 处时刻出现黄疸。体格检查 可有肝大、肝区压痛、叩击 痛等体征。 #疼痛 与结石致胆道梗阻、感染等有关 #营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足及手术 创伤有关 #有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐瘀滞与皮下，刺激感 觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关 #潜在并发症：出血、感染等 1、生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力 ，减轻伤口疼痛 2、做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸 以缓解疼痛 3、若患者使用镇痛泵，应定时镇痛泵的镇痛效果，指导病人 及家属正确使用止痛药物 1、禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡 2、患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量 的食物，少食多餐 3、保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲 4、遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况， 精神状况等 5、与营养师共同制定膳食计划 6、每周测体重，关注病人的体重变化 1、术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏变化，予以心 电监护，如病人出现面色苍白，四肢厥冷，心率120次/分 ，应及时报告医生。 2、保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、色、性 质。若引流液超过100ml/h、持续3h以上并伴有心率增快、 血压波动时，提示腹腔内出血，及时报告医生，防止发生低 血容量性休克 3、改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素K10mg肌内注 射，每日两次 1.病情观察：有无寒战、高热、腹痛、黄疸 2.缓解疼痛：观察、予以消炎利胆片解痉止疼药禁用吗 啡 3.营养支持：低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素 4.纠正凝血功能障碍：维生素K 5.保护皮肤完整性：指导病人修剪指甲，不可用手抓 挠皮肤，防止破损，保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣 裤，瘙痒剧烈者，遵医嘱使用药物治疗 1.病情观察 2.营养支持 3.T管