糖尿病肾病2014年11月ppt课件

糖尿病肾病 北京协和医院 肾内科李学旺 2014年11月 2014/10/121 目录 DN是ESRD的最主要原因 DN的诊断，DN的进展 血糖、血压、蛋白尿；血 脂、饮食蛋白摄入 糖尿病肾 病概述 透析 移植 糖尿病肾 病的早期防 治 糖尿病 ESRD的治 疗 2014/10/122 糖尿病肾病的定义 糖尿病肾病是一临床综合征，指糖尿病患 者在36个月的时间内至少有两次测得微 量白蛋白尿。 早期的糖尿病肾病表现为微量白蛋白尿， 后期表现为大量白蛋白尿。（300 mg/ d； A/CR 300 mg/g 或34 mg/mmol为界限) 。 糖尿病肾病通常会伴高血压、进展性尿蛋 白量增加和肾功能减退。 2014/10/12 3 美国2型糖尿病患者中合并CKD的比 例可达40% ，中国64% Koro CE, et al. Clin Ther;2009. 31:2608-2617 Lu B, et al. J Diabetes 310,000 in D. (A) A glomerulus with moderate nodular mesangial sclerosis and glomerular basement membrane thickening exhibits mild segmental mesangial hypercellularity (staining with periodic acidSchiff). (B) A representative glomerulus shows mesangial expansion by increased mesangial cell number and matrix (staining with hematoxylin and eosin) (C) Immunofluorescencsta ining for IgA shows global mesangial immune deposits within the expanded mesangiume Sharma SG. Etal: Clin J Am Soc Nephrol 8: 17181724, October, 2013 NDRD的诊断线索及肾活检指征 2型DM病史小于5年 无DR 肉眼血尿史 急性肾功能减退 尿蛋白定量3.5g/24h,但eGFR60ml/min 有其他系统性疾病导致肾损害的证据 有任何的非特征性的过程都应接受肾活检 2014/10/1213 Powers A. Diabetes mellitus. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al eds. Harrisons principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill, 2001. KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-154 徐鹏杰 李航 李学旺 中华肾脏病杂志 2009,25:255 尿白蛋白排泄及eGFR监测 2014/10/1214 如何解读尿白蛋白排泄的 异常 2型DM微量白蛋白尿对诊 断DN意义较差，高血压也 可导致微量白蛋白尿，2型 糖尿病患者在诊断时有不 少患者已经存在UAE，较1 型糖尿病更早出现肾功能 损害。2型糖尿病较1型糖 尿病，微量白蛋白尿较少 预测进展到晚期肾病 国际和国内指南建议：动态监测糖尿 病患者的肾功能和UAE 血清肌酐(sCr)水平估算的肾小球率过 滤(eGFR) 根据GFR进行CKD分期 尿白蛋白/肌酐比值 每年至少监测1次 Powers A. Diabetes mellitus. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al eds. Harrisons principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill, 2001. 2型糖尿病发展趋势 Annual transition rates with 95% confidence intervals through the stages of nephropathy and to death from any cause. ADLER AI et al, Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 225232 UK Prospective Diabetes Study包含2型糖尿病5097例 2014/10/1215 2型糖尿病发展趋势 从无肾脏病进展到下一级的肾脏病的中位 数时间分别为18.9年、10.9年、2.5年，接 受替代治疗者中位数生存期为3.0年。 从任何阶段进展到下一阶段23%/年 微量白蛋白尿并不注定要发生肾功能恶化 明显蛋白尿及肌酐升高者，死亡的风险大 于进入到替代治疗的风险。 ADLER AI et al, Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 225232 2014/10/1216 DN患者转给肾脏病专科医师的时间 与透析后第一年死亡率的关系 患者转给肾脏病医师到开始第一次透析，晚期为300mg/d)的有益作 用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀 a /B 对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物 联合治疗应使LDL-C10%，全因死亡和心血 管死亡率增加41%，4-D研究HgbA1c 小于6.0%为标准， 8%者猝死者的危险性是6%的2倍（HR2.14）， HgbA1c 每增加1%，猝死的危险性增加18%。 Williams 等报告按照HgbA1c分组，其12个月死亡率与 HbA1c水平并无相关性。Williams等用与Kalantar-Zadeh 形同的分析方法发现，只是极端的血糖合并存活的恶化 对于有合并症的患者HbA1c更高（ 7%8%）更有好处。 DOPPS研究也支持这一观点 2014/10/1258 透析患者血糖控制与死亡风险 2014/10/1259 24875例HD患者观察3年 . Clin J Am Soc Nephrol 2010;5(9):1595601 慢性肾脏病/终末期肾病中葡萄糖/ 胰岛素的动态平衡 2014/10/1260 Garg R et al: Diabetes Management in the Kidney Patient. Med Clin N Am 97 (2013) 135156 尿毒症患者糖代谢的改变 胰岛素的合成减少：甲旁抗、1，25（OH)维 生素D下降 胰岛素抵抗加重：尿毒症毒素、炎症状态、蛋 白能量消耗，透析后胰岛素抵抗的部分减轻 肾脏是最重要的肝外胰岛素降解的器官，肾功 能损害时胰岛素的清除减少，GFR降到15 20 mL/min/1.73 m2使胰岛素的作用延长，肾 脏的糖元异生作用下降 透析糖的负荷与清除 2014/10/1261 Garg R et al: Diabetes Management in the Kidney Patient. Med Clin N Am 97 (2013) 135156 DN透析患者CVD 病率会更高 Group 1：71例透析的非DM；Group 2：29例透析的DM Group 3：50例非DM非透析患者 (GFR60 ml/min)； Group 4：50例DN非透析患者 Gowiska I et al:POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNTRZNEJ 2008; 118 (7-8) 2014/10/1262 冠心病患病率超声左心室隔膜厚度心肌收缩紊乱 慢性心衰 下肢血管闭塞性脉管炎 无论是糖尿病还是非糖尿病， 接受透析的患者其心室厚度、 心肌收缩紊乱、慢性心衰、下 肢血管血栓性疾病以及冠状动 脉粥样硬化性心脏病的患病率 都较相应的非透析者更为常见 糖尿病透析患者的高死亡率 2009 USRDS 资料，糖尿病透析患者5年存活率 只有30% 存活率依年龄、血压控制、临床心脏病而不同 如果包括透析前90天的死亡者，则预后更差，即 使是治疗水平很高的单位也是如此。法国82例2 型糖尿病透析者211天的死亡率为32% United States Renal Data System. Excerpts from the USRDS 2009 annual data report: Am J Kidney Dis 2010; 55(Suppl 1):S1. Locatelli F, J Am Soc Nephrol 2004; 15 Suppl 1:S25. Chantrel F, et al. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:129. , accessed May 2010. 2014/10/1263 糖尿病ESRD的肾移植 2009 USRDS报告，糖尿病ESRD肾移植校正 后5年存活率为67-77% 移植者也有更好的生活质量和更高程度的康复 任何适当的糖尿病ESRD者都应该考虑行肾移 植 , accessed May 2010. Grenfell A, et al. Q J Med 1992; 85:861. 23.Khauli RB, et al. Transplantation 1986; 41:598. 2014/10/1264 胰腺肾脏联合移植移的后果 从International Pancreas Transplant Registry （ IPTR）和UNOS 数据库的资料显示於1987-2010年 第一次在美国进行SPK者，10年胰腺存活率50%， 肾脏存活率60%。 英国接受SPK者5年胰腺存活率72%，肾脏88%。 移植物丢失主要是由于早起的血栓形成和早期外科 手术和病症，此后的丢失为慢性排异。 也有报告是由于自身免疫性糖尿病的复发(Burke et al. 2011). 也有显著的患者死亡是仍有功能性移植物。 各种原因移植物丢失者可再次进行移植。 (Wang et al. 2008) 2014/10/1265 糖尿病胰腺移植的好处 使糖尿病各种合并症稳定 冠状动脉狭窄的速度放慢(Jukema et al. 2002) 心脏收缩及射血分数改善(Fiorina et al. 2000). 糖尿病的肾脏损害改善(Fioretto et al. 1998) 神经传到速度改善(Navarro et al. 1997) 角膜神经再生(Mehra et al. 2007). 视网膜病变稳定或改善(Koznarova et al. 2000;Giannarelli et al. 2005) 胃排空改善