第八章口腔颌面部感染课件

第一节第一节 概述概述 口腔颌面部口腔颌面部感感 染染 南通大学附属医院口腔科南通大学附属医院口腔科 崔明军崔明军 口腔颌面部感染特点口腔颌面部感染特点 1. 口腔、鼻腔、鼻窦长期与外界相通，常驻有 各种细菌，坏境有利于细菌滋生繁殖。当机 体抵抗力下降时，易发生感染。 2. 牙源性感染是口腔颌面部独有的感染。 3. 口腔颌面部有许多间隙，内含疏松结缔组织 ，抗感染能力弱，感染可经此途径迅速扩散 和蔓延。 病原菌病原菌 最多见需氧菌和厌氧菌的混合感染 需氧菌一般化脓性感染（多见） 厌氧菌腐败坏死性感染（偶见） 结核/梅毒/放线菌等特异性感染 感染途径感染途径（主要（主要5 5条）条） 牙源性：是颌面部感染主要来源 腺源性：婴幼儿多见 损伤性：继发于损伤的感染 血源性：其他部位化脓性病灶经血循环而来 医源性：局麻/手术/穿刺等操作引起继发性感 染 1. 颌面部血液和淋巴循坏丰富。循血液引起败血 症或脓毒血症。颜面部静脉瓣膜稀少/缺如， 易导致逆流，故称鼻唇区为“危险三角”。感染 还可经淋巴管扩散，发生腺源性感染。 颜面部的汗腺、毛囊和皮脂腺也是细菌常驻部 位，易受损伤。 口腔颌面部感染特点口腔颌面部感染特点 临床表现临床表现 局部症状：红、肿、热、痛，功能障碍 浅部脓肿：波动感 深部脓肿：压痛点，凹陷性水肿，穿刺法 全身症状：引流区淋巴结肿痛，全身出现 高热、寒战、脱水、白细胞计数升高、食欲 减退、全身不适等中毒症状。 诊断诊断 病史 临床症状（局部、全身） 炎症的典型体征 特殊检查：穿刺、超声波和影像学检查 治疗治疗 原则：扶正祛邪，消灭病原菌，全身治 疗和局部治疗相结合。 全身治疗：支持疗法和抗生素治疗。 常用青霉素和甲硝唑，病情无好转应及时更 换抗生素，或根据细菌培养和药敏试验来调 整抗生素。 局部治疗 局部治疗： 炎症早期可外敷药物、针灸、封闭和理 疗，使炎症消散或局限； 炎症局限形成脓肿，应及时切开引流； 急性炎症消退后，及时拔除病灶牙，清 除死骨或异物。 概念概念 口腔颌面部感染是因致病微生物入侵引 起的口腔颌面部软、硬组织局部乃至全 身的复杂的病理反应过程。 第二节第二节 下颌第三磨牙冠周炎下颌第三磨牙冠周炎 又称又称 智齿冠周炎智齿冠周炎 概念概念 指下颌第三磨牙萌出不全或阻生时 ，牙冠周围软组织发生的炎症 常见于1825岁青年 病病 因因 第三磨牙阻生 盲袋形成，食物残渣不易清除 机体抵抗力弱 下颌智齿冠周炎病因 临床表现临床表现 炎症早期，磨牙后区不适，偶有疼痛 炎症加重，局部有自发性跳痛，放射 痛；波及咀嚼肌引起张口受限，咀嚼 和吞咽疼痛；口腔清洁差而有口臭 全身不适，发热、畏寒、头痛、食欲 减退、便秘等 血常规检查白细胞总数稍有升高 诊断要点 年轻人多见，有反复发作 史 探及未完全萌出或阻生牙 冠 X线片可发现智齿的存在 冠周牙龈红肿、盲袋内可 有脓性分泌物，不同程度张口受限 相邻第二磨牙远中颈部可 探及龋洞 第一磨牙颊侧瘘管、面颊 瘘 治疗治疗 (一)急性期：消炎、镇痛、建立引流及对症处理 全身治疗：营养支持，注意休息，保持口腔清洁 ， 应用抗生素（口服 肌注 输液） 局部治疗：冠周盲袋冲洗，上药； 冠周脓肿，切开引流； 如间隙感染，相应间隙切开引流术 治疗治疗 （二）慢性期：局部治疗，去除病因为主 1. 龈瓣盲袋切除术 适应症：垂直阻生，咬合关系好 2.拔牙术 第三节第三节 颌面部间隙感染颌面部间隙感染 概念概念 亦称颌周蜂窝织炎，是颌面和 口咽区潜在间隙中化脓性炎症 的总称。 颌面部间隙颌面部间隙 咬肌、翼下颌、咽旁、颞、颞下间隙 下颌下、舌下、颏下间隙 颊、眶下、尖牙窝间隙 病原菌病原菌 最多见牙源性感染，其次为腺 源性感染 溶血性链球菌为主，其次为金 黄色葡萄球菌。 临床表现临床表现 局部症状：红、肿、热、痛，功能障碍 浅部脓肿：波动感 深部脓肿：压痛点，凹陷性水肿，穿刺法 全身症状：引流区淋巴结肿痛，全身出现 高热、寒战、脱水、白细胞计数升高、食欲 减退、全身不适等中毒症状。 颊间隙感染 颌下间隙感染 诊断诊断 病史 临床症状（局部、全身） 炎症的典型体征，血常规检查 穿刺抽脓、超声等 治疗治疗 全身治疗：支持疗法和抗生素治疗 局部治疗：脓肿切开引流术 拔除病灶牙 切开引流目的切开引流目的 使脓液、坏死感染物迅速排出，减少毒素吸 收 减轻局部肿胀、疼痛及张力，缓解对呼吸道 和咽腔的压迫，避免发生窒息 防止感染向邻近间隙蔓延，防止向颅内、纵 隔和血液扩散，避免严重并发症 防止发生边缘性骨髓炎 切开引流指征切开引流指征 发病时间：牙源性感染34天 腺源性感染57天 抗生素治疗后，仍高热不退、血像高者； 局部肿胀、跳痛、压痛明显者； 局部有凹陷性水肿，波动感或穿刺有脓者 ； 腐败坏死性感染，应早期广泛切开引流； 脓肿已穿破，但引流不畅者。 切开引流术要点切开引流术要点 原则：切口应有利于引流通畅，不影响 面容，避开重要解剖结构。 切口部位应在脓肿低位，长度应视脓肿 大小、深浅和部位而定，原则上不超过 脓肿边界，切口内外径等大，才有利于 引流通畅。 尽可能口内引流；必须口外引流者，应 顺着皮纹方向或在面部比较隐蔽处作切 口，如发际内、下颌下区、耳屏前、耳 后区，术后瘢痕不明显。 切开引流术要点切开引流术要点 注意勿损伤重要解剖结构，如面神经、 知名动静脉、腮腺导管和下颌下腺导管 ，避免造成大出血、面瘫、涎瘘等并发 症。 切开引流术要点切开引流术要点 手术操作应准确、快速、轻柔，忌挤压 ； 表浅脓肿：局麻/表麻，用尖刀刺破后， 再向两侧扩大切口以利引流； 深部脓肿：先穿刺，探查脓腔的方向和 深度，再切开皮肤和皮下组织，采用钝 性分离，进入脓腔。 切开引流术要点切开引流术要点 若为多间隙感染，还需作附加切口，逐个 分离脓腔，置入引流管进行贯穿引流。 颌周间隙感染，应将部分肌附着处切断； 同时探查骨面是否粗糙，有无死骨形成。 牙源性感染应切开骨膜，彻底引流。 切开引流术要点切开引流术要点 脓肿切开后，用橡皮片/管、凡士林纱 条等引流。 每日换药，脓多勤换，脓少少换。 无分泌物时，停放引流物，用油纱布保 护创口，促进愈合。 切开引流术要点切开引流术要点 颊间隙感染切开引流 一、眶下间隙感染一、眶下间隙感染 1.解剖部位：面前部，眼眶下方 上界眶下缘 下界上颌牙槽突 外界颧骨 内界梨状孔侧缘 间隙内有表情肌、疏松结缔组织和脂肪 ， 有眶下神经、血管、淋巴结等。 2.感染来源：牙源性 （上颌前牙、双尖牙根尖） 眶下间隙感染眶下间隙感染 眶下间隙感染 3.临床特点：眶下区红肿热痛，眼睑 水肿造成睁眼困难，鼻唇沟变浅或 消失，脓肿压迫眶下神经时疼痛加 剧。 眶下间隙感染眶下间隙感染 眶下间隙感染眶下间隙感染 4.诊断：部位+症状 5.治疗：口内切口 二、咬肌间隙感染 解剖部位：位于咬肌与下颌支外侧骨板之 间 咬肌间隙感染 感染来源：牙源性 多见于下颌第三磨牙冠周炎、下颌 磨牙根尖感染和下颌骨骨髓炎等。 咬肌间隙感染 咬肌间隙感染 临床特点：下颌角区红肿、压痛，有凹 陷性水肿，但无波动感。由于咬肌肥厚 脓肿难以到皮下。穿刺可抽出脓液。若 长期不愈，有并发边缘性骨髓炎的可能 。 诊断：部位+症状 治疗：口外切口 下颌角下缘下1.52cm处做 弧形切口 咬肌间隙感染 咬肌间隙脓肿切开引流 三、翼下颌间隙感染三、翼下颌间隙感染 解剖部位：位于翼内肌与下颌支内侧骨板 之间 感染来源：牙源性多见 （下颌第三磨牙根尖感染或冠周炎等 ） 医源性感染少见 （下牙槽神经阻滞麻醉的并发症） 翼下颌间隙感染翼下颌间隙感染 临床特点：首先张口受限，吞咽不适，疼 痛逐渐加剧，但面部无肿胀，张口时下颌偏 向患侧；口内检查可见翼下颌皱襞肿胀压痛 ，口外可见下颌支后缘及下颌角内侧丰满有 压痛。 翼下颌间隙感染翼下颌间隙感染 诊断：部位+症状 治疗：口外切口（同咬肌间隙感染） 口内切口（因张口受限，较少采用 ） 翼下颌间隙感染翼下颌间隙感染 四、口底蜂窝织炎四、口底蜂窝织炎 解剖部位： 双侧下颌下间隙 双侧舌下间隙 颏下间隙 5间隙 第四节第四节 颌骨骨髓炎颌骨骨髓炎 概念概念 颌骨骨髓炎是指各种致病因子入侵颌骨 ，引起整个骨组织包括骨膜、骨皮质、 骨髓及其中的血管、神经的炎症。 一、化脓性颌骨骨髓炎一、化脓性颌骨骨髓炎 病原菌：主要为金葡菌，链球菌等 常见为混合性感染 感染途径：牙源性（最多见） 损伤性（外伤骨折） 血源性（多发生于婴幼儿上颌骨 ） 牙源性颌骨骨髓炎牙源性颌骨骨髓炎 根据临床病理特点，分为： 中央性骨髓炎 病变始发于颌骨中央的骨松质和骨 髓 边缘性骨髓炎 病变始发于颌骨周围的骨膜和骨皮 质 中央性颌骨骨髓炎中央性颌骨骨髓炎 感染来源以龋病继发病、牙周膜炎、根尖 周炎为主 感染途径是先破坏骨髓，后破坏骨密质， 再形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎。病变可累 积松质骨与密质骨 临床表现可以是局限的，但以弥漫型较多 中央性颌骨骨髓炎中央性颌骨骨髓炎 骨髓炎累及的牙多数松动，牙周有明显 的炎症 病变部位多在颌骨体，也可波及下颌支 慢性期X线所见病变明显，可以有大块 死骨形成，与周围骨质分界清楚或伴有 病理性骨折 边缘性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎 感染来源以下颌智齿冠周炎为主 感染途径是先形成骨膜下脓肿或蜂窝织 炎，主要破坏密质骨，很少破坏松质骨 临床表现多为局限的，弥漫型较少 边缘性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎 骨髓炎的病源牙多无明显炎症或松动 病变部位多发生在下颌角及下颌支，很 少波及颌骨体 慢性期X线所见系皮质骨疏松脱钙或骨 质增生硬化，或有小死骨块，与周围骨 质无明显分界 治疗治疗 急性期：全身支持疗法和抗生素治疗 局部切开引流或拔除松动牙 慢性期：死骨刮除术 拔除病灶牙 二、婴幼儿上颌骨骨髓炎二、婴幼儿上颌骨骨髓炎 多见于新生儿和3岁以内幼儿 主要是血源性、创伤性和接触性的非牙 源性化脓性感染 多发于上颌骨 三、放射性颌骨骨髓炎三、放射性颌骨骨髓炎 因鼻咽癌或其他癌肿进行大剂量放射治 疗后，引起放射性颌骨坏死，继发感染 而形成骨髓炎。 病因：放射+损伤+感染 第五节第五节 颜面部疖痈颜面部疖痈 疖：单个毛囊和皮脂腺发生浅层组织的 急性化脓性炎症 痈：感染在多个毛囊和皮脂腺内引起较 深层组织的化脓性炎症 病因病因 常为金葡菌感染 当机体衰弱、营养不良或新陈代谢障 碍等全身因素存在，局部皮肤抵抗力 下降，清洁卫生欠佳时，一旦遭到机 械性刺激，常诱发 临床表现临床表现 疖早期表现为1个红、肿、痛的硬结， 顶部出现黄白色小脓栓；最后脓栓液化 破溃，脓液排出，疼痛消失 痈多见于成年人，好发于上唇，称唇痈 。感染的