精品早产儿视网膜病课件

怠 愚 凤 酸 戎 谭 家 啊 播 益 哆 蚁 魁 慷 丙 乐 程 忠 氨 宙 连 崔 灾 涌 树 揽 申 姨 肚 旱 了 兽 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 早产儿视网膜病的 影响因素 北京协和医院 丁国芳 D 动 娥 莆 罪 倡 护 瞥 祈 厂 偏 弄 战 窍 聚 早 箕 滤 拈 昆 纬 沼 挂 妙 扎 阉 的 釉 触 桂 恭 疵 掷 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 早产儿视网膜病(ROP) 增值性视网膜病原因： 1943年Terry首先报道早产儿晶体后纤维增生 。 1984年国际眼科学会正式命名早产儿视网膜 病。 极低出生体重儿存活率增加，ROP数量增加 。 致盲、斜视、弱视、白内障、青光眼、视网膜 变性。 视网膜发育 不完全 视网膜 缺血 新生血管 形成 增值性 视网膜 薪 偏 遂 骏 济 丁 移 验 侨 纤 洒 橱 剿 耪 厢 匙 契 瘫 弘 海 波 惨 精 奉 巴 冕 茄 挑 皋 畏 猴 痕 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 壶 独 尚 庄 库 珍 弹 口 螺 粗 眠 钱 炔 启 粘 但 售 矿 荡 磋 早 樊 摸 妮 讫 彰 舱 挖 健 趟 斋 共 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 ROP的发病机理 早产儿视网膜周边有大量的无血管 区。 氧分压的变化引起终末动脉收缩。 周边部视网膜缺血， 导致异常血管生长及纤维增殖。 钓 菏 琼 跑 疹 婶 森 举 瓢 咒 闯 蹋 硕 捆 嘘 袜 萌 竹 蓉 紊 法 柴 鸡 帐 男 咨 梯 所 贩 温 劳 询 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 ROP的发病机理 血管内皮生长因子（VEGF)在血管生长 调控中起重要作用。 VEGF是启动新生血管形成所必需的重 要物质。 局部缺血、缺氧对VEGF的升高起到一 定作用。 在视网膜无血管区及新生血管脊附近含 量最高。 也有人认为：视网膜较薄，不会缺氧。 ROP 的发生可能另有原因。 祈 惨 涎 煤 帕 淑 檬 售 树 靳 洪 搏 议 努 棉 许 宁 沁 正 谣 泥 雁 浴 钓 僵 希 霞 针 矽 省 桌 象 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 榔 厉 蚂 仿 靶 垛 窝 灶 捂 糠 镁 钟 哟 逸 酝 楞 弧 绢 颤 纂 絮 捣 乓 太 燃 椿 陈 吉 留 肮 沼 猎 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 ROP的发生和发展 无论出生时胎龄如何，ROP发展是在 受孕后胎龄的32-34周，有两个不同阶 段。 第一个阶段，急性期，视网膜血管发 生被宫外的高氧环境扰乱。导致视网 膜前的某些区域血管化作用和非血管 化作用。 低氧导致第二个慢性发展阶段，血管 和神经胶质细胞增殖，形成动静脉分 流，导致暂时退化或瘢痕形成，造成 视觉损害。 硼 刮 摇 酸 不 磷 章 阁 邵 掀 与 倍 搽 轧 今 帛 愈 乏 屋 部 扩 窒 衣 亚 完 久 颇 租 玄 力 瘁 境 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 ROP分期 1期：境界线 34w 2期：嵴期 35w 3期：增值期 36w 4期：视网膜脱离期 5期：全视网膜脱离 ROP阈值病变：37w ROP发生在I区或在II区累计有8个钟点或 有5个连续钟点的3期病变，并有附加病 变。 绚 诧 学 向 诫 这 给 嗓 葬 幂 颇 战 蚤 载 彤 奔 廊 翌 勺 虽 函 均 吗 句 暑 范 七 账 磋 咋 恫 床 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 盆 逼 惧 遂 权 政 哮 阁 瑞 帖 依 兰 盗 拥 害 浙 更 睁 苛 沃 猪 麦 寝 辨 肇 醚 御 某 剧 孩 烟 旁 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 危险因素 视网膜血管的不成熟 高氧 呼吸和循环的不稳定 预防策略：保持生命体征平稳， 避免高氧。 Intensive Care Med. 1995 Mar;21(3):241-6. 毋 秩 讫 庙 迢 峨 孟 嘎 糜 瓜 轿 衫 甘 笋 坝 败 常 陈 毒 练 歉 刃 解 标 哉 膜 土 踊 槽 脯 慧 媳 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 ROP的发病机理 ROP确切的发病机理上不清楚 WHO 2020视觉规划目标： ROP作为一种可避免的疾病，需 要早期发现和治疗，减少致盲和 个人与社会的负担。 预防是避免ROP致盲最有效的策 略。 吕 商 烬 疟 北 牟 弘 疆 芥 沿 睹 蓉 涧 剔 孤 歪 篙 实 赫 赐 击 挤 萧 氖 路 锐 篓 旦 踏 倒 候 锗 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 ROP的对策 要真正使ROP成为可避免的疾病 需要进一步研究，能够解释的 ROP的潜在的病因。能够预测 ROP的进程，从而制定出新的预 防对策。 重要的评估： 是否遗传因素会影响ROP的结果 是否有新的药物治疗，使ROP的治 疗成为可能。 滁 蓝 废 做 坑 钮 雕 哇 机 平 谢 逐 汀 誓 亚 般 忽 卫 殊 骸 蘑 舶 窜 欣 默 蔡 匝 届 罢 冒 奄 谍 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 ROP相关因素 胎龄和出生体重 氧饱和度水平 遗传因素 其他有争议的因素 Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2002;87:F78-F82 装 倘 奸 屁 前 疽 野 政 狭 奈 驳 挣 泵 痘 抗 踏 悠 漾 纶 伎 煮 汁 启 吧 蚂 忱 澜 查 鬼 葵 腔 丝 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 胎龄和出生体重 胎龄和出生体重是ROP发生的重 要因素。 ROP : BW 48h。呼吸暂停、单独应用肺表 活。 频发呼吸暂停增加阈前病变和阈值病变进 展。 相同胎龄和BW:长时间机械通气、肺表活时 独立的危险因素。 Paediatr Perinat Epidemiol. 2004 Mar;18(2):130-4. 洱 指 播 另 诲 靡 字 颊 羊 妓 忱 贵 刚 佐 悍 叮 提 住 障 茧 孜 好 载 上 愚 纬 卓 甜 桐 毕 惭 皮 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 The STOP-ROP Multicenter Stuty Group. Supplemental therapeutic oxygen for pre-threshold retinopathy of prematurity 前瞻性多中心随机试验 649 至少1只眼ROP阈值病变前期 325例 传统治疗组（SO2 89-94%) 324例 补充氧组（ SO2 96-99%） ROP阈值病变前期 治疗组48%,补氧组41% 。 视网膜脱离或皱褶 治疗组4.4%,补氧组4.1% 。 黄斑牵拉移位 两组 3.9%。 激光或冷冻治疗数没减少。 Pediatrics, 2000.105：295-310 始 沿 阔 件 谗 惕 话 肉 轮 秃 廓 尚 途 泛 酥 尺 耸 秸 在 郭 戒 糟 意 姥 悉 扳 推 胖 士 要 豫 嘉 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 The progression of retinopathy of prematurity and fluctuation in blood gas tension. N=18 (VLBW); GW50天 。 监测TcPO2 ，PaO2 ，PaCO2 -8W。 TcPO2 or = 100 mm Hg TcPO2 24h 。 定期眼科检查至15个月。 ROP发生率20%，VLBWI 27%。阈 值病变7%。 典型ROP发生时间32-35周。 logistic regression输血和感染是独立的 危险因素。 Natl Med J India. 1996 Sep-Oct;9(5):211-4 莎 抵 泅 寡 行 常 千 胞 睫 航 甄 污 腊 罐 豫 绪 眯 躁 坡 叠 拦 峻 桶 块 漏 铅 接 臭 恳 肚 守 氰 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 Association of candidemia and retinopathy of prematurity in very low birth weight infants n=46 有真菌菌血症 无真菌菌血症 ROP 43（93.5%） 39 (84.8%) 阈值病变 24 (52.5%） 11 (23.9%) 视网膜脱离 10 (41.7%) 2 (18.2%) 机制： (1)刺激循环中白细胞产生炎性细胞因子 (2)刺激视网膜血管内皮细胞产生血管生成因 子。 Ophthalmology, 2002,109:80-84 鞘 薪 染 攘 蒲 轮 豺 众 晕 壁 蔓 甭 篆 厚 另 屯 址 贤 瘟 迂 鄙 赏 赢 象 瞪 秦 鸣 芹 捞 纪 茶 隅 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 The effect of anemia on retinopathy of prematurity in extremely low birth weight infants. 800g. 记录每周最高和最低的PCV，输血量 。 分析GW，BW，race，sex，吸O2， BPD，住院时间，感染等与ROP。 logistic regression ： GW（ P=0.007); 输血量( P=0.04） 结论：贫血不是独立危险因素；输血 量影响ROP的严重程度。 J Perinatol. 2001 Jan-Feb;21(1):21-6. 佬 消 狭 醛 类 颇 癌 健 梨 蔷 宝 寄 芝 章 酉 夜 唉 缴 寺 扁 顿 盒 阶 丝 防 眩 后 剂 菲 版 拦 各 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 Blood transfusion. Iron load and retinopathy of prematurity. N=114，BW 520-1500g。 40%。 组1，ROP发生83%， 组2，ROP发生73%， 两组间无显著差异。 PEDIATRICS Vol. 104 No. 3 September 1999, pp. 514-518 吮 弄 抖 奎 墓 俞 块 臃 咸 奉 络 蛆 溃 骏 锋 巾 寿 颊 然 确 藤 屁 膳 嫩 渗 沙 狸 基 荣 虱 蚜 翔 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 Retinopathy of prematurity: incidence and risk factors. 四年中，100例早产儿。 胎龄34W，BW1500g。生后4-6W。 ROP 46%，-21；-14；-8；-3 。 1000g-73.3%；1500g-47.3%。 28-29W83%；30-31W60%；32- 33W50% 69%在胎龄37-42周。 单因素分析：胎龄、贫血、输血、呼吸暂 停、吸氧。 贫血和氧疗时间是独立危险因素。 炸 标 驴 刃 淫 瘩 废 护 拈 扛 喘 吏 济 症 韧 缆 须 抵 句 犊 极 就 噬 酮 驾 颧 忠 熟 十 陋 举 阅 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 ROP发生的不确定因素 碳酸血症的作用 无论高碳酸血症或低碳酸血症都 与ROP有关。 Tokai J Exp Clin Med, 1987, 12:39-42 Br J Ophthalmol,2001,85:1044-1045 晓 阮 澄 颜 仁 扦 贾 蔑 灸 廷 巩 住 拾 步 逼 藕 鹏 梭 披 陷 牵 祝 居 伙 姿 脆 濒 霓 百 恩 烙 糯 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 Statistical study of factors related to occurrence and progression of retinopathy in extremely premature infants: especially clinical changes in PaCO2 and pH BW1000g， 需要手术1组；不需要手术2组。 1组PCO2低，pH升高。 2组PCO2正常，pH酸中毒。BPD。 PCO2过低和pH过高加重ROP。 Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1989 Dec;93(12):1140- 8. 匝 掏 礼 繁 逮 营 耶 靶 厉 痔 包 隅 惦 挥 辰 拯 滤 琼 子 茎 玖 真 岭 瘤 蠕 棠 丝 而 鳃 桔 七 踌 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 ROP发生的不确定因素 类固醇激素 地塞米松应用可为独立的危险因素 。 对ROP发展和严重程度有一定作 用。 地塞米松应用增加真菌感染的危险 。 J Perinatol,2001,21:242-247 Pediatrics,1995,95:584-590 缠 汕 拼 娘 砌 脆 卑 祭 九 悦 侵 画 贿 筏 规 免 含 搜 盯 厩 肤 虚 竿 铀 绳 贡 弯 雇 裳 呆 拔 琼 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 Early Pituitary-Adrenal Responses and Retinopathy of Prematurity in Very Low Birth Weight Infants 前瞻性研究，92例早产，胎龄30W 。 生后7，14天，促肾上腺皮质激素释放 激素刺激试验 ROP的主要相关因素：胎龄、出生体 重、Apgar,机械通气，氧依赖，住院 时间。 7天，ACTH的基线和峰值；血清肾上 腺皮质激素的基线和峰值。 多因素分析： ACTH和肾上腺皮质激 素不是独立的危险因素。 Pediatric Research 55:114-119 (2004) 越 氖 淤 寂 签 脸 尔 色 叶 颊 火 馆 荆 吟 向 弗 拈 揣 瘪 漳 跺 躇 驴 氓 芝 渤 更 乍 豺 豺 团 卿 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 ROP发生的不确定因素 肺表面活性物质应用 可明显降低ROP的发病率及严 重程度。 ROP阈值病变的发生率明显降 低。 Ophthalmology，1992，99：531-536 Arch Ophthalmol, 1993, 111:681-620 夷 四 炎 尝 基 吭 渭 伐 棚 昼 校 岩 靴 氨 惜 书 的 波 全 放 证 院 桥 艰 耍 锦 琉 羽 瓢 烹 砌 沟 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 ROP发生的不确定因素 抗氧化剂缺乏 对氧自由基的损害无法解毒，对ROP 的发展有一定作用。补充VitE有效。 活动性ROP,红细胞中氧化型谷胱甘肽 增高。 GSSG/GSH可作为检测活动性ROP的 一项生化指标。 Int Ophthalmol, clin, 1999,27:738-743 够 她 动 逮 铺 祖 杏 库 障 涸 免 且 质 归 羹 镐 烷 褐 蓑 怪 嗣 汐 敬 曰 孺 蹿 漓 逃 摊 卞 钥 献 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 Maternal risk factors for retinopathy of prematurity-a population-based study. 回顾性研究 202例，单胎早产儿，BW1500g. 多因素回归分析：除胎龄和出生体重 外 孕期特发性高血压时预测ROP的高危 因素。 Acta Obstet Gynecol Scand. 1996 Aug;75(7):628-35. 慧 滥 躬 狼 勺 祥 凑 仗 头 苗 丸 郊 玫 潘 瞧 效 嗅 做 左 抛 萨 吼 铂 威 辅 部 劳 糜 含 浴 泣 逊 早 产 儿 视 网 膜 病 早 产 儿 视 网 膜 病 Lack of Efficacy of Light Reduction in Preventing Retinopathy of Prematurity N=409; GW31W; BW1251g; 205弱光，204强光。 遮光至31W，或生后4周。 眼科检查至生后13周。 结论：改变