糖尿病肾病_2课件

糖尿病肾病 概 述 糖尿病肾病指糖尿病性肾小球硬化症，一 种以血管损害为主的肾小球病变。 糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症之一。 其临床发病率在1型糖尿病约35，2型糖 尿病约25，约515为ESRD。 积极控制血糖和及早治疗肾损害是改善预 后的关键。 n1型和2型DN的发病率及DN出现的时间有明 显不同。1型在30年内发生DN的累积率可高 达40，而2型在发生DM后10年内出现微量 蛋白尿则在2025左右。 n由于DM中2型人数占了90，故2型DM所致 的DN在绝对人数上要远远超过1型DM，且该 趋势还在上升。 nDN依据其不同病变阶段分别属于中医的“ 消渴”、“水肿”、“关格”等范畴。 病因和发病机制 （一）高血糖 （二）肾脏血流动力学改变 （三）生长因子和细胞因子的作 用 （四）遗传因素 糖尿病肾脏损害的发展过程 糖尿病肾病病理改变 弥漫性病变 毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底膜物 质沉积。 结节性病变 基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压闭塞 、消失，形成直径20200NM的致密样结节 渗出性病变 通常由均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形 沉积物组成，多见于严重的结节型和弥漫型肾损 害的患者。 临床表现 nMogensen根据糖尿病患者肾功能和结构病变的 演进及临床表现，将糖尿病肾损害分成5期 n期：肾小球肥大高功能期 主要表现为肾脏和肾小球体积增大，肾小球滤 过率增高，IDDM早期肾小球滤过率平均增加20 40，用胰岛素控制后几周到几个月可降 至正常。 这种早期肾小球滤过增加与血糖控制程度密切 相关。 n期：无临床症状肾损害期。 此期最早出现于糖尿病发病2年后，有些患 者可以长期维持在这一期。 肾损害主要表现在肾小球病变，但未引起肾 功能下降。 通常情况下无蛋白尿及高血压。 这一期GFR明显增高，GFR增高程度与肾容积 增大成正比。 期：糖尿病肾病高危期 一般出现在糖尿病发病1015年后，微量 白蛋白逐年增加，但是GFR仍增高，是预测 糖尿病患者发展成临床肾脏病的标记。 这一期的患者发展成肾衰的危险性较大， 预后也较差。 n期：显性蛋白尿肾病期 这期患者临床症状很明显，40的糖尿病患 者在1525年后发展成这一期。 这一期的特点是大量白蛋白尿，UAE200 g/min或持续尿蛋白每日0.5g，为非选择 性蛋白尿。 多数患者具有高血压，尿白蛋白排泄量 500mg/d是晚期肾小球硬化的表现。 期：肾功能衰竭期 糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿 病肾病，由于肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细 血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过 功能进行性下降，导致肾功能衰竭，最后病人的GFR 多1.1 4.5 * 单位：mmol/L 高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗 配合食疗 n 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基 戊二酰辅酶A还原酶 抑制剂 n 高甘油三脂血症为主 者 选用纤维 酸衍生物 糖尿病肾病的防治（五） 低蛋白饮食 糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食 低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 开同 热量均需达3035kcal/kg/d 糖尿病肾病的防治（六） 肾脏替代治疗 n替代治疗开始要早，指征如下： SCr 530mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min n替代治疗效果较非糖尿病肾病差 糖尿病肾病的防治（七） 中医辩证治疗 （1）气阴两虚型： 主症：体倦乏力，少气懒言，渴不多饮， 食欲不振，形体渐瘦，腰膝酸软，小便多 泡沫，舌黯淡或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉 细弱或涩。 治法：益气养阴，佐以活血化瘀。 方药：生脉散加味。 （2）肝肾阴虚型： 主症：神疲乏力，少气 懒言，口干咽燥，腰膝 酸软，头晕耳鸣，目涩 视昏，小便混浊，舌质 暗红，脉沉弦细。 治法：滋补肝肾，佐以 益气养阴。 方药：六味地黄汤加减 。 （3）阴阳两虚型 主症：小便频数，夜尿增多，尿有泡沫， 面浮肢肿。伴腰膝酸软，口舌干燥，或神 疲肢冷，阳痿早泄，舌暗淡，苔白而干， 脉沉细无力。 治法：温阳育阴，固肾涩精，渗湿活络。 方药：金匮肾气丸加减。 （4）阳虚水泛型 主症：面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不 起。伴头晕腰酸，心悸气促，尿量减少，肢 冷身重，腹胀纳呆，神疲乏力，或肠鸣便溏 ，口淡不渴，舌质淡胖，苔白，脉沉细。 治法：温肾健脾，化气行水，通和络脉。 方药：真武汤加减。 预 后 o糖肾的预后较差，特别是一旦进入临床蛋白尿 期，肾功能即呈进行性下降， o与DN预后密切相关的因素除蛋白尿外，尚包括 遗传因素、种族差异、高血压、血糖控制、高 血脂以及是否存在眼底病变等，其他如胰岛素 耐受、高胰岛素血症、血小板集聚功能异常也 是重要的独立危险因素， o近年证实吸烟对DN也是一个危险因素。 l2型DM病人中，有蛋白尿病人的10年累积死 亡率为70，而无蛋白尿患者为40。 lDN病人一旦进入持续蛋白尿阶段，约25 在6年内进入ESRD，50病人在10年内进入 ESRD，15年内可达75。 lESRD是DM患者最主要的死亡原因，另一重 要死因是心血管并发症，比正常人群高37 倍。 l从出现蛋白尿到进入ESRD平均时间为10年 。 中医药研究进展 单味药研究 复方药研究 其他 中药干预发展的机理为 n减轻早期肾小球高滤过、高灌注 n降低血糖、血脂 n减轻非酶促糖基化作用 n改善微循环，抑制血小板黏附和聚集 ，降低血液粘滞性，改善肾功能 n抑制醛糖还原酶，降低组织中山梨醇 含量 n消除或抑制机体中氧自由基及其衍生 物对机体的损害 n抑制肾系膜细胞增殖和细胞外基质积 聚，抑制肾代偿性肥大 单味药研究 大黄 大黄酸能明显抑制由TGF-1诱导的系膜细胞转运蛋白- 1的表达和细胞糖的摄入。 大黄酸能明显抑制糖尿病大鼠肌肉组织中GFAT的活性 大黄酸可抑制TGF-1 诱导的内皮细胞PA1-1mRNA表达 和蛋白质合成，从而对内皮细胞有显著的保护作用 大黄酸能抑制糖尿病状态下肾小球细胞肥大和ECM产 生，减轻糖尿病肾病的病变。 l黄芪 抑制血小板聚集，降低血粘度改善肾血 液循环及血液灌注 抑制肾脏肥大，降低尿蛋白 提高血浆白蛋白，降低血脂 对血糖有双向调节作用 具有抑制氧化糖基化的作用 免疫调节功能 o丹参 纠正肾脏高灌注、高滤过：丹参可使糖尿 病肾脏增高的合成酶表达明显下调， 抑制产生，纠正糖尿病肾病早期肾脏 高灌注，高滤过。 改善肾内微循环，改善高凝状态，从而改 善了肾小球滤过功能，降低UAER。 抑制脂质过氧化，消除自由基，保护血管 内皮细胞。 抑制醛糖还原酶的作用 刺五加 性辛、苦、温，归肝、肾经。 功效：祛风湿，强筋骨，利尿。善于温 补肾阳，利尿消肿。 能增强机体免疫功能， 调解血压，使其恢复正常， 能兴奋性腺、肾上腺，加速体内糖原形 成，降低血糖 n葛根素 在不影响血糖水平的情况下仍能明显抑 制糖尿病大鼠肾脏的形成 其抑制形成的作用与抑制 ，表达的作用相平行，并可能通过 此途径减少合成， 改善糖尿病大鼠早期肾脏病理改变和减 轻蛋白尿，说明葛根素具有保护糖尿病 肾脏的作用 n冬虫夏草 调节机体免疫功能； 抗脂质过氧化； 保护Na、K一ATP酶及Ca一ATP酶活性，改 善细胞内线粒一体呼吸功能，使其能量产生增 加，以维持细胞内外正常的离子梯度，加速损 伤肾细胞的修复，从而起到保护肾功能、降低 蛋白尿的效果 减轻溶酶体损伤，稳定溶酶体膜 对代谢的影响，虫草可增加蛋白合成、分解速 度及氨基酸利用等，改善氮平衡 减轻肾脏的病理改变，促进肾组织的修复 n银杏叶提取物 主要成分为银杏黄酮苷、银杏萜内酯等： 拈抗血小板活化因子（）、清除自由基、 抗炎、抗过敏等 通过抗自由基损伤、抑制脂质过氧化的形 成，保护细胞膜不受自南基损害，对肾脏产 生一定保护作用。能提高实验大鼠血浆及 肾脏抗氧化能活性，抑制基底膜增厚、系膜增生 、细胞外基质沉积 还可通过改善糖尿病患者脂质代谢紊乱， 降低肾小球球的高灌注、高过滤状态，从而减少 尿蛋白的排出量。 v川芎素等活血化瘀药 可改善血液黏稠度，抑制血小板聚集，防 止微血栓形成 增加和改善肾血流量，促进肾小球毛细血 管及基底膜的血液循环，保护和提高肾功 能的作用。 复方药研究 n加味桃核承气汤 能有效的控制血糖 延缓糖尿病大鼠肾小球毛细血管基底膜厚 度 n糖肾安 防止肾脏肥大，减少微量白蛋白的排除， 降低2-MG 降低胰高血糖素、心钠素、血清和垂体生 长激素，改善肾脏高滤过状态 调整血浆血栓素2和6-酮-前列腺素Fla之 间平衡，抑制血小板活化和防止血管损伤 及血栓形成 n地灵丹 降低血糖，降低尿微量白蛋白含量 的作用 抑制肾脏肥大，阻止肾小球基底膜 肥厚、系膜细胞增生 天荔汤 降低糖尿病血糖水平，改善症状 抑制糖尿病早期的肾脏肥大、肾小球高 滤过和蛋白尿 抑制其升高的血浆肾素活性和血管紧张 素水平 降低糖尿病血清胆固醇和甘油三脂水平 l百令胶囊 草制剂，由蝙蝠蛾多毛孢真菌制成， 抑制醛糖还原酶。早期肾小球基底膜通透 性升高，而造成其升高的机制之一是多元醇旁 路激活，被激活的醛糖还原酶把葡萄糖还原为 山梨醇，造成细胞内山梨醇堆积，导致细胞生 理机能障碍，同时激活蛋白激酶，使胶原合 成增多，肾小球基底膜增厚，通透性增高 减轻早期的高滤过。 降低血脂水平，从而减轻和延缓微血管病变， 减少尿微量白蛋白的排泄，有效地治疗早期糖 尿 n金水宝胶囊 所含的腺苷、维生素、锌、硒、铜等直接参与机体SOD 等代谢，它可使SOD升高，清除自由基，降低脂质过氧化 物（LPO），呵护患者肾脏免受损伤，改善肾血流，抑制 血小板聚集，稳定溶酶体膜，降低NAG酶。 维护肾小管功能，减轻氮质血症，保护和维持肾功能，并 促进肾细胞的修复 具有松驰平滑肌，降低血压，纠正心律失常，改善肾功能 等作用，这些作用对抑制DN的发生发展，改善微循环，阻 断和减轻肾微细血管病变，减少尿白蛋白的排泄 金水宝中含有19种氨基酸，有7种是人体所必需，其直接 参与机体代谢，对改善氮质血症，恢复氮平衡，促进组织 细胞损伤的修复，纠正贫血，改善免疫功能，增强体质有 一定作用。 n同济肾康胶囊 本方具有益气活血作用，能扩张血管、增 加血流量、改善微循环 通过激活纤溶酶原、提高纤溶活性，使血 浆中纤维蛋白含量下降，从而改善血液流 态、流速和流量 本方具有清热利湿的功能，通过抗炎及抑 制炎症因子作用，从而减轻动脉内皮的损 伤，抑制了动脉硬化的过程，纠正了组织 的缺血缺氧，降低血管的通透性，减少了 蛋白的渗出 n六味地黄丸 可降低血糖、血脂、血压 改善肾功能、调节机体免疫功能、保 护肾脏等作用。 针剂研究 灯盏花素注射液 灯盏花索通过降低患者的血脂、血黏 度。从而增加肾血流量，降低肾小球毛细 血管压力，改善肾小球内血液高凝态最 终达到降低尿蛋白的作用 灯盏花素可以改善心、脑的供血，对合并 心、脑、肾多脏器病变的患者尤为适用 其他 n体育运动 滑板运动、踏板运动均可使血糖及糖耐量 曲线下降，减轻高凝状态，降低血脂，提 高靶细胞对胰岛素的敏感性，延缓糖尿病 血管并发症的发生和发展，增强体质和免 疫机能。 n气功 n糖肾主要是脾肾亏虚，所以可以选择强身