椎间盘突出能使下肢瘫痪吗课件

腰椎间盘突出症 外三科 李计东 椎间盘突出能使下肢瘫痪吗? 椎间盘突出能自愈吗? 椎间盘可恶吗? 骨质增生可怕吗? 要椎间盘突出与要椎间盘突出症相同吗? 一、概述 定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外 力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压 迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患。 约占腰腿痛门诊的1520 好发年龄、性别：3050岁体力劳动者； 男女 好发部位：L 4、5 S1L5 二、解剖生理 椎间盘突出的病因是什么？ 引起椎间盘突出的病因是:一是劳损、二是退变、三是 损伤,三者常同时存在，互为因果，相互影响，由于外 伤、长期劳累、劳损、用力不协调、姿势不当等原因 致椎间盘组织退变、损伤、纤维环破裂、髓核组织被 挤出，向后从破裂的纤维处突向椎管内、压迫神经所 致.可引起患者腰、腿疼痛、麻木、发凉、酸困不适、 抽筋、腰部侧凸、腿部肌肉萎缩、力量减弱、甚至丧 失劳动能力。 椎间盘突出症的诱发因素有哪些? 1、外伤：急性损伤如腰扭伤，并不直接引起腰椎间盘突出。但是在失去 腰背部肌肉的保护情况下，极易造成椎间盘突出。 2、过度负重:从事重体力劳动和举重运动常过度负重造成椎间盘早期退 变.当脊柱负重100kg时，正常的椎间盘间隙变窄1.0mm，向侧方膨出 0.5mm。而当椎间盘退变时，负同样的重量，椎间隙变窄1.52mm，向 侧方膨出1mm。 3、长期震动：汽车和拖拉机驾驶员在工作中，长期处于坐位及颠簸状 态，腰椎间盘承受的压力增大约一倍。如此长期反复的椎间盘压力增高 ，可加速椎间盘的退变或突出。 4、不良体位的影响:人在完成各种工作时，需要不断更换各种体位，包 括坐、站、卧及难以避免的各种非生理性姿势，这承受能力或一时未能 适应外力的传导，则可遭受外伤或累积伤。例如抬举重物时姿势十分重 要，因为不良姿势常诱发本病的发生。 5、脊柱畸形：先天性及继发性脊柱畸形患者，由于椎间盘不仅不等宽 ，并且常存在扭转,这使得纤维环所承受的压力不一，而容易加速椎间盘 的退化。 椎间盘退变 挤压 牵拉 扭转应力 （二）病理类型 腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂 形式、以及神经根的相互关系有关。 1. 好发部位： 90下两个椎间隙 原因：下两个间隙劳损重、退变多 L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘 2. 突出方位：椎退程度不一 向上/下突入椎体内（Schmorl） 力学因素 向前突出（经骨突出） 后外/后突出（临床主要类型） 单侧型 髓核突出和神经根受压只限 于一侧 后外/后突出 双侧型 从后纵韧带两侧突出，两侧 神经根皆受压 中央型 正中突出，出现马尾刺激症状 克隆影，压强小于0.6千 帕 水平移位，表面光滑， 形态规则，界限清楚。 纤维环全断裂，后纵韧 带，硬膜外形并存，脱 垂超过0.5 完全硬膜外形，形态极 不规则。 膨出 脱出 游离 突出 膨出 1、腰椎间盘膨出 椎间盘膨出在影像 学上表现为病变纤维环没有破裂，髓 核没有直接刺激神经根，纤维环向四 周膨隆刺激到神经根而发生的一系列 症状。 1.1 临床表现特点 发病缓，多有长时 间的腰痛病史，腰部活动受限较轻， 疼痛症状较 轻，但下肢麻木酸胀重，与天气变化 有关，因此患者因长期疾病困扰情绪 往往容易烦躁，又因活动受限不明显 ，患者对该病的重视程度不够，容易 忽视腰部保护。 1.2 护理特点 做好心理护理，进行系 统健康教育，告知其疾病特点，提高 对该病的认 识，对过度焦虑的患者减轻其思想负 担；对重视不够的患者应强调该病的 发病原因以减少复发，尤其是年纪轻 、工作压力大的患者。腰围固定，注 意腰部保暖，避免腰部负重及久坐， 加强腰部功能锻炼，可以行倒走、船 形运动等力量要求较大的锻炼。 突出 2、腰椎间盘突出 椎间盘突出在 影像学上表现为病变纤维环已经 破裂，髓核突出直接刺激神经根 产生一系列症状。 2.1临床表现特点 发病急，多有 明显的负重扭伤史或受凉史，腰 部活动明显受限，腰及下肢疼痛 症状较重，常处于被动体位，与 天气变化关系不明显。 2.2 护理特点 在做好心理护理和 系统健康教育的前提下，针对疼 痛症状较重的特点，给予止痛镇 静药物处理，可在腰下垫一3-5厘 米厚的软枕，以保持生理曲度， 由受凉引起的患者可行火罐治疗 或寒痛乐局部外用。急性期避免 功能锻炼，勤翻身，避免褥疮发 生。饮食上由于肠道蠕动减少， 消化功能减弱，注意少食油腻食 品，多食蔬菜、水果等高纤维素 食品，以免便秘加重腰椎间盘突 出的症状。 脱出 3、腰椎间盘脱出 椎间盘脱出在 影像学上表现为病变纤维环已经 破裂，髓核脱出，直接刺激神经 根或硬膜囊产生一系列症状。 3.1临床表现特点 发病或急或缓 ，常常有过椎间盘突出病史，在 扭伤或受凉后突然加重，活动明 显受限，疼痛较重，有的伴有会 阴部的麻木，甚至大小便障碍。 3.2 护理特点 本症患者痛苦大， 思想负担重，因此应着重进行心 理辅导，减轻患者的思想负担， 最大程度取得患者对治疗的配合 。患者仰卧时可在膝下垫一软枕 ，减小坐骨神经的张力。对有会 阴部或下肢麻木的马尾神经损伤 症状的患者可采用针灸治疗，对 有大小便障碍的患者注意清洁， 避免尿路感染和褥疮发生。 游离型 游离型：较少见，突出 物已离开突出的破裂口 移到椎管中，甚至破入 硬膜腔，可压迫硬膜囊 和刺激神经根，临床征 象与破裂型相似，神经 根痛较轻，但马尾神经 受压症状较重。非手术 闻法以凸起型最好，破 裂型次之，游离型应手 术治疗。 要椎间盘突出的体征 、腰部功能受限和腰肌紧张 腰部功能受限和腰肌紧张有关。 椎管内外软组织损伤，刺激窦推神经引起腰骰疼痛，疼痛可致肌紧张或 肌痉挛，这是对疼痛的一种保护性反应，它可导致腰部功能受限。疼痛 解除后，腰肌紧张和腰部功能受限，也随之恢复正常。 、脊柱侧弯 对脊柱侧弯传统的解释是突出物与神经根的位置关系 所决定，即当突出物在神经根的内侧，则弯向患侧，当突出物在神经根 的外侧，则弯向健侧，被认为脊柱侧弯是神经根为减轻突出物刺激所致 。笔者认为：腰部一侧软组织损伤，出现肌痉挛和肌紧张，表现“一侧受 拉，一侧受压”由于腰部软组织都是直接或间接附着在脊柱上，脊柱力学 关系依靠正常的软组织维持。所以，一侧腰部软组织损伤粘连，可牵拉 脊柱出现平衡失调，而表现脊柱侧弯。脊柱侧弯使一侧软组织长期受压 ，加重了软组织的粘连与结疤，并使对侧软组织受到牵拉，加重脊柱侧 弯，受压一侧并可出现后纵韧带皱格，将髓核挤压至对侧，此时CT检查 可有受拉一侧的腰椎间盘突出。髓核突出多在受拉应力的一侧，而受压 应力的一侧多有较重的软组织粘连。这种认识直接关系到针刀施术的确 切位置。 、压痛点 腰突症的压痛点分布有其规律性，多位于拉应力和压应 力的着力点，它是软组织损伤的外在表现。按压软组织损伤粘连处，患 者感觉局部疼痛，当间接刺激神经根时可引起下肢放射性疼痛或麻木。 压痛点在腰部一般位于病变椎间盘相应的棘间、棘旁。下肢的压痛点一 般在臀上皮神经和相当于 “环跳”、“风市”、“承山”穴处。这些部位压痛 是坐骨神经支配区域肌肉紧张所致。 、肌萎缩与肌力减弱 下肢的肌萎缩在臀部和小腿部较常见，肌力减 弱主要表现在伸肌力上，引起肌萎缩和肌力减弱的主要原因是腰臀部的 软组织损伤、引起肌痉挛和肌紧张，挤压神经根或神经干，长时间不能 解除，因神经营养机能障碍所致。另外，因一侧坐骨神经痛，在行走或 站立时，主要以健侧下肢来负重，患肢长时间废用也可能出现肌肉萎缩 。 、感觉障碍 患侧小腿、足底等处皮肤常表现感觉迟钝或消失，笔 者认为肌紧张或肌痉挛严重挤压神经根或神经干，影响了神经细胞的功 能，导致神经机能障碍所致。感觉障碍可因神经很受刺激位置不同，而 在分布上有一定规律性，如4L5、马神经很受到刺激表现小腿前外侧、 足背前内侧和足底皮肤感觉异常，L5、S1石神经根受刺激则表现小腿后 外侧和足背皮肤感觉异常。 、位反射异常 在临床上以健反射减弱 或消失比较常见。5、S1 椎间孔处的神经根 受损一般表现跟雁反射减弱或消失。在病变初期，因 神经根受刺激可表现健反射活跃。 、直腿抬高和直腿抬高加强试验患者仰卧，伸直膝关节、上抬下 肢在度时出 现坐骨神经支配区域放射痛和在直腿抬高引 出疼痛后 突然背屈踝关节，引起疼痛加剧。其机理是上抬下肢时和背屈踝关节时 可使 L4神经根向下移动，当神经很充血水肿，周围存在软组织损 伤，无菌性炎症的刺激时，上抬下肢和背屈踝关节可引出沿坐骨神经分 布区的放射痛。有椎间盘突出而无神经根周围的软组织损害，两种试验 可为阴性。L3/L4 椎间盘突出及相应阶段存在软组织损伤时，可有下肢 疼痛，但直腿抬高试验及加强试验为阴性。 、仰卧挺腹试验 患者仰卧，双手放于腹部或两侧，以头部及两足 跟为着力点，将腰部和臀部向上抬，若出现腰痛或患肢放射痛为阳性。 其机理是椎管内压力增加，牵拉刺激了受损的神经根而引出腰痛或下肢 放射痛。仰卧挺腹试验阳性的基础是神经根周围是否存在软组织损伤和 无菌性炎症，仅有椎间盘突出而无以上病理基础，该试验阴性。 腰椎间盘突出的症状 1、腰痛：95以上的椎间盘突出患者有此症状。椎间盘突出患者自觉腰部持续性 钝痛，平卧位减轻，站立则加剧，一般情况下尚可忍受，腰部可适度活动或慢步 行走，另一种为突发的腰部痉挛样剧痛，难以忍受，需卧床休息，严重影响生活 和工作。 2、下肢放射痛：80椎间盘突出患者出现此症，常在腰痛减轻或消失后出现 。表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺激或麻木感，直达足底部。椎间盘 突出重者可为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。椎间盘突出疼痛轻者 可行走，呈跛行状态；重者需卧床休息，喜欠屈腰、屈髋、屈膝位。 3、下肢麻木、冷感及间歇性跛行：下肢麻木多与疼痛伴发，少数椎间盘突出 患者可表现为单纯麻木，有少数患者自觉下肢发冷、发凉。主要是因为椎管内的 交感神经纤维受到刺激所至。间歇性跛行的产生机理及临床表现与腰椎管狭窄相 似，主要是由于髓核突出的情况下可出现继发性腰椎管狭窄症的病理和生理学症 状。 4、马尾神经症状：主要风于中央弄髓核脱出症，临床上较少见。可出现会阴 部麻木、刺痛，大小便功能障碍。女性可出现尿失禁，男性可出现阳萎。严重椎 间盘突出者可出现大小便失控及双下肢不定性瘫痪。 初期诊断 （1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰 痛史。 （2）常发生于青壮年。 （3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛 加 重。 （4）脊柱侧弯，腰理理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放 射，腰活动受限。 （5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长都可出现肌内萎 缩直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减 弱。 （6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增 生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 鉴别诊断 椎间盘突出诊断的误区 误区一：有的患者认为腰腿痛不算病，而事实上腰椎 间盘突出症引起的腰腿痛不仅是算病，而且还会引起 下肢麻木、发凉、甚至瘫痪、大小便失禁，严重影响 生活质量“有的患者则把腰腿痛与腰椎间盘突出症画了 等号。其实引起腰腿痛的病因很多，如强直性脊柱炎 ，脊柱结核、仲瘤等。另有一部分患者把腰椎间盘突 出症引起的腰腿痛，简单地认为是坐骨神经痛。坐骨 神经痛为干性痛，其范围广。而腰椎间盘症如为突出 物压迫单一神经根，则其疼痛范围是符合受压神经的 分布局域的，范围局限，二者有明显的区别。 误区二：重视影像诊断，忽略体格检查。 详细询问病史和认真休格检查乃是诊断 的基本程序，也是诊断的重要依据。有 相当一部分疾病，从病史特点就可初步 诊断；还有一部分疾病，其临床体检和 影像学检查结果不一致，此时就要以体 格检查为主：否则就有可能误诊误治。 误区三：影像学检查是诊断的重要依据，但不是唯一手段。以多项临 床和基础研究来看，X线片、椎间盘CT和MRI在腰椎疾病诊断中各有千 秋。应具体根据病情来选择，避免一哄而上，增加病人经济负担。X 线 片虽对常见的腰椎间盘突出无直接意义。但可借此排除其它疾患，如腰 椎结核及肿瘤，强直性脊椎炎等。腰椎管造影可清晰的显示椎管内受压 情况，造影时神经根显影的中断和斜位面硬膜囊的受压对腰椎间盘突出 和神经根营狭窄的诊断很有意义。CT扫描是腰椎疾病的一项极好的检查 手段。 CT可显示出骨性退变增生及上下关节突的增生和肥大，黄韧带的 肥厚和骨化；椎间盘突出压迫神经，侧隐窝狭窄等。但由于CT扫描的方 法、技术的差异，CT诊断结果与临床有一定的差异，MRI对椎间盘突出 的诊断具有明显优点，对软组织的分辨率高，整体观强。但对骨组织不 如CT。 然而许多患者甚至医疗工作者往往会忽视调线过份依赖CT和MRI， 结果出现了“下腰椎做了CT而遗漏了上腰椎结核，或腰椎做了MRI，漏诊 了脊柱畸形或小关节病变的情况，或是将影像学检查代替一切，只凭影 像学检查出有椎间盘突出或膨出，就匆忙施治。这就很有可能误诊误治 。 误区四：现许多患者认为腰椎间盘突出症可 以通过手术根治。其实手术只是腰椎间盘突出 症的治疗手段之一。况且手术有严格的适应症 和禁忌症，并发症也多，如：感染、脑脊液漏 ，医源生椎管狭窄，大的神经血管损伤。况且 手术的效果尤其是远期疗效并不满意，据报道 ：英国因手术选择不当致手术失败者88万人 ，其中致残者10%，因此腰椎间盘突出症要慎 重手术。当然如出现单根神经或马尾神经麻痹 ，如出现大小硬失禁、足下垂等，那就一定要 去手术，并且是刻不容缓的。 误区五：重视治疗，忽略康复。进行保 守或手术治疗后的康复是十分必要的， 同时也是确保治疗效果的必要手段。许 多患者在治疗后没有进行康复锻炼或不 正规的康复锻炼。或未受到医生的指导 不知道要怎么进行锻炼，致使治疗效果 不佳。 检查 直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（） 痛 直腿抬高加强（） 屈颈试验（） 痛 挺腹试验（） 痛 下肢后伸试验（） 痛 腹压增高可诱发症状加重 腹压 椎管内压力 刺激神经根 棘间韧带两侧可触及压痛点 压痛点可诱发症状出现或加重 小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱 、跟腱反射减退或消失 椎管内容物 椎间盘突出影像特点 （1）X线片：摄腰椎正侧位，腰突症在线 片上无特 异表现。但可见相应变化，如生理 弯曲变直，病变椎 间隙变窄或前窄后宽等。 （2）CT片：椎间盘后缘变形或有局部突出影；硬脊 膜和脂肪移位，在椎间盘破裂的平面上，两侧对比透 亮区不对称；硬脊膜和间隙中有软组织密度影；硬脊 膜囊变形，出现卵圆形、新月形压迹影；神经根受压 移位；髓核有钙化；椎管内出现真空现象。 （3）磁共振（MRI）成像检查：可清楚地显示出突出 髓核的形状（扁平形、圆形、卵圆形或不规则形）。 在矢状位图像中，可见到突出的髓核与硬脊膜和脂肪 分界清楚，突出的部分髓核与未突出的部分髓核之间 有窄颈相连。 其他还有b超电生理造影等 正、侧位X光片表现： 脊柱侧弯 椎间隙变窄 椎体边缘唇样增生 ！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据 确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持 腰椎间盘突出的治疗 非手术治疗 1.药物 (1)皮质激素类，如地塞米松、强的松