肺部真菌病课件

肺部真菌病 西京医院呼吸内科 2010-12-01 1 定义 n肺部真菌病 Pulmonary Fungal Disease 是真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的 真菌性炎症或相关疾病。 n侵袭性肺真菌病 Invasive pulmonary fungal disease 真菌直接侵犯（非寄生，过敏或毒素中毒）肺 或支气管引起急慢性组织病理损害所导致的疾病 。 n播散性肺真菌病 Disseminated fungal disease of lung 侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官或发生真 菌血症。 2 诊断流程 否 否 是 A：非药物治疗：去除诱发因素 一般处理：卧床休息、氧疗、体位引流 B：药物治疗：抗真菌药物 三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑 多烯类：两性霉素B及其含脂制剂 棘白素菌类：卡泊分净、米卡分净、安尼分净 氟胞嘧啶 其他：过敏性支气管肺曲霉病首选糖皮质激素+伊曲康唑 肺孢子菌病首选复方磺胺甲噁唑、TMP-SMZ 对症支持治疗：镇咳祛痰药；注意营养支持，适当应用 免疫调节剂， 5治疗原则 调整治疗 监测患者的病情变化 按需调整用药 预防措施 一般预防措施 靶向药物预防措施 7 后续治疗与处理 外科手术：用于部分 有手术指征的侵袭性 肺曲霉菌病、曲菌球、 肺毛霉菌病患者 支气管动脉栓塞治疗 （BAE）：治疗大咯血 6 患者是否有手术 指征？ 根据病原学检查结果是否 可确诊肺部真菌 感染？ 否 是 4 制定治疗方案 手术和介入治疗 3 诊断 存在深部真菌感染危险 因素的患者出现咳嗽、 咳痰、发热等提示肺部 感染的临床表现 其他诊断 给予患者 适当诊治 1初诊 根据临床表现、辅助检查 是否疑似肺部真菌 感染？ 2 临床评估 是 3 n评估深部真菌感染的危险因素 n临床表现 n实验室检查 n胸部X线 nCT 2 临床评估 4 n患基础疾病，如肺结核、恶性肿瘤、糖尿病、 营养不良、烧伤、HIV感染/艾滋病； n长期大量使用广谱抗菌药物； n使用糖皮质激素或免疫抑制剂，放疗或化疗、 器官移植 n曾有侵袭性真菌感染病史 评估深部真菌感染的危险因素 2临床评估 5 临床表现 n症状：无特异性，如寒战、持续发热、咳嗽、 咳痰、咯血、胸痛、气促等 n体征：肺部啰音或胸膜摩擦音。 肺念珠菌病 肺曲霉菌病（侵袭性非曲霉菌病、播散型肺曲霉菌 病、肺曲菌球、过敏性支气管曲霉菌） 肺隐球菌病 肺毛霉菌病 肺孢子菌病 2临床评估 6 临床表现 肺孢子菌肺炎的特点 艾滋病患者非艾滋病患者 发病情况缓起低热、干咳、气急逐渐加重 、一旦出现呼衰则病情加重迅速 进展 突然起病，迅速出现 呼衰 潜伏期4周左右2周左右 低氧血症相对较轻严重 肺内菌体负 荷 低高 肺中性粒细 胞数和炎症 反应少，相对较轻多且严重 导痰诊断率高低 TMP-SMZ治疗 反应 有效，治疗反应慢（1周左右）不 良反应多 效果佳，治疗反应快 （3-5天），不良反应 少 2临床评估 7 肺孢子菌病 n胸部X线 早期出现弥漫性肺泡和间 质性浸润影，迅速融合而 形成广泛肺实变，可见支 气管充气征，一般不累及 肺尖、肺底、肺外带。少 见改变有局限性结节状阴 影、空洞形成、胸腔积液 、肺门淋巴结肿大。 nCT 两肺出现毛玻璃样肺间 质病变征象 2临床评估 8 肺组织活检： 是诊断的金标准，用于经 其他检查方法仍不能确诊，并且 介入检查不会影响治疗和预后的 患者 组织学检查主要根据菌丝形态 学作为鉴别的基本依据，但有时 在切片中仅见到孢子。 诊断-病原学诊断 微生物检查 n致病性真菌 或称传染性真菌，属于原发 性病原菌，常导致原发性外源 性真菌感染，可侵袭免疫功能 正常的宿主，免疫功能缺陷的 患者易患全身播散 n条件致病性真菌 或称机会性真菌，如念珠菌属 曲霉菌、隐球菌属、毛霉菌属、 青霉属、根霉属、犁头霉属、刀 霉属、肺孢子菌属。 组织病理学检查 3诊断 9 肺孢子菌病 n微生物学检查： 痰或导痰标本、BALF应用吉姆萨染色法显示孢 子（红色），或应用哥式银染法、甲苯胺蓝-D 染色法显示胞囊壁（分别呈蓝色和黑色） n组织病理学检查： 组织印片或切片上应用上述染色法除发现该病原 菌外，组织切片还可以借助HE、PAS染色了解 宿主的组织病理反应。 3诊断 10 诊断标准 发病 危险因素 临床特征 组织病理学 依据 3诊断 血常规 体温 基础疾病 主要 特征 次要 特征 微生 物学 组织 病理 11 1.发病危险因素 n外周血：WBC0.510E9/L，中性粒细胞减少或缺乏， 且持续10天； n体温异常：38或36，并伴有以下情况之一： 之前60天内出现过持续性中性粒细胞减少（ 10天） ； 目前或之前30天内曾接受免疫抑制剂治疗，有侵袭性 真菌感染病史； 艾滋病； 存在移植物抗体宿主； 有慢性基础疾病； 外伤、大手术、长期住ICU、长期使用机械通气、体 内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素 3诊断标准 12 2.临床特征 n主要特征： 胸部X线和/或CT检查发现肺部真菌感染的 特征性改变； n次要特征： 肺部感染的临床表现； 影像学检查发现新的非特异性肺部浸润影 ，持续发热超过96小时，经积极的抗菌治疗治 疗无效 3诊断标准 13 3.微生物学或组织病理学证据 n气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养 连续2次分离到同种真菌； n支气管肺泡灌洗液（BALF）经直接镜检发现菌丝，真 菌培养阳性； n合格痰标本或BALF直接镜检或培养发现新生隐球菌； n乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果； n血清1，3-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性； n血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM）连续2次检测阳性； n肺组织标本染色、BALF或痰液中发现肺孢子菌包囊、 滋养体或囊内小体 3诊断标准 14 4治疗方案 侵袭性肺真菌的治疗程序 肺念珠菌病的诊疗程序 肺曲霉病的诊疗程序 肺隐球菌病症的诊疗程序 其他常见肺真菌病的治疗 15 侵袭性肺真菌的治疗程序 诊断 患者有肺真菌感染的危险因素和临床特征 有或无微生物学或组织病理学检查的证据 预防措施 一般措施： 医院感染控制 措施和预防性 抗真菌药物 靶向预防： 在高危患者预 防某种特定的真 菌感染及其所致 真菌病 拟诊者的治疗 经验性治疗： 即使治疗，也是 预防 疗程：一般持续 5-7天，必要时延 长至10天，若仍 无效，停止经验 性用药 临床诊断者 的治疗 先发治疗： 即使治疗，也 是预防 疗程：至少持续 肺部病灶大部分 吸收、空洞闭合 确诊者的治疗 靶向治疗： 不同真菌、 病情轻重、 相关器官功能 对药物耐受程度 综合衡量选药 疗程： 至少持续达到 肺部病灶大部分 吸收、空洞闭合 16 侵袭性肺真菌病的分级诊 断 诊断级别危险因素临床表现 微生物 学证据 组织病理 学证据 确诊+ 临床诊断+- 拟诊+- 侵袭性肺真菌的治疗程序 诊断 确诊：符合一项至少宿主发病危险因素、具有肺部感染的临床特征， 具有肺组织病理学和/或1项微生物学证据。 临床诊断：同时符合至少1项宿主发病危险因素、肺部感染的1项主 要或2项次要临床特征、1项微生物学检查依据。 拟诊：同时符合至少1项宿主发病危险因素、肺部感染的1项主要或 次要临床特征。 17 药物治疗的原则 1、寻找病原真菌，指导药物治疗 2、选用最适当的药物进行经验性治疗 3、联合用药： 2-3种机制不同、具有协同作用的药物联合 增强疗效、获得更广抗真菌谱、减少产生耐药机会 4、疗程： 需较长，取决于真菌种类、感染部位、宿主危险因素、 治疗反应 提高免疫力：积极治疗潜在基础病，增强机体免疫力 侵袭性肺真菌的治疗程序 18 4治疗方案 侵袭性肺真菌的治疗程序 肺念珠菌病的诊疗程序 肺曲霉病的诊疗程序 肺隐球菌病症的诊疗程序 其他常见肺真菌病的治疗 19 肺念珠菌病的诊疗程序 诊断 根据分级诊断标准，具有发病危险因素及相应的临床表现， 合格痰或下呼吸道分泌物多次（2次以上），分离得到同一 念珠菌，且镜检同时见到多量假菌丝和孢子可作为临床诊断， 如G试验阳性则更加支持诊断。 诊断要点 临床特点： 具有易发因素 肺部症状、体征 鹅口疮或散在白膜 影像学表现 支气管肺炎型 肺炎型 病原学和病 理学检查： G试验有助于诊断 20 用药原则 n轻症患者：治疗原发病或去除诱因后，病情好转 n重症患者： 首选氟康唑；可选用两性霉素B、卡泊分净 、伏立康唑、或其他三唑类；必要时联合用药 n疗程： 持续用药至症状消失，肺部病灶疾病吸收或 合格痰标本真菌培养连续2次阴性后方能停药。 其他：积极治疗原发病，加强支持治疗及对症 治疗。 肺念珠菌病的诊疗程序 21 各种念珠菌感染的抗真菌药物选择方案 菌种推荐药物 白色念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊分 净 光滑念珠菌 两性霉素B、伏立康唑、卡泊分净、伊曲 康唑、氟康唑 近平滑念珠菌 或热带念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康 唑、卡泊分净 克柔念珠菌 卡泊分净、伏立康唑、伊曲康唑、两性 霉素B 季也蒙念珠菌 或葡萄牙念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、卡泊分净、伏立康 唑 肺念珠菌病的诊疗程序 22 4治疗方案 侵袭性肺真菌的治疗程序 肺念珠菌病的诊疗程序 肺曲霉病的诊疗程序 肺隐球菌病症的诊疗程序 其他常见肺真菌病的治疗 23 肺曲霉病的诊疗程序 诊断要点 临床特点： 具有寄生型、过敏型 和侵袭型肺曲霉菌病 的特点 病原学和病 理学检查： 涂片、镜检和培养 GM试验有助于诊断 IPA 药物治疗原则： 尽早、无病变扩展； 强效抗真菌药物、 免疫机能恢复 抗真菌药物治疗： 两性霉素B 联合治疗 肺曲霉球 非药物治疗： 手术切除； 支气管动脉栓塞止血 抗真菌药物治疗： 伊曲康唑 播散型曲霉菌病 抗真菌药物治疗： 同左IPA 24 过敏性肺曲霉菌病 诊断标准 n反复哮喘样发作 n外周嗜酸粒细胞110E9/L以上 ， n胸部X线可见一过性或游走性浸 润 n血清总IgE浓度1000U/ml以上 n曲霉抗原皮试出现即刻阳性反 应， n血清沉淀素抗体阳性 n特异性抗曲霉菌IgE和IgG滴度 升高 n病程后期可有中央型支气管扩 张 治疗 n首先脱离环境接触 n糖皮质激素 1.临床应用(主要药物) 2.药理作用： 抑制机体对曲霉菌抗原的 免疫反应和继发的炎症反应 3.临床效果： 缓解支气管痉挛、消除肺 部浸润、降低IgE及周围嗜酸粒 细胞增多 n抗真菌药物： 伊曲康唑 肺曲霉病的诊疗程序 25 4治疗方案 侵袭性肺真菌的治疗程序 肺念珠菌病的诊疗程序 肺曲霉病的诊疗程序 肺隐球菌病症的诊疗程序 其他常见肺真菌病的治疗 26 肺隐球菌病症的诊疗程序 诊断要点 临床特点： 有前述肺隐球菌的 临床和影像学征象 评估全身播散 情况 病原学和病 理学检查： 真菌涂片培养、 活检脑脊液涂片、 抗原检测 免疫功能抑制 患者 HIV阳性（同免疫 功能正常患者） HIV阴性 轻、中度：氟康唑 或伊曲康唑 重度：（同中枢 神经系统） 免疫功能正常者 无症状者 观察或予以氟康唑 3-6个月 轻、中度患者 氟康唑或伊曲康唑 6-12个月 两性霉素B 重症患者：（同中 枢神经系统） 中枢神经系统隐 球菌感染方案 HIV阴性 两性霉素B+氟胞嘧啶 HIV阳性 诱导治疗 维持治疗 27 4治疗方案 侵袭性肺真菌的治疗程序 肺念珠菌病的诊疗程序 肺曲霉病的诊疗程序 肺隐球菌病症的诊疗程序 其他常见肺真菌病的治疗 28 其他常见肺真菌病的治疗 肺毛霉菌病 抗真菌药物治疗 两性霉素B（总量为2.5-3.0g）+氟胞嘧啶 泊沙康唑：对肺毛霉菌有一定的疗效，可作为两性 霉素B无效或不能耐受时代替代药物。 基础疾病治疗 控制和治疗基础疾病，特别是糖尿病酸中毒和中性粒 细胞减少的治疗十分重要 29 其他常见肺真菌病的治疗 肺孢子菌病 用药原则 预防性用药指征： 主要用于HIV感染或艾滋病患者 - CD4+200mm3或出现口腔念珠菌，持续用药至 CD4+ 200mm3后3个月 -非HIV感染/艾滋病的免疫功能抑制者可考虑在造血 干细胞移植（HSCT）或实体器官移植术前2-3周开 始口服复方磺胺甲噁唑或氨苯砜，或喷他脒雾化吸 入，直至移植日起共计6个月；有慢性移植物抗宿主 病、持续使用免疫抑制剂的患者用药应6个月，心 肝肺移植者的疗程1年或终身服药。 30 预防性用药方案： -首选低剂量复方磺胺甲噁唑，对于不良反应严重者可考虑 另选方案。 -氨苯砜和氨苯砜+氨喹啉是最有效的替换方案，但不能耐受 磺胺类的患者同样对氨苯砜难以耐受。 -喷他脒雾也有效，优点：每月给药1次，方便，但不能均匀 分布于两肺全部区域，特别是伴有COPD的患者，且价格昂 贵。 -阿托伐醌同样有效，但费用较高。 肺孢子菌病 31 经验性用药： -治疗指征： 临床和影像学表现高度怀疑PCP，且病情重 PaO2 70mmHg，病情迅速进展，或缺少诊断设施时。 -疗程： 艾滋病并发PCP的患者疗程为3周; 非艾滋病患者可缩短至2周(需个体化处理)； 艾滋病患者在疗程结束后仍需继续预防性用药，评估复方 磺胺甲噁唑无效或治疗失败需要观察4-8天后才能判断， 确定无效才能改用其他方案 肺孢子菌病 32 糖皮质激素（在艾滋病并发PCP中） PaO2 70mmHg，PA-a35mmHg，或BALF中性粒 细胞10%，均应使用激素作为辅助治疗。 - PaO2 70mmHg的PCP患者应用激素亦可获益，但不 宜常规使用 -抑制PCP的炎症反应和由此造成的肺损伤，降低中重度 PCP患者病死率 肺孢子菌病 33 其他常见肺真菌病的治疗 肺孢子菌肺炎的预防和治疗 肺孢子菌肺炎的预防和治疗 药物预防性用药治疗 复方磺胺甲噁唑口服：1/日或3次/周口服或静脉给药，3次/日 氨苯砜口服：1-2次/日 氨苯砜+泊氨喹啉+亚叶酸口服：1/日或1次/周 1次/周 喷他脒雾化吸入1次/日静脉给药