李丽读书报告肌张力障碍的治疗课件

肌张力障碍的治疗 2006级内科住院医师 李丽 肌张力障碍（Dystonia） 是主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩 引起的以肌张力异常动作和姿势为特征的 运动障碍疾病。 肌张力障碍是一组疾病的总称，是骨骼肌 张力的病理性改变。患者的肌张力时高时 低，有时只影响局部某个肌肉或肌肉群， 有时则影响全身。 病因 特发性：大多数的肌张力障碍病因并不清 楚，少数可有家族遗传史，儿童和少年发 病的扭转痉挛可能存在基因遗传问题。 DYT1等 继发性：如肝豆状核变性、新生儿脑损伤 ，黄疸，窒息，脑炎，脑血管病，中毒性 脑病等等 发病率 肌张力障碍在运动障碍病中较为多见，患 病率仅次于帕金森病，约为39/10万，我国 患病人数约46万。其中全身肌张力障碍约 占17%，局限性肌张力障碍约占50%，其 余为偏身或节段性肌张力障碍。 分类 全身性 局限性 节段性 偏身性 分类 1、扭转痉挛(Torsion Spasm) 又名全身性扭转性肌张力障碍(Torsion Dystonia)或变形性肌张力障碍(dystonia musculorun deformans)。临床上以肌张力 障碍和四肢、躯干甚至全身的剧烈而不随 意的扭转为特征。肌张力在肢体扭转时增 高，扭转停止时则正常。 分类 2、局限性扭转性肌张力障碍 可为特发性扭转型肌张力障碍的某些特点 孤立出现 分类 1）痉挛性斜颈(Spasmodic torticollis)是由 于颈部肌肉痉挛性或强直性收缩造成的一 种头部旋转性姿势，颈部的深浅肌肉均可 受累，但以胸锁乳头肌、斜方肌、三角肌 及颈夹肌的收缩最为常见。起病缓慢，可 发生于任何年龄，中年人起病多见。多见 于锥体外系器质性损害。 分类 2）麦杰综合征(Meige syndrome) 由法国 Heury Meige(1910)首先描述，又称特发性 眼睑痉挛口下颌肌张力障碍综合征，以 双眼睑痉挛和(或)口面部肌肉对称性不规则 痉挛性收缩为临床特征。多见于中老年人 ，平均发病年龄为50岁，男女比例为1：2 3，30岁以前发病者少见。 分类 睑痉挛（blepharospasm）表现不自主 眼睑闭合，痉挛持续数秒至数分钟。多为 双眼，精神紧张、阅读、注视时加重，讲 话、唱歌、张口、咀嚼和笑时减轻，睡眠 时消失 分类 3）手足徐动症(athetosis) 又称指划运动、 易变性痉挛(Mobile spasm) 临床以肌强直和手足发生缓慢不规则的徐 动为特征表现。 根据其受累部位可分为偏侧性和双侧性。 分类 4）书写痉挛（writer cramp） 执笔书写时手和前臂出现肌张力障碍姿势 ，表现握笔如握匕首、手臂僵直、手腕屈 曲、肘部不自主地向外弓形抬起、手掌面 向侧面等，但做其他动作正常。 诊断 根据病史、特征性不自主运动和异常姿势 不难诊断，特发性扭转型肌张力障碍必须 排除其他原因的肌张力障碍。发病前正常 发育史、缺乏其他神经系统体征及实验室 检查正常，30岁以前发病的特发性扭转型 肌张力障碍患者应进行DYT1等遗传学检测 治疗 病因治疗 口服药物治疗 肉毒杆菌毒素治疗 深部脑刺激 手术治疗 Treatment of dystonia 病因治疗 (一 ) 治疗原发病：Wilson 病驱铜治疗及调整饮 食可控制症状，药物诱导肌张力障碍可停 药或换药治疗，脑血管意外处理原发病， 解毒等 口服药物治疗 （二） 多巴胺受体激动药Dopamine agonists 抗胆碱能药 anticholinergic drugs 苯海索 卡马西平 carbamazepine 肌松药muscle relaxants 地西泮diazepam,劳拉西泮lorazepam 氯硝西泮clonazepam 左旋多巴（levodopa） （三） 多巴反应性肌张力障碍dopa-responsive dystonia (DRD) 幼儿期发病占5%，预后良好 小剂量多巴制剂即有良好效果，国外所用剂量为 左旋多巴1.01.5 g/d、帕金宁控释片或美多巴 0.1250.250 g/d，Markova等曾随访观察1520 年，无需增大剂量，长期应用无异动症、开关现 象等副作用。 副作用：恶心、呕吐不自主、动作错乱、激动、 焦虑、直立性低血压、粒细胞增多 Parthenon Pub Group, 1993. 21-35. 苯海索（安坦） Trihexyphenidyl （四） 节段性、全身性 40%-50%病人有效 2mg Qn开始，缓慢加量，最大60-100mg/d 副作用：困倦、混乱、幻觉、记忆困难 肌松剂 （五） 地西泮diazepam（安定）510mg 缓慢静 脉注射，可快速缓解症状 劳拉西泮lorazepam 氯硝西泮clonazepam 盐酸替扎尼定tizanidine, 邻甲苯海拉明orphenadrine氯唑沙宗片 chlorzoxazone 睑痉挛、肌阵挛 丁苯那嗪 Tetrabenazine （六） 在2/3的局限性和全身性发作的病人中均有 效 副作用大：困倦 (25%)、震颤麻痹 (15.4%)、抑郁 (7.6%)、 静坐不能 (7.6%). 恶心、呕吐、神经过敏 焦虑、 失眠 氟哌啶醇 （七） 氟哌啶醇(holoperidol)1.54.5mg/d，可使约 50%的病例症状缓解 巴氯芬 baclofen （八） 口服巴氯芬：原发性肌张力障碍 鞘内注射巴氯芬：痉挛性肌张力障碍 苯海拉明 （九） 药物诱导急性肌张力障碍 (diphenhydramine)50mg缓慢静脉注射，可 快速缓解症状 卡马西平 （十） 运动诱发肌张力障碍 100mg Tid，每日最高量1600mg 副作用：头晕、共济失调、嗜睡、疲劳、皮 疹 肉毒菌Botulinum toxin 肉毒毒素是肉毒梭状芽胞杆菌(简称肉毒梭 菌)生长、繁殖过程中产生的一种细菌外毒 素,根据毒素抗原的不同分为7 个型别,即A 、B、C1、D、E、F、G。 肉毒毒素通常以神经毒素和血凝素复合体( 也称前体毒素) 的形式存在。其中神经毒素 具有神经毒活性,是致病和起治疗作用的关 键成分 肉毒菌 影响乙酰胆碱囊泡的锚靠和融合,并抑制突 触前膜乙酰胆碱的释放,导致肌肉松弛性麻 痹。 A 型肉毒毒素还能影响传递痛觉的伤害神经 元,通过周围和中枢的抗伤害感受作用而发 挥止痛效果。 肉毒菌的疗效 局限性、节段性 对眼睑痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、斜 视等的总有效率在90 %以上,显效率也在80 %左右,药效维持时间为36 个月,平均4 个 月 Expert Review of Neurotherapeutics June 2006, Vol. 6, No. 6, Pages 863-886 毒素的不良反应 眼睑下垂、睑裂闭合不全、面肌肌力减弱 、口角歪斜,甚至轻度的吞咽困难或颈肌无 力(特别是痉挛性斜颈患者颈部注射后) 一过性皮疹 安全性和抗体产生 肉毒毒素的治疗量仅为人吸入致死量的3 ,口服 致死量的0.005 %。所以一般认为是安全的 毒素注射后36 个月,随着神经末梢新芽形成及 神经2肌肉传导的重建,症状又会复发,可视具体情 况酌情掌握剂量重复注射 由于肉毒毒素是一种具有良好免疫原性的大分子 蛋白质,虽然治疗剂量很小,短期内反复注射仍有可 能刺激抗体产生,而这将直接影响以后的治疗效果, 所以一定要坚持小量、间隔36 个月方可重复使 用。一旦产生抗体,只有改用其他型肉毒毒素(如B 型、F 型) 方能奏效 深部脑刺激Deep brain stimulation (DBS) 全身性肌张力障碍、幼儿及青少年DYT1基 因相关的肌张力障碍 继发性效果不如原发性好 肉毒素治疗无效或抵抗的局限性、节段性 肌张力障碍 Acta Neurochir Suppl. 2007;97(Pt 2):191-9 优点 非破坏性、可控制性、可调节性、并可同 期进行双侧电极植入! 副作用和并发症少等 外科治疗 药物及肉毒毒素A 注射无效时可选择手术 ，神经切断术可解除血管对神经压迫，广 泛性及偏侧性肌张力障碍可选用丘脑损毁 术 手术治疗 立体定向丘脑腹外侧核毁损术或丘脑切除 术：局限性、节段性、颈神经 周围神经切断术：颈神经相关 面神经溶解术、眼轮匝肌切除术等 基因治疗gene therapy 尚处于研究阶段 REFERENCES Treatment of dystoniaOctavian R. Adam, Joseph Jankovic*Parkinsons Disease Center and Movement Disorders Clinic, Department of Neurology, Baylor College of Medicine, Houston, TX, USA. Parkinsonism and Related Disorders 13 (2007) S362S368 Dystonia-新英格兰医药杂志-医学期刊2006 年12月13日 Deep brain stimulation for torsion dystonia.Alterman RL, Snyder BJ. Acta Neurochir Suppl. 2007;97(Pt 2):191-9. REFERENCES Botulinum toxin A for myofascial trigger point injection: a qualitative systematic review.Ho KY, Tan KH. Eur J Pain. 2007 Jul;11(5):519-27. Epub 2006 Oct 27. 多巴反应性