经典慢性腹泻的诊断与思维课件

慢性腹泻的诊断与思维 北京协和医院消化科 钱家鸣 病例-1 n 女性 39岁 腹泻7年，右季肋部不适6个月。 7年前，无诱因腹泻，3-4次/日，呈稀湖状 ，无不消化的食物无恶臭。曾多次粪便检查 均正常，多次胃镜检查均正常。血胃泌素 200pg/ml. 自服雷尼替丁可缓解（150mg/日 或2次/日）。未继续诊治。6个月前，右季 肋部不适，B超：肝内多发占位病变，胰腺 普遍增大。 病历-2 2.中老年男性。 腹泻2年余，1-3次/日，量 300/日，服用雷尼替丁有效（150mg 1-2/日 ）。不伴有任何不适与体重下降。查体发现肝内 占位1月。 病历2与3问题：共同病例特点是什么？ 可能的诊断 首选的下步检查 病例3病例4 性别/年龄女性，33岁男性，46岁 主诉腹泻1年，腹痛8月腹泻6月 既往史2年前因“胰腺癌行胰十二指肠 切除术” 饮酒史 腹泻特点 10次日 ，可见油滴1350-5300ml/d，有油滴 禁食好转无明显改善 粪苏 丹III染色阳性阳性 尿BT-BAPA56.6%7-36% D-木糖1.9g/5h 24小时粪 脂肪定量28.76g/d14.5g/d 血常规正常嗜酸细胞：8-20% 计数增加 结肠 黏膜正常中度嗜酸细胞侵润 胃镜正常正常 病历3与4 问题： 诊断？ 可能合并的疾病 如何鉴别诊断？ 嗜酸性肠炎？ 腹泻的实验室检查 病历讨论 腹泻的诊断流程与思维 腹泻的定义与分类 腹泻定义 慢性腹泻定义 v排便频率增加伴有性状改变（稀水便），多同时伴有紧 迫感与腹部不适 v正常：3次/周 3次/日， 100 mmol/L H2O 肠腔中的内源性或外源性导泻物，过多脂肪酸，胆酸 合成 分泌 回肠 正常：肝脏 胆酸 肠腔 重吸收 （每日排出胆酸仅 500mg） 分泌性腹泻的病因 分泌性腹泻的病因 促分泌的因素 细菌肠毒素：细菌的肠毒素(霍乱)。 体液性： VIP，胃泌素， 羟色胺，降钙素。 广泛回肠病变、回肠切除、小肠细菌孳生时 其它促分泌原因：分泌性直肠或乙状结肠绒毛 腺瘤，先天氯化物腹泻 （CL-：HCO-3交换机制 ） 分泌性腹泻的特点 1.每日大便量1L(最多达10L)。 2.大便为水样，无脓血。 3.溶质差一般小于50mmolL H20。肠道过度分泌 ，因而其电解质组成与血浆十分接近。 4. pH偏碱性或为中性。 5.禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量500ml 24小时。 动力性腹泻 原发： IBS 感染性腹泻引起的IBS 流行性慢性腹泻 继发： 甲亢 腹泻的实验室检查 吸收功能检查 小肠粘膜吸收功能 D木糖吸收试验（5g）25%的D木糖 尿排出（1.2g）。敏感性91%， 特异性98%。 细菌过度生长 乳果糖氢呼气试验 胰腺外分泌功能不足 粪便脂肪量测定 60 50-60之间为可疑 100 mmol/LH2O 粪溶质差-在腹泻诊断中的意义 粪溶质差-在腹泻诊断中的意义 n粪溶质差=血浆渗透压或290mosm/KgH2O- 2(Na+K)mM n粪Na 90mM和溶质差125mosm/KgH2O： 渗透性腹泻，若禁食后粪体积未恢复至正常， 考虑私自摄入Mg n粪Na 150mM和粪渗透压375- 400mosm/KgH2O： 考虑标本被浓缩的尿液污染 n粪渗透压225g. 10.病理性十二指肠活检 11。直肠和乙状结肠镜有病理发现。 3项或3项以上为器质性病变。 鉴别器质性和功能性慢性腹泻 重症腹泻或难诊断腹泻-1 n大量水样便，或诊断不明的吸收不良， 炎症性或小量水样便 n收集48-72h粪便（常规饮食下），然后 禁食48小时。测量大便脂肪、Na+、K+ 、渗透压、计算溶质差，并检测有无应 用泻药。 重症腹泻或难诊断腹泻-1 粪1000ml（gm）/24h， 常3000ml(24h)。对禁食 无反应，溶质差正常 内分泌肿瘤 VIP瘤 或 WDHA 综合征 3L/日 ，血VIP 升高 胃泌 素瘤 ，血 胃泌 素升 高 类癌 综合 征， 尿5- HIAA 升高 甲状 腺髓 样癌 ，血 降钙 素升 高 胰高糖 素瘤， 血中胰 高糖素 升高 非内分泌肿瘤 肥大细 胞增生 症，尿 组胺升 高 绒毛状腺 瘤，低钾 血症，结 肠镜和活 检可以确 诊 粪1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。对 禁食无反应，溶质差正常 重症腹