胎盘早剥前置胎盘相关知识以及治疗_ 副本课件

前置胎盘与胎盘早剥的鉴别诊断 与护理要点 v 妇产科 彭小燕 胎盘早剥 Placental Abruption 定 义 妊娠20周后或分娩期，正常位置的 胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从 子宫壁剥离，称为胎盘早剥。 起病急，发展快，处理不及时， 可危及母儿生命。 病 因 1.孕妇血管病变：最常见于子痫前期，高血压 肾炎 2.机械性因素：外伤，脐带过短，穿刺损伤 3.宫腔内压力骤减：双胎，羊水过多 4.子宫静脉压突然升高： 5.其他 病理 v底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着 处剥离 v分为：显性，隐性，混合性 显性剥离 剥离面积大，继续出血 ，形成胎盘血肿，使胎 盘剥离部分不断扩大， 当血液冲开胎盘边缘， 沿胎膜与子宫壁之间经 宫颈管向外流出 隐性剥离 由于胎盘边缘附着 于子宫壁上或胎头 固定于骨盆入口， 血液无法外流，宫 底升高。 混合性出血 当血液达到一定程 度仍可冲开胎盘边 缘及胎膜而外流 子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘 与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使 血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至 断裂、变性。当血液侵及子宫浆膜层时，子 宫表面呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处更 明显，称为子宫胎盘卒中 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 , DIC 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的 组织凝血活酶,消耗大量的凝血因子,激活母 体凝血系统激活纤溶系统，产生大量FDP, 凝血功能障碍 临床表现：腹痛，阴道出血 度 多见于分娩期，无腹痛或腹痛轻微，贫 血症状不明显。子宫与孕周相符，再无宫缩时 质软，胎心正常，产后检查胎盘母体面有凝血 块及压积。 度 胎盘剥离面积为胎盘的1/3，突然发生的 持续性腹痛，腰酸或腰背痛，程度与积血的多 少成正比。无阴道出血或量不多，贫血程度与 阴道出血量不相符。子宫大于孕周，胎盘附着 处明显压痛，宫缩有间歇，胎儿可能存活 度 胎盘剥离面积为胎盘的1/2以上,疼痛更 加明显，可伴有休克症状，子宫硬如板状， 胎位不清，胎心消失。又分a, b 辅助检查 vB型超声检查:可能出现阴性结果，特别 是胎盘位于后壁时，阳性率仅24% v化验室检查 贫血程度与凝血功能 DIC常规，肝肾功能 诊断与鉴别诊断 v病史 v症状与体征 v实验室检查 v与前置胎盘及先兆子宫破裂鉴别 并发症 1.DIC 2.产后出血 3.急性肾功衰竭 4.羊水栓塞 处理 v纠正休克：输新鲜血及血浆，补充凝血因子 v及时终止妊娠 阴道分娩 I度，一般状态好在短时内 迅速分娩，先行人工破膜，腹带包裹，必要 时滴注催产素 剖宫产：应预防产后出血，必要时切除 子宫 并发症处理 凝血功能障碍：1.抗凝治疗 2.补充凝血因子 3.纤溶抑制剂 产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药 持续按摩子宫 子宫切除 纠正凝血功能障碍 肾功衰竭：补充血容量，利尿，透析 前 置 胎 盘 placenta previa 定义 Definition v正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁、侧壁 、宫底。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下 段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处， 其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘（ placenta previa ）。 病因 A.子宫内膜病变或损伤 B.胎盘异常 C.受精卵滋养层发育迟缓 分类 以前置胎盘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三类： v完全性前置胎盘（ complete placenta previa) v部分性前置胎盘（partial placenta previa) v边缘性前置胎盘（ marginal placenta previa) 胎盘与宫颈内口的关系，以处理前的最后 一次检查为准。 示意图如下： 前置胎盘透视图 完全性 部分性 边缘性 临床表现 v症状: 1. 阴道流血：妊娠晚期或临产时, 无诱因的 无痛性的反复性出血 2.出血的多少及出血发生的早晚与前置胎盘 种类有关. 3.贫血程度与出血量有关. 体征: 1.失血体征. 2.腹部检查:子宫软，子宫大小与停经 周数相符;子宫下段有胎盘占据，先露高浮。 3.临产后宫缩有间歇，间歇期子宫完 全松弛。 4.反复出血，大量出血可致胎儿缺氧 窒息甚至死亡. 诊断 v病史（主要是症状） v体征 v超声检查：可确定前置胎盘的种类，准确率 达95%以上。注意：妊娠中期不宜过早作出 诊断。 v产后检查胎盘及胎膜 v禁做阴道检查 鉴别诊断 v胎盘早剥 v其他原因引起的产前出血 对母儿的影响 v产后出血 v植入性胎盘 v产褥感染 v早产及围生儿死亡率高 处理 v原则：抑制宫缩，止血补血，预防感 染 适时适式终止妊娠 期待疗法 v适于孕34周以前，或胎儿体重2000g . v患者状态良好，胎儿存活。 治疗方法 v绝对卧床休息.适当镇静，左侧卧位 v间断吸氧,静脉高能营养促胎儿发育. v抑制宫缩，促胎肺成熟治疗 v止血，必要时输血 v禁忌阴道检查及肛查 v监测母儿情况 v预防感染 2.终止妊娠： （1）指征：妊娠36w后主动终止妊娠，胎儿窘 迫，出血量多甚至休克。 （2）剖宫产术-主要手段。 对于完全性前置胎盘 ，出血多，胎儿宫内窘迫 。 术前输血，抗感染 ，备血 术中子宫切口应尽量避开胎盘。 预防产后出血，必要时切除子宫 （3）阴道分娩：边缘性前置胎 盘，低置胎盘，胎位正常 3.紧急情况下的转运：输血输液 ，阴道填塞纱布，腹部加 压包扎，迅速转运。 预防 v 搞好计划生育，防止多产、多次刮宫 或宫内感染，减少子宫内膜损伤。 v加强产前宣教，及时就医，早期诊断， 正确处理。 胎盘早剥前置胎盘 定义 妊娠20周后或分娩期，正常位置的 胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从 子宫壁剥离。 妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段 ，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口 处，其位置低于胎儿先露部 常见病因 子痫前期，高血压，外伤，羊水过 多 有多次流产史，刮宫史，剖宫产史， 分类 显性剥离，隐性剥离， 混合性剥离 完全性前置胎盘，部分性前置胎盘， 边缘性前置胎盘 临床表现 孕晚期突然的腹痛，阴道出血，子 宫硬，胎死宫内可能 无痛性，反复性孕晚期阴道出血，子 宫软，胎心多正常 并发症 DIC，产后出血，肾衰，羊水栓塞胎盘植入，产褥感染，产后出血 处理原则 纠正休克的同时尽快终止妊娠根据孕周及出血量决定是否立即终止 妊娠 病例 v一孕妇，35岁，经产妇。因“停经7月，发现血压高 1月，腹痛伴阴道流血4小时 ”入院。 v平素月经规律，早孕反应一般，孕4月余感胎动，1 月前无诱因的出现双下肢水肿，测血压略高，未治 疗，后发现血压逐渐增高，最高160/110mmHg， 口服降压药，4小时前突感下腹疼痛，持续性，伴少 量阴道出血，遂入院。 v入院时：Bp100/70mmHg，贫血貌，心肺无异常， 腹部压痛明显，宫底位于剑突下三指，子宫板样