第三十八章_子宫内膜异位症和子宫腺肌病 副本课件

广东医学院附属医院妇产科 张团英 一. 概述： 定义：具有活性的子宫内膜组织（腺体和 间质）出现在子宫内膜以外部位时 。 一. 概述： n“Presence of endometrial tissue outside the lining of the uterine cavity” or n“Proliferation of endometrium in any site other than the uterine mucosa” 概述 发病率： 3%10%的育龄妇女 25%35%的不孕女性 20%90%的慢性盆腔痛 40%60%的痛经患者 发病年龄： 25-45Y 概述 异位内膜最常见的种植部位: 盆腔脏器和腹膜。 卵巢侵犯最常见、 其次为宫骶韧带和直肠子宫陷凹等。 概述 概述 内异症：良性病变 有类似恶性肿瘤的种植和转移能力 是激素依赖性疾病 二. 病因： 1. 子宫宫内膜种植学说： 2.淋巴及静脉播散学说： 3. 体腔上皮化生学说： 4. 诱导学说： 5. 遗传学说： 6.免疫调节学说： 7.其他因素 ： 种植学说： 已公认 经血倒流： 淋巴及静脉播散学说 : 经血倒流 先天性阴道闭锁 宫颈狭窄 猕猴实验 直接种植：剖宫取胎术后腹壁切口 分娩后会阴切口 淋巴及静脉播散学说： 远离盆腔部位异位灶 形成内异症的相关因素 （1）遗传因素： （2）免疫因素： （3）炎症因素： 遗传因素： 一级亲属的发病风险是无家庭史者的7倍； 与SLE等一些疾病有关； 与雌激素受体的多态性有关； 有患者查出染色体异常。 免疫因素免疫因素 正常正常: : 血中单核细胞抑制子宫内膜异位种植血中单核细胞抑制子宫内膜异位种植 和生长，腹腔中巨噬细胞、和生长，腹腔中巨噬细胞、NKNK细胞、细胞、T T淋淋 巴细胞可将残留的内膜细胞破坏和清除巴细胞可将残留的内膜细胞破坏和清除 异常：巨噬细胞及异常：巨噬细胞及NKNK细胞功能下降。细胞功能下降。 三. 病理： 主要变化 异位内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血， 导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在 病变区出现紫褐色斑点或小泡 ，最终发展为大 小不等的紫褐色实质性结节/包块 。 三. 病理： J 卵巢： J宫骶韧带 直肠子宫陷凹和子宫后壁下段： J 盆腔腹膜：色素沉着型及无色素沉着型病灶。 J输卵管及宫颈：宫颈表面暗红色或紫蓝色结节。 输卵管浆膜面紫褐色斑点或小结节。 J 其他部位： 巨检： 病理 卵巢病灶 80%的患者病变累及一侧卵巢 50%的患者同时波及双侧卵巢。 卵巢巧克力样囊肿 病理 病理 病理 卵巢病灶 特点： 表面灰蓝色 与周围组织紧密粘连为主要临床特征 卵巢多固定于盆腔，不能活动 手术强行剥离 囊壁易破裂 病理 左侧卵巢囊性肿物，约544cm 子宫 卵巢 肿物 腹腔镜下分离过程中，囊性肿物穿 破，流出巧克力样粘稠液体 巧克力 样液体 卵巢子宫 宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段 n早期：散在的紫褐色出血点及颗粒状结节 n晚期：粘连 病理 异位病灶 电凝后 棕色火焰 状病灶 病理： 病灶形态： 1、色素沉着型：典型的黑色、紫蓝色 腹膜异位结节。 2.无色素沉着型： n红色病变：红色火焰样病灶、腺体型病灶、息肉 样病灶、紫点腹膜、血管赘生区。 n白色病变：白色透明、卵巢周围粘连、黄棕色斑 及环形腹膜缺损。 病理 膀胱后壁子宫内膜异位病灶 子宫 异位 病灶 紫色异 位病灶 骶子宫 韧带 异位病 灶疤痕 腹膜窗 典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜上皮 、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分（早 期无色素病灶可见）。 常为临床和镜下病理不一致即：临床表现极典 型而内膜异位的组织病理特征极少 . 镜下检查： 病理 镜下内异症： 肉眼正常的腹膜组织镜检时发现子宫内膜腺体 及间质称为 发病率：1015 镜下检查： 病理 病理 n内异症很少恶 变！ 四. 临床表现： （一）症状：25%无明显不适 1.下腹痛和痛经：疼痛程度与病灶大小不一定成正 比 2.不孕： 3. 月经异常 : 4. 性交不适：主要是性交痛. 5. 其他特殊症状 : 不孕 内异症患者不孕率高达40%。 n盆腔粘连 n黄体功能不足 n未破裂黄素化综合症 n自身免疫反应 月经异常： n15%30%患者有月经异常 n月经量增多、经期延长或经前点滴出血。 其他特殊症状 n肠道内膜异位症状: 腹痛、腹泻、便秘、周期性便血。 n侵犯膀胱、输尿管等： 尿频、尿痛、血尿、腰痛等。 n卵巢巧克力囊肿破裂： 急性腹痛。 （二） 体征： 腹部: 盆腔：子宫后倾固定 痛性结节 附件不活动的包块 四. 临床表现： 五.诊断及鉴别诊断 1.诊断： 2.鉴别诊断： 诊断： n1.病史：继发性痛经，进行性加重伴不孕史。 n2.体征：痛性结节、附件固定的囊性包块. n3.辅助检查： B超. CA125. 抗子宫内膜抗体 腹腔镜检查：最佳方法. CA125检查: n一般不超过200kU/L n轻症：14kU/L31kU/L； n重症：13kU/L95kU/L； n月经期会更高 双子宫及 卵巢巧克 力囊肿 鉴别诊断： n 卵巢恶性肿瘤 n 盆腔炎性包块 n 子宫腺肌病：二者可并存 六. 临床分期： 现采用1985年美国生育学会（AFS ）提出的“修正 子宫内膜异位症分期法” 根据内异病灶的部位、数目、大小、深度和粘连程度评 分 六. 临床分期： 期（微型）：15分 期（轻型）：615分 期（中型）：1640分 期（重型）： 40分 七治疗 目的：缩减和去除病灶，减轻和 控制疼痛，治疗和促进生育，预 防和减少复发。 治疗原则： 有生育要求 轻度患者药物治疗 重者行保守手术治疗 年轻无生育要求重度患者 行保留卵巢功能手术 辅以激素治疗 症状和病变均严重无生育要求患者可考虑行根治术 治疗方法 n药物治疗 n手术治疗 n药物与手术联合治疗 n疼痛的治疗 n不孕的治疗 n青春期内异症 药物治疗 n n 适应证适应证 uu病情较轻、无明确子宫内膜异位囊肿者病情较轻、无明确子宫内膜异位囊肿者 uu手术前后的辅助治疗手术前后的辅助治疗 药物治疗 n n 疗程疗程 uu单纯药物治疗一般为单纯药物治疗一般为6 6个月个月 uu手术前后的辅助治疗可缩短为手术前后的辅助治疗可缩短为3 36 6个月个月 uu对有疼痛症状者对有疼痛症状者, ,疗程有延长趋势疗程有延长趋势 药物治疗 只有痛經者使用口服前列腺抑制劑（ NSAID）來紓緩痛經。 药物治疗 n口服避孕药： n孕激素： n孕激素受体水平拮抗剂： n孕三烯酮（内美通）： n达那唑： n促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a): 口服避孕药 n作用机制： 假孕疗法即长期连续服用避孕药9个月造成类似 妊娠的人工闭经。 目的是使子宫内膜及异位子 宫内膜萎缩，缓解 痛经，减少经量。 n适应症： 轻症内异症患者。 口服避孕药 n常用药物：口服避孕药 （低剂量高效孕激素及雌激素的复合片 ） n疗程：612个月。 n副作用：不規則出血、水肿、乳房脹痛 孕激素： n作用机制： 孕激素可造成子宫内膜脱落和萎缩。 n适应症： 各种内异症的首选药物。 孕激素： n常用药物： 口服：甲羟孕酮、炔诺酮、甲地孕酮 肌注：甲羟孕酮、羟孕酮 n疗程： 6个月。 孕激素受体拮抗剂： n作用机制：用药后造成闭经， n适应症：各种内异症。 n常用药物：米非司酮25100 mg/d。 n疗程：6个月。 孕三烯酮（内美通） n作用机制： 抗孕激素 性激素结合球蛋白 抗雌激素 游离睾酮水平 抗性激素 血清E2 减少LH均值，并抑制LH和FSH峰值。 降低 孕三烯酮（内美通） n适应症： 各种内异症。 n常用药物：孕三烯酮、内美通 2.5mg 2次/周。 n疗程： 6个月。 达那唑 (Danazol) 200mg ： J作用-抑制脑下垂体分泌FSHLH，因而抑制卵巢 功能停止排卵和停经 J治療-依患者不同的情形选择不同的治疗方式 一般400mg bid6-9個月 J副作用-長青春痘、脸部潮紅、点状出血、体重 上 升、水肿、多毛 J适应症各种子宫内膜异位症。 促性腺激素释放激素激动剂（ GnRH-） n作用机制： GnRH-与垂体GnRH受体的亲和力强，长 期连续应用，垂体GnRH受体被耗尽，垂体 分泌的促性激素减少，导致卵巢分泌的激素 显著下降，出现暂时性的闭经，称“药物性卵 巢切除”。 促性腺激素释放激素激动剂（ GnRH-） Lupine皮下注射 Buserelin喷鼻剂 Zoladex皮下注射 治疗-Lupine 3.75mg每4周一次 月经第一天打第一針，共6个月 副作用-出現停经，脸潮紅、发汗、阴道干燥 手术治疗 n手术适应症 n手术路径 n手术方式 手术适应症 n药物治疗后症状缓解不明显，局部病变 加剧或生育功能仍未恢复者； n卵巢子宫内膜异位囊肿56cm，特 别是迫切希望生育者。 手术路径 n腹腔镜 是目前的主要方式 n剖腹手术 适用粘连严重、病灶广泛、巨大的卵巢 子宫内膜异位囊肿 腹腔镜手术 剖腹手术 手术方式 n保留生育功能手术： n保留卵巢功能手术： n根治性手术： 保留生育功能手术保留生育功能手术 JJ适应症：适应症： 年轻有生育要求患者。年轻有生育要求患者。 JJ手术范围：手术范围： 切除或破坏病灶，保留子宫、双侧切除或破坏病灶，保留子宫、双侧/ /一侧一侧/ /部部 分卵巢。分卵巢。 JJ术后复发率术后复发率：4040 保留卵巢功能手术： B适应症： 年龄在45岁以下无生育要求的重症患者 。 B手术范围： 切除盆腔内病灶及子宫，双侧/一侧/部 分卵巢。 B术后复发率：5% 根治性手术 Z适应症： 45岁以上的重症患者。 Z手术范围： 切除子宫、双侧附件及盆腔内异灶。 Z 去势手术: 无法切除子宫时仅切除双附件或卵巢 药物与手术联合治疗： n手术前用药：3个月； n手术后用药：36个月。 不孕的治疗 n药物治疗：对提高妊娠率帮助不大。 n手术治疗：能提高术后妊娠率。 n手术后1年内妊娠率最高 异位症的治疗 n n 五个五个“最好疗法最好疗法”( (郎景和教授郎景和教授) )： t t 腹腔镜手术腹腔镜手术最好的手术治疗最好的手术治疗 t t 卵巢抑制卵巢抑制最好的药物治疗最好的药物治疗 t t 手术手术药物治疗药物治疗再次再次 腹腔镜手术的腹腔镜手术的3 3阶段治疗阶段治疗最好的联合治疗最好的联合治疗 ( (three phase therapythree phase therapy） t t 妊娠妊娠最好的期待疗法最好的期待疗法 t t 助孕技术助孕技术最好的期待疗法最好的期待疗法 八.预防： 1. 防经血逆流：先天畸形或后天炎症粘 连者及时手术，经期不作盆腔检查 2. 药物避孕 3.防止医源性内膜异位种植 八.预防： 1. 避免手术操作所引起的内异症 保护切口 缝合时避免穿透子宫内膜 冲洗盆腹腔 经前避免手术 人工流产负压不宜太大 子 宫 腺 肌 病 (adenomyosis) 一. 病因： 1. 宫壁损伤和慢性子宫内膜炎 2. 高雌激素刺激 二. 病理： 子宫呈均匀性增大 孕12W 分型 弥漫型：为主 局限型：腺肌瘤 与子宫肌瘤区别 镜检：异位内膜细胞对卵巢激素不敏感 三. 临床表现及诊断： 30%无症状 1. 病史：35岁以上经产妇 经量增多 经期延长 进行性痛经 三. 临床表现及诊断： 2. 检查：子宫均匀性增大或局限性结节隆 起 质硬 压痛 经期尤甚 3. 辅查：B超 四.治疗： 视症状和年龄现而定 1.症状轻/近绝经期：对症保守治疗 2.高效孕激素（假孕疗法）等：缓解症状 3.症状重：全子宫切除，卵巢据情保留 子宫内膜异位症与子宫腺肌病 n相同点： n二者病理形态学相似 n异位内膜的特点 n可合并存在 异位子宫内膜特点： 组织结构与正常相同 有腺体 有间质 受卵巢激素周期性影响 良性病变但有恶性行为 子宫内膜异位症与子宫腺肌病 n不同点： n组织发生学不同 n临床表现有差异 小结 n子宫内膜异位症和子宫肌腺病是较常见 的一种妇科疾病，多伴有不孕。 n临床特点为继发性痛经，进行性加重。 n形态学上完全良性的内膜组织却可象恶 性肿瘤一样播散、种植与转移的行为。 小结 n本病多发生在岁的妇女，可发生 于全身各个脏器 n好发部位:卵巢、 宫骶韧带、直肠子宫陷凹 、宫后壁下段； n主要变化：异位内膜随卵巢激素变化而发生 周期性出血伴有周围纤维组织增生和粘连形 成，病灶出现紫褐色斑点或小泡，最后成为 紫蓝色结节/包块 小结 n治疗上应根据患者年龄、症状、病变部 位和范围以及对生育要求等综合加以全 面考虑。 提问： A1 1 异位子宫内膜最常出现于身体何部位？ 卵巢 子宫后壁 子宫直肠陷凹 宫颈 2 诊断子宫内膜异位的最好方法是？ 宫腔镜 超声 CA125 腹腔镜 3 子宫腺肌症最应和下列那种疾病鉴别？ 妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 盆腔炎性包块 提问： A1 4 关于子宫腺肌症的症状，哪项是最典型的？ 月经过多 不孕 进行性痛经 经期延长 5 子宫内膜异位症的临床表现，哪项是正确的？ 卵巢内异囊肿越大疼痛越重 盆腔腹膜上的内异结节病灶不导致痛经 凡患内异症均有痛经 疼痛程度与病灶大小并不一定成正比 提问： A2 1 32岁经产妇，近3年痛经并逐渐加重，伴经量多，需 服止痛药。子宫后倾，大如妊娠8周，质硬。痛经逐渐 加重的原因是什么？ 子宫内膜结核 功能性痛经 子宫腺肌病 子宫粘膜下肌瘤 子宫内膜癌 提问： A2 2 30岁已婚未孕妇女，近3年痛经逐渐加重。子宫后屈 ，活动受限，后