腹腔室隔综合征（精品ppt）课件

腹腔室隔综合征 定义、诊断和治疗 蚌埠医学院附属医院 重症医学科 汪华学 2012、11合肥 不陌生吧？ Related Conceptions nthe intra-abdominal pressure （IAP） nintra-abdominal hypertension （IAH） nAbdominal compartment syndrome （ACS） nperfusion pressure （APP） Historical Aspects n1811，Richard Volkmann描述了室隔综合征 的情形（in limbs）：封闭筋膜腔压力增高， 减少了肌肉的血流灌注，导致了肌肉挛缩 n1863，Etienne-Jules Marey第一次阐述了IAP 和呼吸功能的关系；1870年，Paul Bert通过 动物实验阐明了吸气时膈肌下降，IAP升高 n1872，Schatz测子宫压；1873年，Wendt测直 肠压；1875年，Oderbrecht测膀胱压 Volkmann R. On ischemic muscle paralysis and contraction. Centralblatt fr Chirurgie. 1881;51:8013. Marey E-J. Paris: A Delahaye; 1863. Medical physiology on the blood circulation; pp. 28493. Bert P. Paris: JP Baillire; 1870. Lessons on the physiology of respiration. Emerson H. Intra-abdominal pressures. Arch Intern Med. 1911;7:75484. n 1911，H. Emerson用狗做实验，证实了膈肌收缩， IAP增加，麻醉或膈肌瘫痪时，IAP下降；更为重 要的是阐述了气体或液体引起腹腔扩张，导致心血 管瘫痪，引流后心脏负荷即刻减轻 n 1940，W.H Ogilvie在 Lancet 发表了关于战伤后开 腹的论文；1948年, R.E. Gross 阐述了腹压过高时避 免腹腔关闭的重要性；1951年，M.G. Baggot建议腹 腔张力过高时应让腹腔开放 Emerson H. Intra-abdominal pressures. Arch Intern Med. 1911;7:75484. Ogilvie WH. The late complication of abdominal war wounds. Lancet. 1940;2:2536. Gross RE. A new method for surgical treatment of large omphaloceles. Surgery. 1948;24:27792. Baggot MG. Abdominal blowout. Curr Res Anesth Analg. 1951;30:2959. n 1984, I.Kron, et al.第一次提出了ACS的概念: 通过留置尿路膀胱导管直接测定膀胱压成为简单 可靠的诊断技术 在不存在快速失血或肾功能不全的情况下，术后 患者IAP20 mmHg是需要进一步观察的标志；当 血容量充足，但尿少时，术后患者IAP25mmHg 是需要开腹减压或探查的指征 Kron IL, Harman PK, Nolan SP. The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration. Ann Surg. 1984;199:2830. n 1989, Fietsam et al. 进一步阐明了ACS的概念： 腹主动脉瘤破裂出血患者4例, IAP显著升高, 表 现为: 吸气压、CVP均显著增高，尿量减少，并 非因为出血填塞的腹腔显著膨胀 n 1995, Schein 进行了较系统论述后, ACS引起临床 医学界的关注 n 2003, Loftus定义: ACS是由于IAH（即IAP 20 cmH2O）引起心、肺、肾等多器官功能损害的临 床综合征，是机体一种危重征象 Fietsam R, Jr, Villalba M, Glover JL, Clark K. Intra-abdominal compartment syndrome as a complication of ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Am Surg. 1989;55:396402. n 2004, the the World Society on Abdominal Compartment Syndrome（WSACS）was founded and the interest on this condition took a formal and concise character n 2006 ,WSACS established consensus definitions for IAH and for ACS. Midbrain ML, Cheatman ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-Abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions J. Intensive Care Med, 2006, 32(11): 17221732. . n 2007年3月2224日WSACS在比利时安特卫普召 开了第三届国际ACS专题会议，基于当前证据和 专家观点，对IAH和ACS进行了重新定义，提出 了IAH分级和ACS分类方案；并建立了精确的 IAP标准化监测方法和具有循证医学证据的临床 诊治指南 Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-Abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations J. Intensive Care Med, 2007, 33(6): 951962. Epidemiology n IAHACS最初被认为是外伤性疾病，现认识到可发 生于多种疾病 n 既往报道的发病率和流行病学差别很大,很大程度上 因为缺乏共识性定义和命名 n 新近文献证实了IAHACS在危重症中高发病率、高 病死率: 13个ICU的多中心前瞻性研究表明，在内外科 ICU中ACS的发病率为8.2% Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patients: a multicentre epidemiological study. Intensive Care Med,2004,30(5): 822- 829. 严重创伤行“损伤控制”手术后ACS发生率高达14% 15% McNelis等报道1190例外科ICU患者中ACS的发病率 为1.6%，病死率达61.1% Moore等综合多篇文献分析ACS的平均生存率为53% Chen RJ, Fang JF, Lin BC, et al. Laparoscopic decompression of abdominal compartment syndrome after blunt hepatic trauma.Surg Endosc,2000,14(10):966. McNelis J,Soffer S,Marinj CP, et al. Abdominal compartment syndrome in the surgical intensive care unit.Am Surg,2002,68(1):18-23. Moore AF, Hargest R, Martin M, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Br J Surg,2004,91(9):1102-1110. n Fluid resuscitation : Goal Directed Therapy (EGDT) in the medical realm, and “damage control resuscitation” in the trauma realm. an unanticipated and undesired consequence- IAH and ACS. n IAH : occur in 32.1% of ICU patients n ACS: up to 4.2% of patients requiring critical care. M. L. N. G. Malbrain, D. Chiumello, P. Pelosi et al.,“Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study,” Critical Care Medicine, vol. 33, no. 2, pp. 315322, 2005. Definitions n IAP：It is defined as a steady-state pressure concealed within the abdominal cavity（Definition 1） 腹壁弹性 腹腔内容物特点 IAP在吸气时升高，呼气时下降 n 严格意义上讲，正常IAP在大气压0 mmHg 腹腔内压（Intra-abdominal pressure, IAP） Papavramidis TS, Duros V, Michalopoulos A, etal.Intra-abdominal pressure alterations after large pancreatic pseudocyst transcutaneous drainage. BMC Gastroenterol. 2009;9:42. De Laet IE, Malbrain M. Current insights in intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Med Intensiva. 2007;31:8899. n 病理性IAP值 对于任何个体而言，IAP的临床意义必须参考基础 稳定状态来评估 诸如病态肥胖或怀孕等生理情况下，IAP慢性升高 至1015mmHg,患者适应，无显著病理意义 重症患者IAP常常比基础值高：近期腹部手术、脓 毒症、器官衰竭、机械通气和体位变化等都与IAP 升高相关；IAP升高提示发生器官功能障碍或衰竭 潜在可能 作出IAH诊断前，必须明确持续IAP升高可能 反映了某种新的病理现象或腹腔实性占位 n Normal IAP is approximately 57 mm Hg in critically ill patients （Definition 6） Sanchez NC, Tenofsky PL, Dort JM, Shen LY, Helmer SD, Smith RS. What is normal intra-abdominal pressure? Am Surg. 2001;67:2438. Lerner SM. Review article: the abdominal compartment syndrome. Aliment Pharmacol. 2008;28:377 84. . n APP is calculated as the mean arterial pressure (MAP) minus the IAP (APP = MAPIAP) （Definition 2） APP能准确反映内脏灌注,可作为复苏终点：多 元回归分析显示比动脉血pH、Lac、碱缺失、 小时尿量更优越 已证实AIHACS患者, 复苏目标达到APP60 mmHg可以提高生存率 腹腔灌注压(abdominal perfusion pressure, APP) Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF. Abdominal perfusion pressure: A superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma. 2000;49:6216. 滤过梯度（filtration gradient, FG） n FG = GFP PTP = MAP2IAP (Definition 3) FG是通过肾小球的机械动力，是肾小球滤过压 (glomerular filtration pressure，GFP)和近端肾小 管压(proximal tubular pressure，PTP)的差值 存在IAH时，PTP可以假设等于IAP，GFP可以认为 是MAPIAP。 可见IAP对肾功能和尿量的影响比MAP更为重要， 这样尿量就是IAH的一个见得到的标志。 Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF. Abdominal perfusion pressure: A superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma. 2000;49:6216. Sugrue M, Jones F, Deane SA, Bishop G, Bauman A, Hillman K. Intra-abdominal hypertension is an independent cause of postoperative renal impairment. Arch Surg. 1999;134:10825. 腹腔内高压（intra-abdominal hypertension, IAH） n IAH is defined as a sustained or repeated pathologic increase in IAP 12 mmHg (Definition 7) 病理性IAP是一个包含从IAP轻度升高(无显著临 床并发症)到伴有重要脏器严重损伤的持续性 IAP升高的连续范畴 把大多数患者发生器官功能障碍时的IAP值定义 为IAH是恰当的。定义IAH为IAP12 mmHg, 是 基于IAP升高至1015 mmHg 时微循环灌注开 始减少,器官功能障碍或衰竭开始发生 Carlotti A, Carvalho W. Abdominal compartment syndrome: A review. Pediatr Crit Care Med. 2009;10:11520. n According to the level of IAP, IAH is graded as follows: Grade I: IAP 1215 mmHg Grade II: IAP 1620 mmHg Grade III: IAP 2125 mmHg Grade IV: IAP 25 mmHg (Definition 8) n IAH may also be subclassified into one of four groups according to the duration: Hyperacute IAH, Acute IAH, Subacute IAH, Chronic IAH Malbrain ML, Deeren D, De Potter TJ. Intra-abdominal hypertension in the critically ill: it is time to pay attention. Curr Opin Crit Care. 2005;11:15671. 超急性IAH (Hyperacute IAH):指IAP短时或瞬时升高 ,仅数分或数秒钟, 常见于大笑、咳嗽、喷嚏等情况 急性IAH (Acute IAH):指IAP在数小时发展升高，主 要见于外伤或腹腔内出血患者，易快速发展为ACS 亚急性IAH (Subacute IAH):指IAP在数天发展升高, 常见于正在治疗的患者, 是多种原因导致的结果 慢性AIH (Chronic IAH):指IAP在数月或数年内发展 升高, 如妊娠、病态肥胖、腹腔内肿瘤、腹膜透性、 慢性腹水或肝硬化。当病情危重时, 处于发展为急性 或亚急性IAH风险中 Grillner S, Nilsson J, Thorstensson A. Intra-abdominal pressure changes during natural movements in man. Acta Physiol Scand. 1978;103:27583. Papavramidis TS, Duros V, Michalopoulos A, et al. Intra-abdominal pressure alterations after large pancreatic pseudocyst transcutaneous drainage. BMC Gastroenterol. 2009;9:42. 腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome, ACS) n ACS is defined as a sustained IAP 20 mmHg (with or without an APP 60 mmHg) that is associated with new organ dysfunction/failure (Definition 9) n IAH显然代表的是一 个 持续变化的IAP指标, 据 患者的各种潜在因素、 心脏充盈状况、 器官衰 竭和先前存在的疾病不 同而不同 Malbrain ML, Deeren D, De Potter TJ. Intra-abdominal hypertension in the critically ill: it is time to pay attention. Curr Opin Crit Care, 2005, 11:156171. 经典的广为接受的ACS “triad” ：IAP急性升高到 2025mmHg以上所诱发的病理生理状态；引起终 末器官功能障碍或严重的并发症；腹部减压治疗 有益 尽管用“严重IAP”来定义ACS受到质疑，但比选用 任何一个绝对IAP值更易说明ACS是一个器官功能障 碍和衰竭的发展过程 与IAH定义不同,ACS不必分级,可以看作“全或无” Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF. Abdominal perfusion pressure: A superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma. 2000;49:6216. n ACS may be classified as primary, secondary, or recurrent, according to its cause and duration: 原发性ACS：常需早期手术或介入放射治疗的腹 腔盆腔区域内创伤或疾病所致 (Definition 10) l过去称为外科性、手术或腹腔性ACS。以腹腔病 因导致、相当短时间内发生的急性、亚急性IAH 为特征，多发生于腹部严重创伤和腹部手术后， 如腹主动脉瘤破裂、腹腔积血、急性胰腺炎、继 发性腹膜炎、腹膜后出血和肝移植等 Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF. Abdominal perfusion pressure: A superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma. 2000;49:6216. 继发性ACS：源于非腹腔盆腔区域疾病所致的ACS (Definition 11) l 过去称为药物性或腹腔外ACS。以腹腔外病因导致 的亚急性或慢性IAH为特征，多见于药物治疗或烧 伤患者，包括脓毒血症、毛细血管渗漏、大面积烧 伤或其他需要液体复苏患者 Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF. Abdominal perfusion pressure: A superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma. 2000;49:6216. 复发性ACS：随先前原发性或继发性ACS手术或药 物治疗好转后，再次发生的ACS (Definition 12) l 过去称为第三期ACS（tertiary ACS）。可发生于 腹腔开放之时，也可见于关腹术后新出现的ACS， 多为急性IAH和意味二次打击，患者病情险恶，预 后极差 Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF. Abdominal perfusion pressure: A superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma. 2000;49:6216. Risk Factors IAH持续时间、开始发生的程度对ACS预后的判断比 单纯升高的IAP值更有价值 危重病人的病理生理和先前存在的合并症互有差别 ，因而导致器官功能障碍的“危重IAP”也各不相 同 大量液体复苏、烧伤等是危重患者ACS发生的重要 危险因素 Balogh Z, Moore FA, Moore EE, et al. Secondary abdominal compartment syndrome: A potential threat for all trauma clinicians. Injury. 2007;38:2729. Wilson M, Dziewulski P. Severe gastrointestinal haemorrhage and ischemic necrosis of the small bowel in a child with 70% full-thickness burns: A case report. Burns. 2001;27:7636. n nIAPIAP测量：应以测量：应以mmHgmmHg为单位。测量时患者仰卧，以腋为单位。测量时患者仰卧，以腋 中线为中线为“0”0”点，腹肌松弛，在患者呼气末测得点，腹肌松弛，在患者呼气末测得 (Definition Definition 4) n n间接间接IAPIAP测量的参考标准：通过向膀胱内灌输最大量测量的参考标准：通过向膀胱内灌输最大量 为为25 ml25 ml无菌生理盐水进行膀胱测压获得无菌生理盐水进行膀胱测压获得 (Definition Definition 5) Monitoring n建议： 如出现两个或两个以上的IAHACS的危险因素， 应获得IAP的检测基础值；如患者存在IAH，则在 患者危重期整个过程均要动态测量IAP；应开展研 究以通过共识定义所推荐的标准化IAP测量方法； 或者能提供足够详细的，并可以充分解释现存IAP 数据的检测技术 Should patients be routinely screened for IAH and ACS? 结论：伴有器官衰竭高危因素的重症患者具有相当高 的IAHACS发生率 建议：对ICU患者和存在新的或进展性器官衰竭的患 者应排查IAHACS的危险因素 Treatment n Appropriate IAH/ACS management is based upon the following four principles: serial monitoring of IAP optimization of systemic perfusion and organ function institution of specific medical interventions to reduce IAP prompt surgical decompression for refractory IAH nA tiered approach to IAH management IAHACS患者的APP应维持于5060 mmHg n 单一IAP阈值难以适用所有危重患者的决策 n APP不仅可以评估IAP所代表的严重程度，还与腹 腔血流量相关 Cheatham等回顾性研究合并IAH的外科创伤 病人（IAP 22 8 mmHg），认为APP50 mmHg及以上能改善患者生存，具有良好的预后 判断价值，优于动脉血pH、Lac、碱缺失、小 时尿量等指标 Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, et al.Abdominal perfusion pressure:a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma, 2000, 49: 621626. Malbrain等和Cheatham等进一步研究认为APP 60 mmHg及以上适合作为复苏终点 持续IAH和不能维持APP60mmHg，并维持3d以上则 成为患者生存的分水岭 APP作为复苏终点需要进一步的前瞻性随机的临床研 究；且尚不确定，通过提升MAP来升高APP作为治疗 阈值是无益甚至有害的 Malbrain ML. Abdominal perfusion pressure as a prognostic marker in intra-abdominal hypertension. In: Vincent JL (ed) Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer, Berlin Heidelberg New York, 2002, pp 792814. Cheatham ML, Malbrain MLNG. Abdominal perfusion pressure. In: Ivatury RR, Cheatham ML, Malbrain MLNG, Sugrue M (eds) Abdominal compartment syndrome. Landes Biomedical, Georgetown, 2006, pp 6981. 不加区别的液体输注致患者于继发ACS的风险中， 应该避免 通过恰当的液体复苏和应用血管活性药物的平衡实 现所需要的APP值。毫无疑问，维持APP值在50 60mmHg可望比仅仅依赖IAP值更能预测改善IAH ACS的生存率 Kirkpatrick AW, Balogh Z, Ball CG,et al.The secondary abdominal compartment syndrome: iatrogenic or unavoidable? J Am Coll Surg, 2006,202:668679. Balogh Z, Moore FA. Postinjury secondary abdominal compartment syndrome. In:Ivatury RR, Cheatham ML, Malbrain MLNG, Sugrue M (eds) Abdominal compartment syndrome. Landes Biomedical, Georgetown, 2006, pp170177. 镇静和止痛 n疼痛、激动、人-呼吸机不协调等均可增加胸腹肌 肉紧张和IAP升高 n镇静和麻醉可减低肌肉紧张，理论上降低IAP n目前尚缺乏镇静和麻醉治疗对IAPACS的受益和安 全的前瞻性研究资料，无足够证据对此作出临床建议 n 疼痛、腹壁紧张缝合和第三间隙积液等均可降低腹 壁顺应性和增高IAP n NMB可以逆转轻中度IAH的负面作用，但对重度 IAH或进展为ACS的患者则疗效不佳 n 必须平衡NMB降低腹肌紧张的潜在受益与延长麻醉 所带来的风险 n 建议：对轻中度IAH患者，除其他降低IAP措施外 ，可考虑短时试用NMB 神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂( (Neuromuscular Neuromuscular blockade, NMBblockade, NMB) ) n 抬高床头可以预防吸入性肺炎，但抬高床头可显著 升高IAP，尤其是针对IAP较高的IAH患者 n 床头抬高20可使IAP明显升高2 mmHg，以俯卧位 升高更甚 n 建议：对中重度IAH或ACS患者，应考虑到体位有 潜在增加IAP的作用 体位体位 胃肠减压和促动力药物 n 在腹部手术、腹膜炎、严重外伤、大量液体复苏、电 解质紊乱等重症患者中，胃肠梗阻是常见的，是IAH ACS的危险因素 n 胃肠梗阻常伴发肠腔积气积液，升高IAP和导致IAH ACS n 鼻胃管和或肛管、灌肠和内镜减压作为简便和相对 非侵入性的降IAP疗法，可用于治疗轻中度IAH n 胃肠促动力药（红霉素、胃复安、新斯的明）有助于 排空肠腔内容物，为降低IAP治疗带来新希望 液体复苏 Should resuscitation fluid volume be limited in patients at risk for IAH/ACS? (OR odds ratio associated with aggressive fluid resuscitation) n Balogh等回顾性评估了两种外伤后液体复苏策略: 氧输送指数达到500或600 ml/min/m2；结果证实采取 大量液体复苏策略，在诱发IAHACS、器官衰竭 和病死率等方面均高于限制性液体复苏 n McNelis等回顾性研究伴和不伴ACS的非创伤的外科 病人，多因素分析显示24h液体输入为IAHACS的 独立评估因素和继发性ACS的重要病因 Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, et al. Supranormal trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndrome. Arch Surg, 2003, 138:637642. McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A, et al. Predictive factors associated with the development of abdominal compartment syndrome in the surgical intensive care unit. Arch Surg,2002, 137:133136. n Oda等回顾性分析分别接受等渗和高渗晶体液复苏的 烧伤病人。结果发现与等渗液体复苏相比，高渗液 体复苏所需要的液体量明显少，气道峰压低，APP水 平高。且等渗液体复苏诱发IAH(定义IAP30cmH2O) 风险高 n Oda等认为可通过输注高渗晶体液降低液体负荷，减 少诱发继发性ACS的风险 Oda J, Ueyama M, Yamashita K, et al. Hypertonic lactated saline resuscitation reduces the risk of abdominal compartment syndrome in severely burned patients. J Trauma,2006,60:6471. n OMara等采用前瞻性随机对照研究，评估伴随IAH ACS病人的液体复苏。31例烧伤患者随机接受晶体或 胶体为基础的液体复苏。结果发现为维持尿量，两 组比较(p 0.05) 液体量(L/kg)IAP (mmHg) 晶体 组组 0.560.1633 10 胶体 组组 0.360.1716 8 OMara MS, Slater H, Goldfarb IW, et al. A prospective, randomized evaluation of intra-abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patients. J Trauma,2005,58:10111018. n建议：对存在IAHACS危险因素的患者，应严密 监测补液量以防止过量输液；对IAH患者应给予 高渗晶体和胶体补液，以避免进展为继发性ACS 利尿剂和持续血液滤过治疗 n 有报道利用间歇性或持续性血液滤过或超滤方 法治疗IAH伴少尿和无尿患者；一旦患者血液动 力学稳定，利尿剂连用胶体可以用于第三