糖尿病 佛教慈济综合医院 课件

期刊討論 糖 尿 病 見習醫師：吳伶穎 報告日期：95.08.18（五） 西醫部分 定義 nWHO定義： “Diabetes is a chronic condition that occurs when the pancreas does not produce enough insulin or when the body cannot effectively use the insulin it produces.” 糖尿病是因胰島素分泌不足，或身體無法有效 利用胰島素而導致的慢性疾病。 流行病學 n根據世界衛生組織在2005年公佈，目前全球至少有1.7 億名糖尿病患者，估計在2030年時，數目將到達3.6億 以上。 n糖尿病在民國91年，上升至台灣國人十大死因之第四 位。 n台灣在民國94年的糖尿病總死亡人數為1萬多人，相當 於每小時平均1.2人死於糖尿病。 n遺傳率： 糖尿病絕非100 遺傳。父母中有一人為糖尿病患，則 子女患糖尿病的機會為25 50 ；如果夫妻倆人皆 為 糖尿病患，則子女有50 75 的機會得糖尿病。 病理機轉 n胰島素由 Langerhans islet 的-cell 分泌，是人 體內最主要的降糖激素。 n胰島素主要功用： (1)使葡萄糖進入胞膜內合成肝醣，或供細胞利用 。 (2)使葡萄糖合成三酸甘油脂以儲存。 (3)促進蛋白質合成，抑制蛋白質轉化成葡萄糖。 分類 n第1型胰島素依賴型糖尿病（IDDM） 又稱幼年發病型糖尿病，約佔所有糖尿病人的510%。是由於先天 上的體質及後天受到病毒或化學藥物等的作用後，經由自體免疫機 轉破壞細胞。 n第2型非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM） 又稱為成年發病型糖尿病，約佔所有糖尿病人的9095%。由於先天 體質，加上後天環境的因素如肥胖、缺少運動、壓力等，導致胰島 素的分泌紊亂及功能異常。 n第3型其他有明確原因的糖尿病 如MODY ( Maturity-onset diabetes of the young，青幼年熟發型糖 尿病)、妊娠糖尿病。MODY是一顯性遺傳疾病，沒有 cell的喪失， 但有胰島素分泌缺陷，通常發病較年輕，不過臨床表現為成人型糖 尿病。 第1型與第2型的差異 病因發作時間 anti- cell 胰島素 酮酸 中毒 第1型 自體免疫 遺傳或環境 青春期有減少常見 第2型遺傳或肥胖30歲後無 正常 或增加 罕見 分類 診斷標準 n符合下列之一者，可以診斷為糖尿病 (1)典型糖尿病症狀（三多一少）且隨機測得血糖200mg/dl (2) FPG (空腹八小時後血糖)126mg/dl (3) OGTT(葡萄糖耐糖試驗)兩小時的血糖200mg/dl n符合下列之一者，可以診斷為 Prediabetes (前期糖尿病) (1)空腹高血糖：FPG = 100125mg/dl (2)葡萄糖耐受性不良：OGTT =140199mg/dl n除了血糖非常高之外，以上檢查都應該在另一天重複一次來 確定診斷。 臨床表現 n糖尿病是一群病的組合，會出現許多症狀，主要特 徵為高血糖症；長期的代謝錯亂會引起許多嚴重的 併發症，損傷腎臟、眼睛、神經或血管。 n第1型糖尿病會有三多一少的典型症狀： 多尿、多喝、多吃、與體重減輕，另也常伴有疲倦 乏力。 n三多一少的症狀在第2型糖尿病較不明顯，常常於發 病後數年因有糖尿病併發症的症狀才被診斷出來。 併發症 n急性併發症 (1)高酮酸血症(DKA) 好發於第1型糖尿病。當胰島素缺乏時，組織細胞無法利用葡萄 糖，則身體所需能量必須從脂肪和蛋白質取得。酮體是脂肪在肝 臟部分氧化的產物，當血液中酮體濃度上升，會妨害酸鹼平衡， 造成代謝性酸中毒。 (2)非酮體高滲透壓症候群(NKHS) 好發於年紀大的第2型糖尿病，指血液中葡萄糖濃度嚴重地升高 ，導致滲透壓升高，同時沒有明顯的酮體；常伴隨著脫水、體液 不足和意識障礙等現象。 併發症 n慢性併發症 (1)大血管病變 a.心血管疾病 糖尿病人最主要的死因 b.糖尿病足 因神經病變、血管硬化與免疫功能下降 而造成 (2)微血管病變 a.視網膜病變 造成2074歲人口失明的最主要原因 b.神經病變 c.腎病變 治療 n飲食控制 n運動 n減輕體重 n藥物治療 (1)- glucosidase 抑制劑 (2)促進胰島素分泌的藥 物 (3)雙胍類(biguanide) (4)Thiozolidinedione (5)胰島素 中醫部分 病名與定義 n糖尿病在中醫屬於消渴的範疇，但消渴並不完 全是糖尿病，也包括了西醫的尿崩症、甲狀腺機能 亢進。 n消渴又稱消癉、渴、肺消等，是以多 飲、多食、尿多、形體消瘦或尿有甜味為特徵的疾 病。 n根據病機、症狀和病情發展階段不同，有上消、中 消、下消之別。 歷史沿革與文獻記載 n首見於內經，對消渴的病因、症狀、病機、分 類、禁忌以及預後有詳細論述。 ”帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之濫也 ，名曰脾癉此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令 人內熱，甘者令人滿，故其氣上溢轉為消渴。” “五臟皆柔弱者，善病消癉。” n東漢張仲景根據消渴不同症狀，立三消辨證之法， 辨明肺胃津傷、胃熱、腎虛的病因。 n備急千金要方主張清熱瀉火、生津止渴的方法 。 ”內有熱則渴，除熱則止渴。兼虛者，須除熱補虛則差矣。” n太平聖惠方明確提出三消一詞。 “夫三消者，一則飲水多而小便少者，消渴也；二則吃食多而飲水少， 小便少而赤黃者，消中也；三則飲水隨飲便下，小便味甘而白濁，腰 酸消瘦者，消腎也。” “三消者燥熱一也。” n從孫思邈的清熱瀉火，到劉完素的”三消”學說，再到 朱丹溪的清熱養陰，唐宋金元時期奠定了中醫清熱養 陰治療消渴之大法。 三消論：”消渴本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太甚。” n清葉天士明確提出陰虛燥熱的觀點。 臨證指南醫案消渴鄒按”三消一證，雖有上中下之分，其實不越 陰虧陽亢、津涸熱淫而已”。 歷史沿革與文獻記載 病因病機 病因病機 n病變臟腑主要在肺、胃、腎，因又有所偏重而分上 、中、下三消：即肺燥、胃熱、腎虛之別。 n三者間又互相聯繫： (1)肺燥傷津，津液失於敷布，則脾胃不得濡養， 腎精不得資助。 (2)脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎 陰。 (3)腎陰不足則陰虛火旺，亦可上灼肺胃，致肺燥 胃熱。 辨證要點 n辨年齡 年齡越小者，發病急，病程重，發展快，症狀多典型，預後較差。 n辨標本 初起多以燥熱為主，病程較長者陰虛與燥熱多互見，病久則以陰虛 為主，進而由陰損陽，導致陰陽俱虛之證。 n辨病位 上消、中消、下消的主次。 n辨證與辨病結合 無證可辨時，須從陰虛燥熱的方向辨病論治。 n辨本證與併發症 治療原則 n常宜滋補，慎用攻伐、寒涼 消渴屬慢性病，久則多虛。 n新久異治：初重心肺，久治腎脾 初起體實多火，症狀表現以燥熱為主，當養胃清火， 火降熱泄則陰生，燥熱自除；久則多氣陰不足，與 燥熱並見，即當注意滋腎養脾，蓋五液皆本於腎， 而五臟之精華悉運於脾也。 n治分三消，立足於腎 n防治兼證 鑑別診斷 n口渴症 口渴飲水的症狀 n癭病 特徵為多食善飢，形體日見消瘦，心悸，眼突，頸部腫 大，情緒激動 n脾約 小便數，大便乾硬 辨證分型 n三消 p上消 燥熱傷肺 p中消 (1)胃火消中 (2)脾胃氣虛 p下消 (1)腎虛火亢 (2)陰虛及陽 n兼症 p癰疽 p腫脹 p聾、盲 一、上消燥熱傷肺 n【主症】 口渴喜飲，咽乾舌燥，食量如常，尿頻量多，色 黃味甘，舌紅而燥，苔薄黃，脈滑數 n【治則】清熱潤燥，生津止渴 n【方藥】消渴方加減(天花粉+黃連+生地藕汁生乳) 口乾燥甚者，加麥冬、葛根。 大便乾燥者，加玄參、決明子。 二、中消胃火消中 n【主症】 消穀善飢，口渴多飲，形體消瘦，大便乾結，小 便頻數，舌紅苔黃燥、脈滑實有力 n【治則】清胃，潤燥 n【方藥】白虎湯、豬腎薺苨湯 豬腎薺苨湯：石膏知母黃芩+葛根蔞根薺苨+人參+大豆+磁 石 豬腎；薺苨出自別錄，有甘寒解毒、清熱 化 痰之功。 三、中消脾胃氣虛 n【主症】 面色萎黃，消飢，飢不能食或雖能食，稍飢則餒 。偶有口渴，但不多飲，溲清體乏無力，或兼腫 ，便溏，舌質淡，苔白而潤，脈弱。 n【治則】益氣攝精 n【方藥】白朮散加減(四君子湯+葛根+木香藿香) 不能食者，加雞內金、砂仁。 體乏無力甚者，加生黃耆。 便溏者，加蒼朮、薏苡仁。 四、下消腎虛火亢 n【主症】 尿量頻多，口乾，腰膝痠軟，尿濁如脂膏，甜。 或兼煩躁，遺精，失眠、舌紅少苔、脈細數 n【治則】滋陰固腎 n【方藥】左歸飲、六味地黃丸加減 火旺甚者，加知母、黃柏。 氣虛者，加人參、黃耆。 小便混濁者，加益智仁、桑螵蛸、五味子。 五、下消陰虛及陽 n【主症】 小便多，甚至飲一溲二，尿清如水，或見渾濁如 膏、口渴少飲、面色黧黑、憔悴、耳輪焦乾、浮 腫或少尿。或兼五更泄瀉、腰膝痠軟、形寒肢冷 、陽萎早泄、苔白淡嫩、脈沉細 n【治則】引火歸元，蒸騰水氣 n【方藥】八味地黃丸 六、兼症 n癰疽 p消渴致經絡不利，血氣壅澀停滯，發為癰疽。 p初起毒熱蘊營，宜清熱涼血，方用五味消毒飲 。 p病久氣營兩虛，宜解毒、益氣、托膿，方用黃 耆六一湯合犀黃丸(牛黃+麝香+乳香+沒藥)。 六、兼症 n腫脹 p消渴而腫脹，為病情轉重之兆。 p因飲水過度，內潰脾土，土不制水，水氣泛漬 而致。 p治療應當實脾制水以理虛，方用參芩白朮散。 六、兼症 n聾、盲 p消渴久病，肝腎精耗，不能上承其竅。 p治療宜滋養肝腎以盈潤上竅，方用杞菊地黃丸 。 其他療法 n中藥離子透入療法 根據患者的臨床特徵，辨證選取一定的腧穴及有降 糖作用的中草藥，運用超聲波等技術將藥液透入穴 位，起到治療的作用。 n導引 以肢體運動、呼吸運動和自我按摩相結合為特點的 一種保健袪病的方法。 n推拿療法 n針灸療法(少用) 預防與護理 n節制飲食和情慾 n注意生活安排 n適當體力活動 n治療少用針刺法 n預防褥瘡 n鞏固治療 期刊整理 n中西醫結合治療糖尿病腎病的臨 床研究 上海中醫藥雜誌 2005年 2月 第39卷 第2期，劉其剛 n中西醫結合治療2型糖尿病60例 實用中醫內科雜誌 2005年 第19卷 第4期，周正芳 n中西醫結合治療糖尿病腎病 的臨床研究 上海中醫藥雜誌 2005年 2月 第39卷 第2期，劉其剛 臨床資料 n一般資料： 兩組病例共76例，其中男性39例，女性37例，年齡3871 歲，平均53.6歲，糖尿病病程215年，平均6.7年，糖尿病 腎病病程1個月6.9年，平均1.8年。 n病例選擇： 所有病例均符合1997年WHO糖尿病診斷標準及糖尿病腎 病分期標準，屬2型糖尿病，臨床糖尿病腎病期(4期)，尿 常規檢出蛋白(尿蛋白排率300mg/24h)，且為持續蛋白尿 。所有病例均排除原發性高血壓，心力衰竭或其他腎臟疾 病引起的腎功能改變。 臨床資料 n臨床表現： 無特異性臨床症狀，主要臨床表現有腰膝酸軟、神疲乏力、四 肢沉重、肢體麻木或頭暈目眩、視物模糊、納穀欠佳，可有下 肢浮腫，口乾等症狀。所有病例按就診順序隨機分成兩組，其 中治療組40例，對照組36例。2組病例在年齡、性別、病程、 併發症及治療前各指標等方面比較無顯著性差異。 治療方法 n對照組36例 採用基礎治療方法，包括控制飲食、運動，降血糖、 血壓及血脂等。控制血糖用糖適平、拜糖平或胰島素， 控制血壓用卡托普利、洛汀新、蒙諾、硝苯地平或波依 定等。 n治療組40例 採用基礎治療療法，再加用中藥益腎活血方口服 ，每日1劑，水煎分2次溫服，3個月後統計療效 。 【基本方】 生地黃20g，生黃30g，山藥15g，山萸肉15g，女貞子15g ，雲茯苓15g，澤瀉15g，姜半夏10g，丹參30g，益母草 30g，川芎10g，製大黃8g。 【加減】 (1)偏重氣陰虛者加太子參、五味子 (2)陰虛重者加麥冬、枸杞 (3)瘀血重者加桃仁、紅花 (4)痰濁重者加膽星、陳皮 (5)水腫明顯者加車前子、桑白皮。 治療方法 療效觀察 n療效標準： 顯效：症狀、體徵基本消失，24h尿蛋白定量0.05)。 (2) 治療組治療後，24h尿蛋白量明顯減少，血肌酐、尿素 氮、總膽固醇、甘油三酯均降低(P0.05，P0.01)，高 密度脂蛋白膽固醇升高(P0.05)。 (3) 對照組治療後24h尿蛋白定量下降(P0.05)，血肌酐、 尿 素氮也有改善，但經統計學處理，差異無顯著意義。 (4) 治療組在改善臨床症狀、減少尿蛋白、改善腎功能、 調 節脂肪代謝等方面療效均明顯優於對照組。 n中西醫結合治療2型糖尿病60 例 山東醫藥 2005年 第45卷 第32期，盧一悅 臨床資料 n120例2型糖尿病患者均符合1999年WHO糖尿病診斷新 標準。系我院門診及住院患者，將120例患者隨機分為 中西醫結合治療組(治療組)與西藥治療組(對照組)。兩 組在年齡、性別、病情和病程等方面經均衡性檢驗具有 可比性。 男女年齡平均年齡病程 治療組29例31例30 80551月30年 對照組30例30例27 78541周25年 治療方法 n兩組患者1月為一療程，兩組的觀察期為6個月。不 能耐受湯劑者改為中藥散劑口服。 (1)對照組60例 常規西藥治療根據年齡、血糖水平、併發症等情況給予控制 飲食、運動、口服降糖藥及胰島素治療。同時對高脂血症， 高血壓等給予調脂、降壓等對症治療1月為1個療程。 (2)治療組60例 在西藥治療的基礎上加用中藥。中藥按辨証分4型治療。 中醫分型 n肺胃熱盛型 【主證】煩渴喜飲，多食易飢，消瘦，多尿、舌質紅、苔黃 或少苔、脈滑數 【方藥】沙參麥冬湯合玉女煎加減 藥用沙參15g，麥冬15g，玉竹15g，天花粉10g，石膏30g，生 地 15g，牛膝10g，玄參30g，生山藥30g，知母15g，丹皮10g，桑 白皮10g，黃芩10g，黃連6g。 n肝腎陰虛型 【主證】口幹欲飲、五心煩熱、腰膝酸軟、夜尿頻多、眼目 幹澀、視物模糊、舌質紅、少苔無津、脈細數 【方藥】 六味地黃湯合一貫煎加減 藥用生地15g，丹皮10g，澤瀉10g，山茱萸10g，生山藥30g， 茯 苓15g，知母10g，玄參30g，女貞子10g，旱蓮草30g，黃精 30g，黃柏6g，枸杞子10g，菊花10g，沙參15g，當歸10g，生 甘 草3g。 中醫分型 n陰虛血瘀型 【主證】口乾渴、煩躁易怒、雙目幹澀、視物不清、胸悶、四 肢 麻木、疼痛、頭暈神疲、心悸失眠、舌質嫩紅、苔黃