胎膜早破_湖南省妇幼保健院课件

胎膜早破胎膜早破 湖南省妇幼保健院湖南省妇幼保健院 游一平游一平 一孕妇，停经一孕妇，停经8 8个月个月, ,突发阴道大量突发阴道大量 流液流液, , 无阴道流血来诊。无阴道流血来诊。 查：查：T36.9,Bp:110/70mmHg,P:90T36.9,Bp:110/70mmHg,P:90 次次/ /分分,R20,R20次次/ /分分, ,宫高宫高34cm,34cm,腹围腹围 92cm,92cm,未及宫缩未及宫缩, ,宫体无压痛宫体无压痛, ,胎位胎位 LSA,LSA,胎心胎心146146次次/ /分。分。 问问 题题 产妇的症状是否正常？为什么？ 可能的原因有哪些？ 诊断考虑是什么？ 应如何处理？ 定义定义 胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破 妊娠妊娠3737周后发生称足月胎膜早破，占分娩总周后发生称足月胎膜早破，占分娩总 数的数的1010 妊娠妊娠3737周前称足月前胎膜早破，发生率为周前称足月前胎膜早破，发生率为2.02.0 3.53.5， 其中其中30%30%40%40%早产由其导致早产由其导致 病因（多因素相互作用的结果）病因（多因素相互作用的结果） 生殖道上行性感染生殖道上行性感染 n n 微生物趋化中性粒细胞释放弹性蛋白酶微生物趋化中性粒细胞释放弹性蛋白酶 羊膜腔压力增高（双胎妊娠、羊水过多等）羊膜腔压力增高（双胎妊娠、羊水过多等） 胎膜受力不均（胎位异常、头盆不称等）胎膜受力不均（胎位异常、头盆不称等） 部分营养素缺乏（部分营养素缺乏（VitCVitC、铜元素、铜元素） 宫颈内口松弛宫颈内口松弛 n n 手术机械性扩张、产伤或先天性等手术机械性扩张、产伤或先天性等 胎膜早破对胎儿、新生儿的胎膜早破对胎儿、新生儿的影响影响 未足月胎膜早破：早产常不可避免，引起未足月胎膜早破：早产常不可避免，引起 RDSRDS、IVHIVH、NECNEC 围生儿死亡围生儿死亡 28-3628-36周胎膜早破的死产、周胎膜早破的死产、 死胎、新生儿死亡率分别是：死胎、新生儿死亡率分别是：2.3%2.3%、6.9%6.9% 、10.2%10.2%，主要的死因是超低体重儿肺发育，主要的死因是超低体重儿肺发育 不良不良 胎儿窘迫胎儿窘迫 原因：羊水过少致脐带受压羊原因：羊水过少致脐带受压羊 膜炎及胎盘功能不良膜炎及胎盘功能不良 新生儿感染新生儿感染 主要感染部位是肺部主要感染部位是肺部 四肢变形及挛缩四肢变形及挛缩 肺部并发症，肺发育不良：常发生在肺部并发症，肺发育不良：常发生在1717 2626周，周，2525周严重羊水过少超过周严重羊水过少超过14d14d以上肺以上肺 发育不良可达发育不良可达80%80% 肺动脉高压：通气肺动脉高压：通气/ /血流比值异常，肺小动血流比值异常，肺小动 脉壁肌层及弹力纤维组织增加而增厚脉壁肌层及弹力纤维组织增加而增厚 胎膜早破的诊断胎膜早破的诊断 1 1 病史病史 孕妇突然有液体自阴道流出，持续少量或间歇孕妇突然有液体自阴道流出，持续少量或间歇 性流液者性流液者 2 2 阴道窥具检查，可见液体自宫口流出，或在后穹隆有阴道窥具检查，可见液体自宫口流出，或在后穹隆有 液池，石蕊试纸测液池，石蕊试纸测pHpH值碱性，可诊断胎膜已破。排除值碱性，可诊断胎膜已破。排除 污染，准确率污染，准确率90%90% 3 3 羊水结晶试验羊水结晶试验 阴道积液检查，光镜下见到羊齿状结阴道积液检查，光镜下见到羊齿状结 晶，可诊断胎膜已破，准确率晶，可诊断胎膜已破，准确率95%95% 4 B4 B型超声检查 可根据先露部位前羊囊是否存型超声检查 可根据先露部位前羊囊是否存 在，如消失，高度怀疑胎膜早破在，如消失，高度怀疑胎膜早破 5 5 羊膜镜检查羊膜镜检查 足月胎膜早破的治疗足月胎膜早破的治疗 观察观察121224h24h，8080患者可自然临产患者可自然临产 n n 临产者：胎心监护正常，产程顺利临产者：胎心监护正常，产程顺利等等 待自然分娩，否则剖宫产术待自然分娩，否则剖宫产术 n n 若未临产，但明显感染若未临产，但明显感染立即抗生素治立即抗生素治 疗疗+ +终止妊娠终止妊娠 如检查正常如检查正常 n n 破膜后破膜后12h12h抗生素预防感染抗生素预防感染 n n 破膜破膜12h12h未临产且无头盆不称未临产且无头盆不称引产引产 未足月胎膜早破的治疗未足月胎膜早破的治疗 （一） 治疗目的（一） 治疗目的 早产胎膜早破者的处理应根据孕周早产胎膜早破者的处理应根据孕周 积极处理：在破膜后积极处理：在破膜后24-48h24-48h内促进分娩；内促进分娩； 保守治疗：等待期间应促进胎肺成熟，有保守治疗：等待期间应促进胎肺成熟，有 绒毛膜羊膜炎干预引产。尽量避免发生新绒毛膜羊膜炎干预引产。尽量避免发生新 生儿生儿RDSRDS，提高新生儿的存活率，提高新生儿的存活率 （二）期待治疗（二）期待治疗 宫内感染的监测与预防宫内感染的监测与预防 促胎肺成熟促胎肺成熟 抗生素应用抗生素应用 宫缩抑制剂宫缩抑制剂 封闭治疗封闭治疗 胎膜早破合并感染的监测胎膜早破合并感染的监测 胎儿监测：胎儿监测： BPP BPP 与感染相关与感染相关8 8分和分和7 7分时感染率分布分时感染率分布 2.7%2.7%、93.7%93.7%，FM FTFM FT减少是感染晚期征减少是感染晚期征 象象 NST NST 无反应和无反应和FBMFBM缺如是胎儿隐性感染的表现缺如是胎儿隐性感染的表现 S/D S/D 升高至超过正常升高至超过正常15%15%，对感染诊断价值大，对感染诊断价值大 大提高大提高 胎膜早破合并感染的监测胎膜早破合并感染的监测 母体监测母体监测 一般诊断一般诊断 有临床症状及体征的羊膜绒毛膜炎易诊有临床症状及体征的羊膜绒毛膜炎易诊 断，包括体温上升、血白细胞数升高断，包括体温上升、血白细胞数升高 （15201520）1012/L1012/L，中性，中性9090，母脉，母脉 率增快，胎心率增快率增快，胎心率增快 感染晚期体征：子宫压痛，羊水脓性臭味，围生儿感染晚期体征：子宫压痛，羊水脓性臭味，围生儿 死亡率将增加倍，孕产妇也面临死亡率将增加倍，孕产妇也面临 败血症死亡的危险败血症死亡的危险 羊水白细胞计数 抽羊水置于血常规计数板上，白羊水白细胞计数 抽羊水置于血常规计数板上，白 细胞数超过细胞数超过100100个，可诊断为羊膜个，可诊断为羊膜 绒毛膜炎绒毛膜炎 - -反应蛋白反应蛋白: : 肝脏产生的一种急性时相蛋白肝脏产生的一种急性时相蛋白 - -反应蛋白反应蛋白 亚临床绒毛膜羊膜炎非常敏感亚临床绒毛膜羊膜炎非常敏感 的指标，一旦羊膜炎发生，的指标，一旦羊膜炎发生，- - 反应蛋白量增高反应蛋白量增高 - -反应蛋白高度敏感性反应蛋白高度敏感性 在在- -反应蛋白阳性组中，反应蛋白阳性组中，62.5 62.5 有绒毛膜羊膜炎。有绒毛膜羊膜炎。 判断抗生素治疗效果的指标判断抗生素治疗效果的指标 确诊绒毛膜羊膜炎的标准 下列中任何一项确诊绒毛膜羊膜炎的标准 下列中任何一项 即可确诊：即可确诊： （1 1）羊水培养阳性：多为）羊水培养阳性：多为-溶血性链球菌，溶血性链球菌， 近年来支原体感染增多近年来支原体感染增多 （2 2）新生儿脐血免疫球蛋白：尤其是）新生儿脐血免疫球蛋白：尤其是IgMIgM的检的检 测（测（200300mg/L200300mg/L）能诊）能诊 （3 3）胎盘、胎膜病理组织检查：可发现大量炎）胎盘、胎膜病理组织检查：可发现大量炎 性细胞侵入性细胞侵入 （4 4）新生儿咽喉、耳孔等开口部位的培养，）新生儿咽喉、耳孔等开口部位的培养， 菌落计数及药敏试验，有助于诊断菌落计数及药敏试验，有助于诊断 促胎肺成熟促胎肺成熟 主张妊娠主张妊娠26-3426-34周有早产风险的孕妇应用周有早产风险的孕妇应用 即便即便 用药后不足用药后不足2424小时小时 不主张产前多疗程应用不主张产前多疗程应用 美国妇产科学会美国妇产科学会20022002 推荐若早产风险持续存在，两次给药时间推荐若早产风险持续存在，两次给药时间 间隔应在首次给药间隔应在首次给药2 2周后，且总给药次数周后，且总给药次数 不超过不超过2 2次次 药物药物 倍他米松倍他米松 12mg im Q12h12mg im Q12h 地塞米松地塞米松 10mg im Qd10mg im Qd2 2天天 6mg im Q12h 6mg im Q12h 2 2天天 10mg10mg羊膜腔注射羊膜腔注射1 1次次 抗生素应用抗生素应用 确诊宫内感染的确诊宫内感染的PPROMPPROM抗生素治疗效果肯定抗生素治疗效果肯定 预防性用药能降低早产的发生、降低新生儿感预防性用药能降低早产的发生、降低新生儿感 染率染率 药物选择药物选择 根据阴道培养结果选择抗生素根据阴道培养结果选择抗生素 无培养结果或培养阴性选广谱无培养结果或培养阴性选广谱 抗生素抗生素 最好能覆盖链球菌最好能覆盖链球菌 方案方案 静脉与口服结合静脉与口服结合 不超过不超过7 7天为宜天为宜 宫缩抑制剂宫缩抑制剂 应用的前提应用的前提 对选择的药物无禁忌对选择的药物无禁忌 无继续妊娠禁忌无继续妊娠禁忌 孕周应在孕周应在24243434周之间（个体化）周之间（个体化） 禁忌症禁忌症 胎儿窘迫胎儿窘迫 严重胎儿生长受限严重胎儿生长受限 绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎 严重产前出血严重产前出血 合并重度子痫前期或子痫合并重度子痫前期或子痫 封闭治疗封闭治疗 封闭材料：纤维蛋白胶封闭材料：纤维蛋白胶 羊膜补片羊膜补片 胶原栓胶原栓 明胶海绵明胶海绵 方法方法 ： 经宫颈注射经宫颈注射 经羊膜腔注射经羊膜腔注射 内镜下注射内镜下注射 预封闭技术预封闭技术 封闭治疗封闭治疗 存在的问题存在的问题 封闭材料的副反应封闭材料的副反应 疗效评价标准不同疗效评价标准不同 适应症选择不统一适应症选择不统一 PPROMPPROM诊断明确，超声提示胎儿发育正常诊断明确，超声提示胎儿发育正常 无感染、单胎、无规律宫缩无感染、单胎、无规律宫缩 孕周多为孕周多为16162626周周 不同孕周不同孕周PPROMPPROM处理处理 1 34-371 34-37孕周的孕周的PPROM PPROM ，避免延长孕周，不主，避免延长孕周，不主 张常规用糖皮质激素，应该使用预防张常规用糖皮质激素，应该使用预防B B族链族链 球菌感染的抗生素球菌感染的抗生素 2 32-342 32-34周周PPROMPPROM，权衡早产与延迟孕周利弊，权衡早产与延迟孕周利弊 ，一是糖皮质激素治疗（除非有证据胎肺，一是糖皮质激素治疗（除非有证据胎肺 已成熟）已成熟）48h48h后可考虑终紝，也可严密观察后可考虑终紝，也可严密观察 胎儿宫内情况并监测有无羊膜腔感染，等胎儿宫内情况并监测有无羊膜腔感染，等 到到3434周后终妊；抗生素治疗周后终妊；抗生素治疗 不同孕周不同孕周PPROMPPROM处理处理 3 3 26-3226-32孕周孕周PPROM PPROM ，3232周前分娩的新生儿周前分娩的新生儿 病率和死亡率均较高，没有羊膜腔感染征病率和死亡率均较高，没有羊膜腔感染征 象时，尽量延长孕周至象时，尽量延长孕周至3434周分娩，有羊膜周分娩，有羊膜 腔感染征象时则考虑终妊；腔感染征象时则考虑终妊； 常规使用宫缩抑制剂、糖皮质激素、抗生常规使用宫缩抑制剂、糖皮质激素、抗生 素；素；3232周前每天行胎心监护；宫内转运周前每天行胎心监护；宫内转运 不同孕周不同孕周PPROMPPROM处理处理 4 4 小于小于2626孕周者孕周者 个体化的方案个体化的方案 ，此组的新，此组的新 生儿难以存活，过去认为应放弃治疗，终生儿难以存活，过去认为应放弃治疗，终 止妊娠。止妊娠。 2525孕周前出生的新生儿存活率极低，可孕周前出生的新生儿存活率极低，可 以延长至以延长至2626孕周孕周 围生儿死亡率与羊水量相关；羊水量相对围生儿死亡率与羊水量相关；羊水量相对 不足者，其死亡率为不足者，其死亡率为69.269.2，故在处理，故在处理 2626孕周的孕周的PPROMPPROM者，应根据羊水量足够与者，应根据羊水量足够与 否来决定处理方案否来决定处理方案 不同孕周不同孕周PPROMPPROM处理处理 总的来说下列情况无论孕周均尽快终妊：总的来说下列情况无论孕周均尽快终妊： 出现宫内感染出现宫内感染 胎儿窘迫胎儿窘迫 分娩已发动分娩已发动 PPROMPPROM分娩方式选择分娩方式选择 1 1 根据孕周选择根据孕周选择 不足不足2525周的多放弃，特别珍贵又有抢救条件周的多放弃，特别珍贵又有抢救条件 也以阴道分娩为宜也以阴道分娩为宜 25252828周周 需大量医疗资源支持其生命，并需大量医疗资源支持其生命，并 成活率低，侧重于减少孕妇损伤，阴道分成活率低，侧重于减少孕妇损伤，阴道分 娩是理想选择娩是理想选择 28283232周周 有较高成活率，阴道分娩脐带易有较高成活率，阴道分娩脐带易 受压胎儿窘迫，器官发育不成熟耐受性差受压胎儿窘迫，器官发育不成熟耐受性差 易窘迫，胎儿颅骨骨化不全易颅内出血，易窘迫，胎儿颅骨骨化不全易颅内出血， 放宽剖宫产指征放宽剖宫产指征 32323434孕周孕周 成活率明显提高，对阴道分娩成活率明显提高，对阴道分娩 已有相当的耐受性，阴道分娩的危害比已有相当的耐受性，阴道分娩的危害比3232 孕周前明显降低孕周前明显降低 3535周周PPROM PPROM 按足月妊娠的选择原则按足月妊娠的选择原则 2 2 据破膜时间长短选择据破膜时间长短选择 破膜大于破膜大于2424小时需终紝者可点滴催产小时需终紝者可点滴催产 素引产；大于素引产；大于4848小时仍未临产者为减少母小时仍未临产者为减少母 儿并发症可剖宫产尽快终紝儿并发症可剖宫产尽快终紝 3 3 宫颈不成熟，引产失败率高，对不成熟胎宫颈不成熟，引产失败率高，对不成熟胎 儿的损害较大，宜选择剖宫产儿的损害较大，宜选择剖宫产 宫颈成熟不全，短时内阴道分娩的可能性宫颈成熟不全，短时内阴道分娩的可能性 小。如催产素引产，观察时间不宜过小。如催产素引产，观察时间不宜过 长，一般长，一般4 4小时内产程进展不顺利小时内产程进展不顺利 者，即应选择剖宫产者，即应选择剖宫产 宫颈成熟，催产素引产成功率很，宫颈成熟，催产素引产成功率很，PPROMPPROM