糖皮质激素在血液疾病中的合理应用江滨课件_3

肾上腺糖皮质激素 在血液病中的应用 北京大学人民医院 江滨 主要内容 糖皮质激素治疗血液病的药理作用 糖皮质激素在血液病中的临床应用 糖皮质激素治疗血液病的药理作用 免疫抑制 抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递 溶解淋巴细胞(抑制细胞免疫和体液免疫) 刺激骨髓造血功能： 增加红细胞和血红蛋白含量(作用较弱) 糖皮质激素治疗血液病的适应症 多发性骨髓瘤(MM) (主要药物) 过敏性紫癜 淋巴瘤 (主要药物) 特发性血小板减少性紫癜 （ITP) （首选） 急性淋巴细胞白血病（ALL) (主要药物) 自身免疫性溶血性贫血 (AIHA)（首选） 特发性嗜酸粒细胞增多症（ IHES)(首选） 再生障碍性贫血(AA) 增殖性免疫介导 再生障碍性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血 再生障碍性贫血 非重型再障 重型再障 纯红细胞再生障碍性贫血 初始剂量：泼尼松40-60mg/d，或甲泼尼龙32-48mg/d 减量：待血红蛋白升到正常，每周递减2片，至1-2片 /d(如果3-4周治疗无效，开始减停) 维持：1-2片/d，维持时间3-6个月 再生障碍性贫血 非重型再障: 不推荐应用糖皮质激素 重型再障: 以强化免疫抑制治疗(IST)或造血干细胞移植 (HSCT)为首选。 目前国内外推荐ATG为首选。糖皮质激素可与之联 合。 大剂量甲泼尼龙： 20-30mg/kg.d, iv,连用3天， 每4-7天剂量减半，减至1mg/kg.d，随后 根 据具体情况进行维持；或者用至14天停药。 有效率20% 糖皮质激素 在自身免疫性溶血性贫血 (AIHA)中的应用 作用机制 作用于淋巴细胞和浆细胞，减少抗体产生 下调FcR的表达，中断其介导的吞噬作用 治疗方法 起始剂量: 泼尼松1-1.5mg/kgd，清晨8点口服，如肝功能异常则选用甲泼 尼龙。约1周后红细胞开始升高 出现危及生命的症状时可选择大剂量甲泼尼龙静脉给药 减量时机： 血红蛋白达到100g/L以上开始减量 减量方法： 每周递减10-15mg/d，减至30mg/d后，每周递减5mg/d，减至 15mg/d后，每两周减少2.5mg/d 维持剂量：5-10mg/d维持3-6个月 注：血浆交换和其他免疫抑制剂应用视临床情况而定 糖皮质激素 在特发性血小板减少性 紫癜(ITP)中的应用 作用机制 减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应； 抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏； 改善毛细血管的通透性； 刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。 常规剂量糖皮质激素用法 起始剂量： 泼尼松：30-60mg/d，顿服。病情严重者用等量 地塞米松或甲泼尼龙静脉给药，好转后改口服 减量阶段： 血小板正常或接近正常后，每周递减5mg 维持： 5-10mg/d，维持3-6个月 疗效： 激素首选治疗的近期有效率约80 治疗目的和时机 治疗目的：将血小板数提高到安全水平，防止严重出 血，减低病死率。 治疗前应进行风险/效益评估。对血小板数高于 30109/L，无明显出血的患者一般无需治疗。 欧洲慢性ITP诊治指南推荐血小板安全值 口腔科检查10109/L，拔牙/补牙30109/L。 小手术50109/L，大手术80109/L。 正常经阴道分娩50109/L，破腹产80109/L。 服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法令等抗凝药者 50109/L。 注：血小板输注和IVIg应用视临床情况而定 初始治疗中的应用 首选糖皮质激素，起效时间1-4周，有效率70-80%，约 1/3患者获得长期疗效。 应用方法 常规剂量：国内外普遍采用的一线治疗。 大剂量：已被欧美指南列入一线治疗 英国血液学标准化委员会推荐方案 起始剂量 泼尼松/泼尼松龙1mg/kg.d，2-4周出现疗效， 之后开始减量，如果4周无效尽快减停 减量阶段： 每周递减5mg 维持： 5-10mg/d，维持3-6个月 疗效： 2/3患者首选糖皮质激素治疗，近期有效率约80 英国血液学标准化委员会 成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004 大剂量糖皮质激素应用 大剂量甲泼尼龙： 15mg/kg.d或1.0g/d3-5天 根据血小板恢复情况逐渐减量。 适用于需迅速提高血小板计数的患者 大剂量糖皮质激素应用 大剂量地塞米松： 40mg/d4天。 无效者可在半个月至一个月后重复。 有效率85%左右，40%患者停药后长期缓解 是否需要维持治疗、何种药物维持目前尚无定论 注意事项 起始剂量2-3周内大多数患者血小板升高较快，但是部分患者 3-4周血小板才会有升高。所以，在应用激素早期不要急于减 量或者停药。大剂量激素不宜长期维持。治疗4周无效应尽快 减停。 激素治疗目标：临床出血倾向缓解；血小板稳定在相对安全 水平(50109/L左右)，即可将激素减至最小剂量或者停用。 不必长期大量应用激素使血小板达到正常水平。 急症时的应用 重度血小板减少，或出现下列任一情况：1.血泡；2. 胃肠道、泌尿系统、中枢神经系统等部位活动性出血 ；3.近期服用抗血小板药物，需迅速提高血小板数至 安全水平。 糖皮质激素： 甲泼尼龙 1g/d3天，IV 或甲泼尼龙 1g/d+IVIg 1g/kg3天，IV 好转后改为口服 注：血小板输注和IVIg应用视临床情况而定 儿童ITP中的应用 口服泼尼松龙： 1-2mg/kg.d，在2周出现疗效，最长2-3周停药 口服大剂量甲泼尼龙： 30mg/kg.d3d，20mg/kg.d4d.如果第30天PLT小 于20109/L，每月重复一次，共6次 英国血液学标准化委员会 成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004 妊娠合并ITP中的应用 糖皮质激素应用的风险 1.致畸危险：口腔裂（3个月内应用）。 2.可能加重妊娠糖尿病、高血压。 3.可能导致妊娠中止和早熟。 进行风险/效益评估。通常用药的益处远大于危险性。 妊娠合并ITP中的应用 不同种类糖皮质激素透过胎盘的比例不同： 地塞米松透过胎盘的比例较大，氢化可的松较小。透 过比例较大的药物可同时治疗妊妇和胎儿疾患（部分 新生儿存在不同程度的血小板减少）。 妊娠期血小板应保持30109/L，妊娠末期 50109/L 难治性ITP中的应用 治疗目标：快速提高血小板数至安全水平，维持在 相对稳定状态。 糖皮质激素的应用： 单药大剂量应用 联合应用 难治性ITP中的应用（大剂量糖皮质激素） 口服地塞米松： 40mg/d4d，每28d进行一次，共6次，但是副作 用明显 静脉应用甲泼尼龙： 30mg/kg.d3d, 20mg/kg.d4d, 5mg/kg.d7d, 2mg/kg.d7d, 1mg/kg.d7d 英国血液学标准化委员会 成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004 糖皮质激素 在过敏性紫癜中的应用 l皮肤型和关节型：首选糖皮质激素 l肾型多与CTX联合应用 l起始剂量： 泼尼松30-40mg/d，或地塞米松4.5-6mg/d 病情严重者：选用起效快的氢化考的松100- 200mg/d或地塞米松20mg/d或甲泼尼龙20-40mg/d ，连用3天，以后减量 糖皮质激素 在特发性嗜酸粒细胞增多症 （IHES)中的应用 作用机制 抑制细胞因子和趋化因子 诱导嗜酸粒细胞凋亡 治疗目的和选择 治疗目的：减轻和抑制器官及组织损伤。 若无明显器官受累症状，可暂不治疗，随访观察 。 有器官受损：首选糖皮质激素。 激素治疗无效：细胞度药物。 糖皮质激素的应用 初始剂量：泼尼松1mg/kg.d。 大剂量冲击：当出现危机生命的症状时可选择大 剂量甲泼尼龙静脉给药。 减量和维持：有效者用药后数日可见嗜酸粒细胞 计数下降。症状控制、嗜酸粒细胞降至正常后缓 慢减量，以小剂量维持，但不宜长期应用。 糖皮质激素 在急性淋巴细胞白血病(ALL) 中的应用 ALL化疗方案 VDLP方案： VCR 1.5mg/m2/d， i.v. d1,8,15,22 DNR 40-50mg/m2/d，i.v. d1-3 L-ASP 6000U/m2/d， i.v. d17-28 Pred. 60mg/m2/d po d1-14，d15始逐渐减 量至d28停用 VDCP方案： VCR 1.5mg/m2/d， i.v. d1,8,15,22 DNR 40-50mg/m2/d， i.v. d1-3, 15-17 CTX 600mg/m2/d， i.v. d1,15 Pred. 40-60mg/m2/d po d1-14，d15始逐渐减 量至d28停用 诱导缓解率75-90% ALL化疗方案 Hyper-CVAD方案(MADCC)： CTX 300mg/m2/q12h，i.v. d1-3 VCR 2mg， i.v. d4，11 ADM 50mg/m2 i.v. d4 Dex 40mg i.v. d1-4，d11-14 诱导缓解率90%， 难治ALL CR率40-50% 注：Dex在ALL治疗效果优于Pred，体外更强的抗白血 病活性，更高的血药浓度，更易透过血脑屏障，近 年有将Dex替代Pred的趋势。 HL治疗方案 MOPP： M(氮芥) 6mg/m2 i.v. d1、d8 O(长春新碱) 1.4mg/m2 i.v. d1、d8 P(甲基苄肼) 100mg/m2 po d1-14 P(泼尼松) 40mg/m2 po d1-14 每28天重复一次，缓解率70-80% COPP： C(环磷酰胺) 650mg/m2 i.v. d1、d8 O(长春新碱) 1.4mg/m2 i.v. d1、d8 P(甲基苄肼) 100mg/m2 po d1-14 P(泼尼松) 40mg/m2 po d1-14 每28天重复一次，缓解率70-80% NHL治疗方案 CHOP方案：CTX 750mg/m2 i.v. d1 ADM 50mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 Pred. 100mg/d p.o. d1-5或Dex 每21天一个周期 COP方案： CTX 600mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 Pred. 40mg/d p.o. d1-14 每21天一个周期 COPP方案：CTX 650mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 PCB 100mg/d p.o. d1-14 Pred. 40mg/d p.o. d1-14 每28天一个周期 多发性骨髓瘤的化疗方案(1) MP方案： Melphalan 0.25mg/kg或8mg/m2 po d1-4 Pred 60mg /m2 po d1-4 每4-6周重复，有效率40-60 M2方案(VBMCP方案) VCR 1.2mg/m2 iv drip d1 BCNU 20mg/m2 iv drip d1 Melphalan 8mg/m2 po d1-4 CTX 400mg/m2 iv drip d1 Pred 40-60mg/m2 po d1-14 间歇2周，5周为一疗程：有效率60% 多发性骨髓瘤的化疗方案(2) VAD方案： VCR 0.4mgiv drip 24h d1-4 ADM 10mg/m2iv drip 24h d1-4 Dex 40mgpo d1-d4 d9-d12 d17-20 有效率55-84% DVD方案： VCR 0.4mg iv drip 24h d1-4 Doxil 40mg/m2 iv drip d1 Dex 40mg