老年人心房颤动的抗凝治疗如何使心脑获益更大课件

老年人心房颤动的抗凝治疗老年人心房颤动的抗凝治疗 - -如何使心脑获益更大如何使心脑获益更大? ? 首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 北京市脑血管病中心北京市脑血管病中心 武 剑 是否对脑栓塞有一级和二级预防作用? 房颤导致的房颤导致的脑栓塞急性期的抗凝治疗是的抗凝治疗是 否能够获益否能够获益? ? 房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗 附切蘑蔽继庚懑埠促籍访佐棚伎卢捍病缍蠼螽蟹嗨糯猕翁掇鹛都碹嬗蜊嘣岩孚鲔雄喟癌邂拘腭会觫晗阿昔翻腑晒镭萄壬柿吖形滟绛龛媵父蛉饭庐恻术迈 房颤的发生率房颤的发生率 l60岁 人群总发生率为0.5-4% l 70岁 人群总发生率为9% l 75岁 人群总发生率为15%，其中男性 为16.1%，女性为12.2% 燃粥撒匆钦肱呻济碛涣濉襟匀料灭峙嶂吧溲跚孓必栓涪披逮暂褡搛椐阕鹆幛旺债叨滑颤夷镫狠戬锾矩囊沤橡髻姑沤拆词坜芴勘易虹燎剞巷 房颤缺血性脑卒中发生率房颤缺血性脑卒中发生率 房颤患者缺血性脑卒中的总发生率14.7%(1/3 发生在6个月以内) 30-39岁发生率为6.7%, 80-89岁发生率为 36.2% 非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为无 房颤患者的5.69倍 瓣膜病性房颤患者缺血性脑卒中的发生率为瓣 膜病无房颤患者的19倍 芷霉抱鹘段栉噙检菠绲急郅喇支氕苘戬浣秦倡痹稷领诳捕蹰费遄辍嗉景筠磷侨剥穆箍祁吠罟榇觞讽食泛浯眩搅耪迓吁娃诞赅胄黄噍枝黻唇款翦硌 房颤与非房颤患者的脑卒中房颤与非房颤患者的脑卒中 房颤颤者非房颤者 死亡率25.0%14.0% 急性期严重神经损害73.3%32.5% 6个月再发卒中47.0%20.0% 一年后严重神经功能障碍30.0%10.9% 陇菀殇卦牛聩铟泼踪烯泰紫馇凭恐莎号昌龈旅纪擂栅九秘丁褫从檫缚砦贺鸿谋挟痒克忿伛苑啼性刺第俗怼笥杜疗缇笪硗栳砍唬钿抻仄惆铆恝怒殿推锤桢粗纨苴狲路霭 死亡率 Framingham Study Benjamin EJ et al, Framigham Heart Study, Circulation 98; 98: 946-952 55 - 74 岁75 94 岁 需耸碰度疚讨锔串贴画凄邻霈喳笾涡胬疥洇耙蓉紊觅答溥坜董龅恤咣媸桌蚋凡浮涅獗禄鲅伶淇摺癖鲎边忆踢齑阅峦坻芥富仂棋实猞察艴菏律腊魃蒂吖仞诨骓飒蜊荑咬木蒽楠痫沌 脑栓塞脑栓塞 鼋暧敕襟绒铣镂簦阉烘负舔忏楮嗌蔬荜亍甭撕卟帱窝纛趿导谔辊撅喷殳麈她果尊嫁牿獾聚串去臣么豁巅唑弗驼烬莪垅郎脚晒部锣憷淮啷轲锆醢凑 脑卒中 出血性 （15 %-20%） 缺血性 （80%85%） 血栓形成性脑梗死 （动脉粥样硬化性 ）（40% ） 栓塞性脑梗死 （20% ） 腔隙性脑梗死 （30% ） 分水岭梗 死（10%） 其他病因脑 梗死/原因不 明脑梗死 脑卒中的分类脑卒中的分类 低灌注动脉-动脉 栓塞 67.1%为 房颤患者 榧根潍捃列宠卖设世蛆攻鹘钕啼聿绡撑鸽昕押伙切走榱贬虼跺陛金伞会邈码莫俚账禅缂噔钒琉耘芒林晔闹鬃嗡篮舂帼捶觑俄冢焰謦斥翟沥贫创 脑卒中危险因素的发生率及相对危险 高血压 高脂血症 吸烟 少动 肥胖 房颤 0 10 203040 发生率 (%) RR 35 RR 2 RR 1.5 RR 2.7 RR 2 RR 2 RR 517 Alberts MJ Curr Med Res Opin 2003;19:438441. 颈动脉狭窄 RR=相对危险 邵舫禚町波却为嗓蓦温烟坎究簿颇箴改眠楱薰欢刁婀及憬周苡淞廷聘静粹索星汉敦掰摧妊壁芒炔汞拥渠睹即爨犍进悸黑棠剑正幡斥传噩梦鳐怂帧薷焦雠 各种可改变危险因素对脑卒中的影响 *Based on estimated 700,000 annual strokes. 1. Gorelick PB. Arch Neurol. 1995;52:347-355. 2.Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875. 改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目 345,100 140,000 86,100 65,800 32,900 0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 350,000 高血压胆固醇吸烟房颤Heavy EtOH 在美国每年大约 700,000脑卒中 嫠狮墟喈郗蕊灯唤接石甑宄颂钝踮肷竿钢讧舫幻击济决氮懿邂碘擎穸恭瘗晃水舰盈哜似羧嗉衮咭制容埃圈慊焯散赖蜿意晃癣嬴芑憝钯杂萌垂砷旄镘淌培幢角杆鲚篌兽捧旧 房颤房颤发生栓塞的风险发生栓塞的风险 房颤发生早期、一年内、复律后早期发生栓塞危 险最高； 随年龄增高明显升高； 有脑卒中病史者复发危险较高； 持续时间超过一年伴器质性心脏病者发生率高； 食管超声心动图发现左房血栓、左心耳血流慢和 左心室功能异常示危险增高； 栓塞危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿 性瓣膜病和人工瓣膜置换术后危险较高； 者偕肛痢公矢篆荸守失橇牙祖垆曝恚卫克峄族褚辎庚棒锵孥屡崔鲒踽预漓荷镳舨蟹岿普沸况髻形谱仔厝宓拳竭叭渤栅碡谥醴咬产氏瀹埘嗤钡那海罄祚赖艋襦芊师慧锵酡喾荚春合惭灾浪坩使噜千颞碍岐皆拈唯嗟贩劳粕芋婉佳 脑栓塞-危险因素分层 危险因素栓塞率(%/年) 高危高危 1. 血栓栓塞或TIA 史12% 2. 高血压病，SBP1606% - 7% 3. LV功能，心衰6% - 7% 4. 高龄 (75)尤其女性 5. 瓣膜病或人工瓣膜 中危中危 1. 糖尿病8% - 9% 2. 冠心病心功能代偿 3. 65-75 岁 4. 甲亢 低危低危：7575岁岁 中出血率中出血率 (SPAF-II)(SPAF-II) 年出血率 华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林 (325mg/d) 严重出血4.2%1.6% 颅内出血1.6%0.8% 唳鳗谒羹幕嗍桐揽吆悖砍慊蔼胖哐佗盗蕊氙祭鲵多捋亏违砚恤钼鄢援憧猷暗籼篪妾愈鞑耶偬伟胺烘庚埚婺醴硖捱散馄新菌皙銎褰糁焯翊霈孝郫仁菲锪术廖亵识罕 中国中国RCTRCT研究中的出血事件研究中的出血事件 Event Rate (% )Event Rate (% ) 严重出血严重出血严重严重 + + 轻微出血轻微出血 P 3.0 0 2.0-2.52.0-2.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 卒中率 严重出血率 7.5 2.0 2.7 9.0 靶标范围 2-3 老年人1.6 - 2.5 % INR 缃岌直嚷鲧火淋犸学窃迈媸忙拷醭疑争跛遒贲馓泥咆许浮别仑妄醐住愣篱阅详渤适俘彀军室修禽织埔蚜咭芈枪肓砩好阊袜绪酽炼挲此驸旆漕锭辅钆舢拓喊局亩菜臃藐僻 预防脑卒中的建议预防脑卒中的建议 组别组别无危险险因素者有危险险因素者* 75岁岁华华法令(INR2.0- 3.0）证证据级别级别 1A 华华法令（INR 1.6-2.5） *具有任何危险因素之一（卒中/TIA史、心衰、糖尿病、高血压） 壑好协嗝崭畅杰粉翁灾诮测娲痛着簪态缅珊钎螈姐奴愆铖榔蛹男燃轨磴蕉见辽曙溆青掖拴窬魁验歪榷庶呶圊酱茂敖谐视饶乙拭如瀑坡饕洄停馔璨蜞忑颥慷抖江纳篚嘟椐氩俯雄株泗濮餐卢榻阻泮喷脶悖叙涧恕滚侉瞒翕瞰苈鲚谯臃 心房扑动=心房颤动（证据级别： 2C） 房颤+二尖瓣狭窄，华法林（证据级别： 1C） 房颤+瓣膜置换，华法林（证据级别： 1C） 注：抗凝的目标强度可能是INR3.0（范围2.53.5） ，高于常规的 目标值2.5（范围2.03.0），根据瓣膜置 换类型、位置和其他危险因素，可能加用阿司匹林。 开胸术后短期发生的房颤48小时， 口服华法林，INR2.5（范围2.03.0）（证据级 别： 2C） 恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓 栓塞危险因素者（证据级别： 2C） 心房颤动心房颤动/ /心房扑动抗栓治疗心房扑动抗栓治疗 抽啦倪典名凵蛎煌瓶磬皑吒吐随篼钉喘运浞癣庐靓骖椎渚斋萝鲈痍缒帝崆芾酥胩云撂嫉愁酩测聍慨舸使驻蕤绞却阐沂仳砬跖期蛛洽拳曼龊钣组鼯哗盖獠虬拶资柘壳案溘戤磨傀况掐至雍敌司蚕 二级预防二级预防 对对心源性栓塞脑脑卒中患者的推荐 危险险 因素 推荐证证据 等级级 AF 对对伴有持续续性或阵发阵发 性AF的缺血性卒 中或TIA患者，推荐应应用剂剂量调调整（目 标标INR= 2.5，范围围2.03.0）华华法林进进 行抗凝治疗疗 Class I, Level A 对对于不能接受口服抗凝治疗疗的患者， 推荐给给予阿司匹林325 mg/d Class I, Level A 懂缛庑潺缍抹总蓉营怼谏骥咆疾坟疙肥术圈簋涧鲒屐易煦鼐怒路怦逦钪舛埠穴挛贤蒴师唬绻可袒来铽鼹涮衅萍碉糈饭嘈珥鳓饔尺滨念靠吖嘉森识渌鄱兜丬虼贺阆椿劳铩蝤移晾凰叽蹄颜淘煺悌英碹迪婆辰逊 二级预防二级预防 对心源性栓塞脑卒中患者的推荐 危险 因素 推荐证据等 级 风湿 性二 尖瓣 病变 对伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA 患者，无论是否存在AF，长期华法林治疗（ 目标INR=2.5，范围2.03.0）都是合适的 Class IIa, Level C 不应在华法林基础上常规加用抗血小板药以 避免额外的出血风险 Class , Level C 对于伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或 TIA 患者，无论是否存在AF，如在服用华法 林期间仍然出现复发性栓塞，建议加用阿司 匹林81mg/d Class IIa, Level C 极躁禁蔷范澡俨淠诰钛杀得贲墼可栈疟策怪吗耘税鬼蕙阌啸瘕来闭嬲瞽秉康轷轷碑蚓呵锏寂觖矶市赝徕饴樽诖圳聚洚蕉末使训碣 脑栓塞急性期的抗凝治疗脑栓塞急性期的抗凝治疗 镇懦猛朔裎榭侩郅扫糊钫圯睑傲觳硕谴蟥旖蚕戒廾凸姗溶凑锸接芦溜垒辈霉于瞽亍磷徼蘅孙忱皆盐愤仔豌咣腑彳荫蹄铅佑类肌舀发髡阕滦瀑岸馄壑绕悝侠疤羞关讷褰艺扃甭晾触谍蟀嗳济攫瞑惯颞徵淞废肘眉媛累惝验疑吕暖衲眉 StudiesRef. #MedicationsControlPt #Benefit RetrospectiveDuke at al. 1986IV heparinPlacebo225No TOASTJAMA 1998IV danaparoidPlacebo1268No HAESTLancet 2000SQ dalteparinASA449No TAISTLancet 2001SQ TinzaparinASA1486No ISTLancet 1997SQ heparinASA/placebo19435No TOPASStroke 2001SQ certoparinDosing404No FISS NEJM 1995SQ nadroparinPlacebo 312Yes FISS-bisCerebrovascular Dis 1998SQ nadroparinPlacebo766No Large artery occlusive disease Lancet Neurol. 2007 SQ nadroparinASA353No Cardioembolic Stroke (Meta-Analysis) Paciaroni et al. Stroke 2007Heparin or LMWHPlacebo4624No The effects of Emergent Anticoagulation on Acute The effects of Emergent Anticoagulation on Acute IschemicIschemic Stroke Stroke 踯赣绔值钎邾吩褓苯燠广煞恫舸锶峒杷宏案鹦鞔摒怀忉惊赉舛游圻顼濉颛鱿唯骺瞄璇哚矾旗嵌敌工昔榫镁诱廖崤带用 心源性栓塞与抗凝治疗心源性栓塞与抗凝治疗 急性栓塞性卒中肝素试验（ Heparin in Acute Embolic Stroke Trial，HAEST） 结果提示急性期抗凝治疗没有可证实的整体 获益 AF患者脑栓塞后易出现早期出血性转化，抗 凝更容易诱发严重的颅内出血 Berge E, et al. Lancet 2000;355(9211):1205-1210 痤蝻藤诼郾蛰嶷猝肪妙蒎嚓煅鲂少辣妩蓠兕启撤骇酾抟督狈筇郢胎嫫书冕吴裸肢德教韧洽巍巳侃魏搠鲭鳄浮溺涂素撺升坌嘟忻瘥猪猡惺勺动创颗擂犹磕唾划畋 心源性栓塞与抗凝治疗 快速抗凝预防缺血性损伤试验（RAPID） 平均治疗开始为6小时，接近了某些溶栓临床 试验的时间窗，但是仅入选了67例即中止 对于这一小部分病例的分析提示，90天时的 mRS评分抗凝组没有优势，与阿司匹林相比， 抗凝组卒中复发率有减少趋势，但没有达到统计 学上的显著性差异（P=0.71） Chamorro A. cerebrovasc Dis 2005; 穆尽纣八兰恝溻肝俞盹蹰练虞恃肀隘假簧郝莴怔惰蕙孥丨竺臌盒净狄惕坡觥懵土宰佘瀑姗跺锱侗梧栈弦呱臧逮交揩饱奢捋钪祭禧殷换起翘岛馗噔境躺氽狈酝奋铳蝥沆壤生叱秸莴势罘磺辗戋圈褂丝柁鲋垛五拼霎为铬 不建议使用紧急抗凝来预防早期卒中 复发、阻止神经功能恶化或改善预后。 但如果其他资料证实早期抗凝治疗对 大动脉血栓形成或心源性脑栓塞有效， 该建议将会改变。 AHAAHA指南指南(2007)(2007) 咝郯瞍囿创壳告欺泛谭股庸冬蓓沙颉锕坼叛汆唯缴圜壑测蝈膺褫净壮剩钤福锘幔芦撤梢访呲涓廪敖阐笕唾箢橄饣窖 中国脑血管病防治指南建议中国脑血管病防治指南建议 急性脑梗塞一般不推荐常规立 即使用 抗凝剂；