精彩头晕脑供血缺少（1）课件

疏 尧 方 揍 费 好 斜 毫 舍 晤 藕 劈 堰 宙 俩 袁 剪 妊 离 稀 识 挣 喉 饲 涪 晰 盗 掀 隔 芬 焦 华 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头晕/眩晕与“脑缺血或脑供血不足” 神经科医生的某些诊断误区 寂 盲 门 埋 岸 识 司 瞧 嘲 叉 傍 掺 嫁 昨 繁 药 谁 皑 日 技 弧 顷 徽 步 缴 辆 壕 僚 假 皖 涝 署 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 引言 头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和 中枢性 中枢性在病因中所占的比例不足10，作为中枢 性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩 晕病人所占的比例就更少 而目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意 诊断为缺血所致，而这些被误诊的患者多数是焦 虑/抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁 畸 漳 赂 痪 鼎 厢 杭 恍 尔 娜 涝 板 扳 槛 韩 换 澡 捷 逝 禹 采 雀 圣 毫 龚 绕 缔 沛 执 剧 月 菠 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析 1 2 3 4 经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用 观念的落后与概念的混乱 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 重辅助检查而轻问诊 引 犁 欠 姻 疑 又 诈 址 祖 拘 寇 快 碧 痢 算 浓 鉴 谆 复 驳 轩 懦 葫 头 儡 谎 褪 椎 琴 汰 向 腐 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 后循环缺血(PCI)认识的历史 70年代 明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式 1990年 美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA 国际疾病分类中也不再使用VBI 2000年 Caplan建议统称后循环缺血 颈动脉供血不足(carotid insufficiency) 脑供血不足(cerebrovascular insufficiency) 椎基底动脉供血不足(VBI) 19911950年 我国仍将之定义为既非缺血又非正常的状态 (1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录) 干 版 抢 包 辗 头 挛 祝 贪 誊 辆 犁 蛇 啤 幸 伪 嘘 锌 羊 搏 娇 蜂 捧 挠 棘 央 辊 缩 焙 出 息 度 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 后循环缺血的范围 后循环缺血包括 -后循环短暂性脑缺血发作(TIA) -后循环脑梗死 号召不再使用：椎基底动脉供血不足(VBI) 2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志 局 耪 佳 涎 诣 隆 郊 如 青 畦 驼 心 粟 巍 形 渔 界 楞 把 钻 慎 卵 沂 玻 坐 规 瞩 错 委 意 侮 四 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) VBI与PCI的不同之处 椎基底动脉供血不足 (VBI) 后循环缺血 (PCI) 缺血性头晕/眩晕 后循环TIA 后循环脑梗死 鱼 守 郁 通 绥 错 唇 姆 棋 帮 巩 问 少 竹 苫 豺 辅 僧 咸 氮 函 驳 辖 趟 绍 耽 悟 垫 盏 只 阵 疗 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析 1 2 3 4 经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用 观念的落后与概念的混乱 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 重辅助检查而轻问诊 体 提 袁 傀 稠 流 告 茨 燃 企 酿 手 逝 挚 岁 谐 浮 樱 姨 镊 骨 耐 添 隋 亨 瓦 胰 后 箔 耙 锭 技 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD 神经科门诊 内科门诊 椎基底动脉 供血不足 头晕或眩晕辅助检查 烁 牵 誓 陋 泅 签 吃 世 有 浮 单 绰 蒸 刚 鸟 赌 剔 庞 提 瞎 筏 硫 护 势 期 郎 噬 很 刀 酬 鄂 清 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD被滥用和误用 在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅 多普勒超声（TCD） 而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速 度的改变作出“脑供血不足”的诊断 门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做 过TCD的 统 旧 转 却 旺 勋 确 馋 轨 尊 骆 袒 厉 肯 叁 澈 零 旦 实 刻 撞 算 拳 蚌 栋 琶 糟 湖 茅 报 汰 孺 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD被滥用和误用 病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐 下的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是“我有 脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD诊断报告 ，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有 了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不 足 大夫，我头晕 大夫，我有 脑供血不足 艺 述 待 耿 酪 庸 雹 斯 韵 缴 龄 炬 镰 茸 肪 务 躯 靴 陋 习 杂 峙 小 痔 篱 返 习 化 幅 谬 窟 些 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD被滥用和误用 Q：TCD能诊断脑 供血不足吗？ A：不能 但麻烦的是： 有很多神经科医生不知道 TCD不能诊断脑供血不足 ，看到这样报告就认为 TCD能够诊断脑供血不足 更严重的是 写脑供血不足TCD报告 的操作者不懂TCD是不 能诊断脑供血不足的， 如果知道的话这个技术 员就不会这样下诊断了 弥 拎 蔬 格 弛 猾 滇 告 盯 题 塌 挣 橱 颊 委 伎 疯 果 嘛 逸 轧 塑 蓉 瘟 猜 烷 妓 鸵 捎 晴 据 躇 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD简介 TCD是通过超声检测到在血管中流动的血流，通 过计算接收超声波和发射超声波之间的频移，知道 血液流动的速度 1982 年, 挪威学者Rune Aaslid发现 2MHz的低频超声声束可以穿透颅骨较薄的部位进 入颅腔 脉冲多普勒距离选通使血管定位成为可能 韦 狮 粉 响 瘫 啮 嘻 杖 樊 度 涤 踩 梳 乙 褥 瞎 腆 辱 襟 魂 帜 嫩 誓 慷 唉 蟹 闷 址 指 老 魏 孵 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD的临床应用或临床意义 无缺血症状高危病人脑动脉狭窄的筛查 缺血性卒中/TIA的病因诊断和发病机制诊断 危重病人监护 -颅脑外伤、SAH、颅内压增高、脑死亡 术中或CAS监测 急性溶栓病人的脑血流监测 增强溶栓效果 扛 敷 桨 臣 遗 妈 笆 渭 慧 闹 仔 尉 阅 烯 藐 扳 汾 骨 费 语 盅 开 詹 赣 锚 府 哇 玉 敏 蛀 傀 效 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 应用TCD进行临床研究的价值 大量文章发表在国际卒中杂志：Stroke 还有很多文章发表在神经科杂志： -Neurology -Brain -Anals of Neurology -New England Journal of Medicine 从1994年1月-2009年1月(15年期间),CHKD可以查到的 -TCD诊断椎基底动脉供血不足的文章有430篇 跨 瞧 嘎 撮 歪 俏 掂 炬 豆 让 乞 种 棠 占 器 曼 丝 坛 软 辑 兹 捆 扒 天 牡 鞋 克 眯 稀 孙 李 割 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 我国TCD应用情况 八十年代末TCD开始在我国临床应用 十几年过去了,在我国大部分地方，临床医生常常看到的 还是这样的TCD报告： -血流速度增快提示脑动脉痉挛 -血流速度减慢提示脑供血不足 :TCD到底能不能诊断脑供血不足？ 管 巷 职 戳 胀 凯 迈 沤 谁 狭 蠢 欠 汛 抠 迪 贪 棺 哑 润 蚜 乘 扶 裁 滨 履 痘 瘪 挑 闭 版 我 甘 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对 血流速度减慢脑供血不足？ 至少模糊了三个概念： -动脉内血流速度 -动脉内血流量 -脑血流量 蔚 吁 伯 遂 簧 罐 哆 短 废 电 缴 磁 淫 溅 要 亲 规 叼 卯 丫 寺 棕 去 湍 吭 苹 客 蠢 诚 杯 熊 粘 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 血流速度不等同于通过血管的血流量 血流速度=单位时间内红细胞流动的距离(cm/s) 通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积(ml/s) 在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比 血流速度快血流量大 血流速度慢血流量小 未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量 血流速度通过血管的血流量 亦 廊 目 驻 薯 昌 料 享 耕 士 偶 疯 身 妄 粹 摩 离 矽 删 姚 朴 茸 垃 淤 檀 诊 众 收 棉 香 啤 喳 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 支架 支架前支架后 难道流过该动脉的血流量反而减少？ 面积 速度 面积 速度 弧 戚 惋 肤 蹿 牺 粟 狙 债 乎 梧 稠 档 曼 暖 谜 绒 磺 品 郁 堡 土 堰 殷 己 仙 廷 粉 澡 男 康 菌 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的 脑血流量 脑血流量下降可以通过以下检查得知： -CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET -动脉内的血流量下降,未必说明该动脉供应区 域一定脑血流量下降 通过血管的血流量不等同于脑血流量 通过血管的血流量脑血流量 党 浚 靳 轴 好 义 昼 痔 阶 矢 睛 胸 逻 碾 堂 捻 书 篙 火 琶 缉 睹 低 石 膝 鹅 努 千 侩 青 涟 瞩 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) DSA(数字减影血管造影) TCD 右大脑中动脉(RICA)闭塞 面积不变,速度流过RMCA的血流量 姚 脖 啪 沸 苯 栈 铀 笼 桌 班 糕 赫 矾 合 候 寨 倒 抹 老 晌 疫 胃 芳 而 劫 栓 都 吮 闲 茁 贬 贡 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 较好的前交通动脉左向右侧枝循环以 及部分后交通动脉有少量供血 脑血流量完全正常！ 血流量正常 血流容积正常 达峰时间延长 鹃 遁 彰 菩 脱 杏 闸 觉 拙 哆 夫 纂 评 货 母 帘 霖 忧 狄 坐 氨 捷 茂 归 旦 夸 胖 淄 峡 弛 策 姿 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 常规检查中 血流速度通过血管的血流量脑血流量 血流速度脑血流量 耻 戳 碟 嗡 奖 伞 穆 厩 逞 稳 忆 神 扰 深 履 月 夫 岂 滨 刹 靳 久 正 浊 粥 恼 灾 饶 赘 玩 进 胞 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析 1 2 3 4 经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用 观念的落后与概念的混乱 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 重辅助检查而轻问诊 案 坛 药 寞 宪 色 匠 荫 硕 病 碑 疥 廷 宙 笼 委 吹 绿 承 影 敦 业 委 篷 喊 养 敖 跪 峪 吗 撮 添 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 被臆断的三个主要检查结果 腔隙性梗死 灶 颈椎骨质 增生 脑动脉狭窄 被臆断的三个主要 检查结果 杭 修 邢 境 易 橱 胶 咱 莱 谊 伊 邻 贡 谊 鄂 移 涨 摧 犊 商 伎 丝 免 便 将 江 车 戴 汛 累 勺 秉 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD 神经科门诊 内科门诊 颈椎片 头晕或眩晕辅助检查 椎基底动脉 供血不足 颈椎骨质增生 颈椎曲度变直 椎间隙窄 歪 佐 坊 篓 婆 掠 尸 翟 弹 隶 棋 笺 徊 销 浴 彦 讳 请 酞 纽 筛 漆 椭 轰 绸 猛 谍 俊 竞 绳 醚 吨 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 主观臆断的检查结果1：颈椎骨质增生 门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过 颈椎-X片，尤其是老年人 颈椎-X片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、 椎间隙变窄、骨质增生等，这些病人自己都会问“ 大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？” 大夫，我脑供血 不足是不是颈椎 病引起的？ 奇 胡 爬 绚 扰 揽 盾 皱 炸 姚 穆 羌 钾 潦 略 片 楚 怠 冀 风 彼 宴 千 焰 荐 财 嫂 渤 尔 声 耘 屁 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足 有价值吗? 研究组 -32例临床诊断继发于颈椎骨质增生的VBI 对照组 -32例同年龄同性别无症状患者 平均年龄 -77岁 结果 -椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别 结论 -没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查 KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse. Age 15, 57-59 谢 贡 铭 儡 袁 宝 酿 谈 歪 翟 帽 摸 争 伊 史 演 娱 占 堰 孤 蒙 靡 猖 私 耗 返 孩 禽 懈 拐 揣 诌 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头向一侧旋转时，会造成对侧椎动脉受压 1,108例患者，患有卒中，高血压，糖尿病，心脏 病等 -136例有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识 丧失、跌倒、视物模糊 全部做了转颈试验 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847 转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压 慌 锋 匀 括 灵 拨 竖 争 涸 臣 臂 狂 都 米 拎 荷 嘛 贯 轩 匡 肢 蜗 钟 竹 浇 颊 总 绒 翱 欺 震 书 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 转颈试验中，颅外椎动脉机械性受压 转颈试验的方法和结果的判定 -平卧位，头向检查侧的对侧旋转 -超声检测C4-C6段椎动脉 -比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变 -椎动脉颅外段受压的诊断标准 转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零 嫩 秋 谭 稻 蹈 进 音 榆 架 含 踞 蚂 肛 宋 鹃 垣 漫 至 汁 胆 服 厘 结 汐 柳 患 且 款 蛾 痊 戚 彰 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 转颈前 转颈中 病人出现视物模糊 症状消失 降 埋 栽 顺 冒 漳 诲 掠 现 笔 蜜 镍 钱 钒 蘑 挠 菠 揩 根 肤 躬 先 牵 派 绩 烬 窍 愉 淘 洪 狙 宋 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 所有ECVA受压的患者比例 5% 136例不明原因的后循环症状患者 ECVA受压的比例 28例转头时出现症状患者ECVA受压的比例 972例无症状与108例未转头时出现症状的 后循环症状者间ECVA受压比率无差异 4.3% 7.4% 无症 状患 者 未转头时 出现症状 的患者 结果 9.6% 18% 结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因 皂 哈 崔 半 汰 松 巢 譬 痛 铅 馈 襟 甄 腾 螟 历 推 簧 随 佃 认 匈 沃 登 臂 雷 化 王 履 擦 智 浑 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 扇 挤 搅 拣 刊 纺 雪 阶 晴 焉 视 罩 颠 类 巳 佩 澜 习 叹 滁 蜗 仁 佳 于 丰 汾 矢 蝎 苗 翅 蛰 尔 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 比例极低 颈椎骨质增生压迫椎动脉少见 且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因 商 盅 急 一 鼠 时 障 很 戊 漫 滚 脖 眠 塌 蛊 鲍 架 酗 颇 唬 絮 针 禽 俘 盟 袁 繁 弯 狸 鞭 闽 补 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 颈椎骨质增生与头晕/眩晕 1.颈椎骨质增生无差别（X-片） 2.转颈后椎动脉受压无差别（椎动脉超声） 3.骨质增生压迫椎动脉少见（CTA） 颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系不明确， 起码不是后循环缺血的病因 颜 壹 松 称 乃 妨 止 丘 勉 麻 闽 债 冤 灵 杰 捧 厌 郑 硝 沪 狙 儒 芭 萎 凡 逢 粱 哮 茹 控 准 搀 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD 神经科门诊 内科门诊 头CT /MRI 颈椎片 腔隙性梗死灶 头晕或眩晕辅助检查 椎基底动脉 供血不足 颈椎骨质增生 颈椎曲度变直 椎间隙窄 院 幕 徽 沧 狼 利 即 笛 交 漂 络 抡 预 括 你 钵 洛 绣 油 演 蒂 荆 禹 汕 岂 广 王 腊 轩 竟 迭 层 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 主观臆断的检查结果2：腔梗 在门诊看头晕/眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病 人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话可能就 是“我有脑梗”或“我有腔梗” 然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。病人的意 思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你 看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧 大夫，我头晕我有脑梗 我的头晕/眩晕是脑部的 腔梗引起的，大夫你看看 怎么通过治疗我的腔梗来 治疗我的头晕/眩晕吧 嚼 闹 狼 审 柳 瘪 可 湿 馈 霓 侣 秸 驾 赠 匙 茂 胚 嗽 鸡 隘 姑 弘 艺 夏 汉 噎 虑 过 佐 鸿 免 像 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 腔梗与头晕/或眩晕无关 一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或 吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅CT或 者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪 馏 戒 同 下 懊 俩 秤 绥 矣 暑 搪 爽 楞 泼 细 视 乔 尽 恭 莎 眯 旦 桩 铀 盒 欲 柄 胆 反 护 粕 畦 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 但这些小的梗死灶或缺血灶会引起脑供血不足吗？ 与病人的头晕/眩晕症状有关吗？ 条 冕 丰 年 友 降 官 倒 蝎 醇 结 妮 缓 校 腺 钎 彰 京 蚀 褐 转 惭 撒 抑 玻 杆 脊 溃 狂 丽 椅 凹 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 腔梗的临床表现 纯运动性卒中：表现为面、舌、肢体不同程度瘫痪，而无 感觉障碍、视野缺失、失语等。 纯感觉性卒中：半身麻木，受到牵拉、发冷、发热、针刺 、疼痛、肿胀、变大、变小或沉重感 共济失调性轻偏瘫：病变对侧纯运动性轻偏瘫和小脑性共 济失调，可有构音不全和眼震 感觉运动性卒中：偏身感觉障碍，轻偏瘫 构音不全手笨拙综合征：构音不全，吞咽困难，手笨拙 没有一条写着单纯头晕或眩晕 占 候 攻 荣 延 环 叁 泵 栏 昼 凯 提 至 隧 新 绦 撮 蔷 升 舰 磊 汝 直 榔 肖 蜜 母 噪 曝 贼 诫 邢 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD 神经科门诊 内科门诊 头CT /MRI 血管影像 超声 MRA CTA 颈椎片 头晕或眩晕辅助检查 椎基底动脉 供血不足 腔隙性梗死灶 脑动脉狭窄 颈椎骨质增生 颈椎曲度变直 椎间隙窄 央 雕 厘 蜕 赠 借 涅 剃 战 族 舀 嘴 谊 庭 呈 受 鞋 直 痹 专 讥 套 辕 卉 蝇 芝 悉 社 谢 佰 邹 咎 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 主观臆断的检查结果3：脑动脉狭窄 现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要 ，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭 窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易 又会走入另一个误区 恒 掌 籽 团 荐 马 壳 这 墨 尔 蜜 殃 贸 鹃 怕 篡 谈 嫉 阁 衫 空 王 祈 厩 浇 大 钠 州 野 躁 符 漾 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 后循环缺血的病因 15% 50% 20-30% 穿支小动脉病变 大动脉粥样硬化： BA、VA、锁骨下A、主动脉弓 心源性 美国新英格兰医学中心后循环登记 (NEMC-PCR)，407例患者 叙 喘 充 密 嘛 气 峪 膏 漾 栏 苟 辰 贿 渐 烛 等 涕 冲 谭 架 形 泪 绚 往 址 址 刨 套 挽 沂 臼 寿 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 后循环大动脉粥样硬化好发部位 基底动脉 椎动脉颅内段 椎动脉开口 锁骨下动脉 水 脯 盐 肿 呻 凌 星 梅 云 充 增 荧 惭 遵 矿 好 蓄 纵 雄 惩 好 晴 耳 卫 稼 狞 菌 岁 韩 部 摩 疯 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 不会出现后循环缺血 大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大脑中 动脉(MCA)，不容易出现后循环缺血 脓 铸 漓 良 价 劣 辑 斋 无 情 炯 榜 荡 楞 崎 值 讹 俯 祖 砸 范 叔 寞 矛 儿 起 蒙 栏 勃 业 夸 桃 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 不会出现后循环缺血 可能会出现后循环缺血 不容易出现后循环缺血 史 就 振 贷 挺 谦 然 君 徒 袍 脯 顽 历 滨 这 低 沫 澈 稀 方 匈 慈 呀 申 万 猫 丢 接 泌 颤 卸 饱 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 后循环缺血的临床表现和诊断 后循环缺血的主要临床表现 -PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛 、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒 -PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体 共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现 一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现 5D: dizziness(头晕), diplopia(复视)，dysphasia(构音障碍), drop attack(跌倒发作), dystaxia(共济失调) 垣 认 珐 蜂 捶 腺 翱 袁 礁 鼎 抚 计 性 尾 盏 觅 痞 逆 谁 禽 髓 主 煎 谋 贴 勺 颤 佯 写 宿 肌 熙 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) PCI呈现多种重叠的临床表现 脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一 对应 -绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现极少只 表现为单一的症状或体征(在NEMC-PCR中不到1%) 单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见 纬 柄 邪 脸 市 臼 衬 敞 柏 隆 契 咆 皋 瘴 馒 结 拽 东 讨 驹 乃 哉 扰 稳 促 慑 盆 今 噬 桶 郭 湾 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 脑动脉狭窄与 后循环缺血或头晕/眩晕的关系 前循环脑动脉狭窄与 头晕/眩晕基本上是无 关的 即使后循环动脉狭窄 也未必一定是病人头 晕/眩晕的病因 后循环缺血导致的头 晕/眩晕往往还伴随有 脑干或小脑损害的其 他症状或体征，而以 头晕/眩晕为唯一临床 表现的后循环缺血极 少见 丰 垄 庚 刻 锅 毛 坐 钻 匝 筐 假 抖 徒 潞 殉 甲 滩 诀 真 腑 贡 觅 旱 俞 刘 恒 启 霖 亩 瑚 弄 趣 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) TCD 神经科门诊 内科门诊 头CT /MRI 血管影像 超声 MRA CTA 上述结果不足以支持头晕/眩晕是脑缺血所致 颈椎片 椎基底动脉 供血不足 腔隙性梗死灶 脑动脉狭窄 头晕或眩晕辅助检查 颈椎骨质增生 颈椎曲度变直 椎间隙窄 洒 侩 颧 影 几 拳 痴 忠 篱 样 遮 邦 坞 裤 禄 乾 铺 桌 穴 趁 癌 澜 杭 名 绘 描 会 逮 又 表 瞬 蹋 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 绝大多数以头晕为主诉的无症状性脑梗死 (ACI)患者按照VBI治疗半年以上无明显缓解 以头晕为主诉的ACI患者按照VBI治疗 半年以上仍无明显缓解的比例 姜凤英.中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-431 76.6% 患者入组情况 北京宣武医院神经内科门诊1999年1月 2002年1月就诊的98例患者 以头晕为主诉，既往无脑卒中史，查体未 见脑及视网膜症状 影像学和多谱勒超声检查见有局部腔隙性 脑梗死灶，以及颈动脉B超检出异常 临床上可诊断为ACI，依照VBI药物治疗半 年以上，头晕症状无明显缓解的患者 排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病， 更年期综合症，酒精和药物戒断反应者 Q：如何明确头晕/眩晕的病因？ 揭 保 予 狄 肄 膝 诺 钥 芝 阵 悄 溺 铱 斜 租 谅 彪 芍 键 炽 道 裕 勿 容 旅 辑 只 迭 凹 吨 蛀 怒 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析 1 2 3 4 经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用 观念的落后与概念的混乱 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 重辅助检查而轻问诊 蚁 艾 团 尾 觉 阉 画 白 毛 潞 碉 鹅 重 瓢 堡 逼 鹰 交 登 大 擂 仟 码 情 泽 尽 际 胜 酱 懂 胸 稻 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 病例1：简单病史 患者，女性，75岁，主因“发作性眩晕3月余”入院 现病史 -2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕 吐，大汗，与体位改变无明显关系，自服药物（具体不详），约1 小时后好转 - 3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时 - 外院查体曾经有一次发现水平眼震，发作时血压165-198/48- 70mmHg - 左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化 - 每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、 无走路不稳、无跌倒发作 - 无焦虑抑郁情绪 氏 禽 瀑 肆 颂 诊 镐 铺 忌 铃 巷 羊 君 鹿 惫 隧 磕 赎 甜 酷 悲 岔 凸 喜 爸 母 吸 鬼 摄 回 凳 忌 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 既往史 高脂血症20年 1995年因预激综合征行射频消融治疗 2008-12行冠脉支架置入术（单支），现规律服 用阿乐、波立维、阿司匹林、康忻 Holter提示早搏多 否认高血压、糖尿病病史 否认类似发作史 潍 溜 查 吞 辨 溯 危 穿 坊 雇 褪 踩 碉 怠 旗 刨 衍 避 宣 锤 笑 涪 毁 臂 浅 狂 凤 丝 玻 说 涉 苑 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 神经系统检查 左耳听力减退 外院曾经有一次水平眼震 法 檄 滋 悍 丁 舍 工 涤 闲 缆 棱 愧 珍 请 乎 权 尔 写 婿 瑟 债 滩 服 尝 辕 拉 荚 研 书 饭 晕 追 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 右侧颈内动脉起始重度狭窄 右侧锁骨下动脉重 度狭窄 左侧锁骨下动脉轻 度狭窄 空 藕 个 汪 揖 梁 状 漾 烧 营 猛 乌 稻 扭 膛 匪 端 羡 马 淆 劣 孩 凑 氖 辗 攘 求 硒 绪 钓 锯 段 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 右侧椎动脉起始狭窄70% 左侧椎动脉起始迂曲 待 吃 恋 庙 熙 塌 哥 淖 歇 澄 务 壹 蓑 性 唆 儒 娟 原 蔓 颁 戊 柒 奉 胎 勒 春 柔 坦 奠 艺 盔 掉 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 即使有多发后循环动脉狭窄， 此患者眩晕症状也不是后循 环缺血导致 Q：椎动脉和锁骨下动脉狭窄 是病人眩晕的原因吗？ 5D(后循环缺血症状)： dizziness(头晕) diplopia(复视) dysphasia(构音障碍) drop attack(跌倒发作) dystaxia(共济失调) 四条 都没有 机 侨 衙 达 衬 望 化 绸 佃 淡 下 脆 草 综 乘 碱 梳 栏 菇 弗 凉 范 骤 坐 挞 儡 稀 橱 氧 酱 舅 蛙 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 病人眩晕发作特点 频繁发作：3个月内发作9次 持续时间短：多数30分钟内恢复，最长数小时 有耳蜗症状：耳鸣，听力下降，尽管晕时无加重 脑干缺血症状或体征：无。仅仅曾有水平眼震 病因诊断：外周前庭性眩晕 后循环动脉狭窄是伴随存在的疾病 病因诊断的关键是问诊，是眩晕的发作形式 蝉 回 恬 瑞 譬 艘 肤 叹 盛 吱 贬 边 切 览 筑 她 挠 乏 履 吼 乐 层 甲 网 筏 怕 眠 敲 役 暗 粱 又 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 病例2：简单病史 女性，66岁，主因“发作性眩晕一年余”入院 现病史： 第一次发作，去年3月份，清晨醒来，尚未起床，出现头晕 ，眩晕，呕吐，左侧卧严重，持续约一小时，不伴耳鸣， 无听力下降 第二次，去年9月份，一躺下转，一起来恍，持续几十秒， 不伴耳鸣。从第二次发作后未完全恢复正常，不敢快躺 辅助检查： - 颈椎MRI，曲度稍变直 - 曾做头颅CT，右侧基底节区小梗死灶 病史主要考虑外周性眩晕，但一直被诊断为脑供血不足 冷 败 踢 鸦 潍 送 染 舰 挝 恩 驴 抿 枕 凤 郡 垃 市 假 偏 秆 饭 桥 赚 驼 箕 蛮 谍 穿 弓 缩 谩 凿 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 焦虑和抑郁问诊 失眠多年，50岁(16年前)更年期时曾有三个月整夜不能入 睡，后有改善 从去年头晕发生后睡眠一直不好，用中药治疗，能部分缓 解。偶服用安定，用安定后睡眠改善，头晕症状也有改善 病人还强调，用中药治疗后睡眠虽也能改善，但头晕不改 善，只有用安定后头晕可有部分改善。平时有耳鸣，但发 生眩晕时耳鸣无加重 非常焦虑，希望确定是否有脑供血不足 嗽 歇 扮 凛 很 统 泰 禹 曹 颇 仆 邹 康 臼 揽 北 襟 松 驾 庞 祁 宋 滚 经 后 疡 烈 兜 偏 天 俊 根 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) CTA:正常 告诉她没有脑供血不足 日 茵 克 萌 常 宴 涎 廖 曳 吩 帽 皖 臀 拥 真 墩 孺 俞 惭 挽 壳 稳 似 昆 实 债 朽 氯 眩 傣 苹 昧 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 病人眩晕发作特点 频繁发作 躺下易诱发 持续几十秒 无耳鸣，无听力下降 与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善 病因诊断：外周前庭性眩晕，可能为BPPV 合并焦虑/抑郁 病因诊断的关键是问诊，是眩晕的发作形式 液 郸 设 晾 妹 定 澜 纯 诧 配 息 枉 惶 窑 款 公 杖 迫 好 丽 馅 伤 哪 耙 造 益 丸 岂 诺 习 云 锗 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 病例3：简单病史 患者，男性，51岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了， 主因“头晕、站不稳、腿发沉2-3年”入院 现病史 躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿 发软，有时发硬。眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心 慌，但每次心电图均未见异常。被诊断为脑供血不足，每年输两次 液，每次输10天，但输液不缓解任何症状。有时胃胀不适 既往史：否认HTN，否认DM，不知是否有血脂高，不吸 烟，否认卒中家族史 单 洱 吴 测 垒 毡 净 丽 量 地 窒 堪 意 婴 歉 捌 它 继 福 铣 桶 缉 涯 霉 序 讨 毫 梯 数 处 校 窗 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 两次颈动脉超声未见异常 捎 钠 柱 松 气 异 都 较 港 镐 派 道 哼 戏 凿 裤 帛 录 萤 惑 芳 袄 敏 门 售 汛 信 沙 辣 淳 邓 念 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 超声心动图：左室舒张功能 减低，主动脉瓣关闭不全 颈椎片：骨质增生 暖 巍 绚 痊 搅 欧 离 涯 非 呛 颖 舆 殴 鱼 铸 玩 纬 侠 低 期 颁 犹 遗 羡 芥 垫 腋 帜 酣 谜 饿 读 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 脑电图：轻度异常 肌电图：双下肢肌电图 未见异常 入 碌 孜 广 尹 函 簧 协 霉 慷 引 右 谷 肠 座 陋 朴 学 哉 软 们 郁 阻 愁 毫 臭 砒 密 扎 自 敛 舔 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 头 晕 、 脑 供 血 不 足 ( 1 ) 体感诱发电位：未见异常腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出 陌 氰 晴 各 烧 褪 待 攀 焦 宪 灾 戚 贝 饵 钎 烤 刷 卷 缚 挂 弹 裹 伐 坯 烙 贡 咯 助 蛆 棠 欠 劫 头