经皮冠脉内血栓清除技术课件

经皮冠脉内血栓清除技术在 急性心肌梗死中的应用 中国医科大学附属一院 硕士研究生 高俊甲 1977年9月， Gruentzig进行了世 界上第1例经皮冠状动脉腔内成形术， 开创了介入心脏病学的新纪元。 1983年Hartzler等首先报道对急性 心肌梗死病人实施直接PTCA获得良 好结果。 目前急诊PCI已得到普遍公认和广泛应用，从根 本上改变了急性心肌梗死的治疗理念和结果，改 善了众多急性心肌梗死患者的临床进程。 然而，随着急诊PCI在AMI中的逐步应用， 越来越多的临床观察显示冠脉内血栓性病 变是介入治疗中最危险和最难以处理的难 题，同时也是影响冠脉介入治疗效果的重 要因素。 因此，如何处理冠脉内血栓性病变，减少 无复流现象是一个棘手的问题！ 有实验表明*，在冠脉造影时呈现“慢血流” 或“无复流”，与心功能恢复及预后差成正相 关。 PCI术中微血栓或小斑块的脱落至远端栓塞 是导致此现象的至关重要的原因。 *Eeckhout EKern MJThe coronary noreflow phenomenon：a review ofinechanisms and therapiesEur Heart J，2001，22(9)：729739 因此，有学者设想，若在支架置入前清除 血栓，可能会进一步提高支架置入术治疗 AMI的疗效。 远端血管保护装置 血栓抽吸装置 远端血管保护装置 远端血管保护装置分类: (1)球囊堵塞抽吸系统，以美敦力公司生产 的Guardwire（Percusurge）为代表。 (2)导管连接的滤网， 以Cordis公司生产的 Angioguard，及波士顿公司生产的 Filterwire为代表。 球囊堵塞抽吸系统 Guardwire系统 由AVE Medtronic公司生 产，该系统由一头端带 有球囊的空心导丝、Ez 充盈器、MicrosealTM接 合器和抽吸导管组成。 Guardwire系统操作步骤 (1)首先将一头端带有球囊的空心导丝送至 靶病变的远端，连接MicrosealTM接合器， 根据远端血管的管径充盈球囊； (2)注射少量造影剂确定血管被完全堵塞， 该球囊的理想位置应距病变2cm处； (3)再用PTCA球囊或支架进行介入治疗； (4)送入抽吸导管进行抽吸。 可完全控制微循环，不但可以收集所有 的大小颗粒，而且还可以抽出一些神经体 液物质； 头端较小，尤其适合于狭窄程度较重的 自身冠状动脉病变； 收集脱落物质的量不受限。 球囊堵塞抽吸系统优点球囊堵塞抽吸系统优点 球囊堵塞抽吸系统缺点 由于球囊堵塞引起缺血，因此不适合于能 够引起大面积缺血的病变和高危险的患者， 有些情况下需要操作快捷。 对于无前向血流的介入治疗病例有一定难 度。 空心导丝的操作性能和支撑力不像一般 的0014英寸（1英寸=254厘米）导引钢 丝。 不能保护血管远端的病变。 滤网系统 1Filter Wire系统 由波士顿公司生产，该系统 由0014英寸导引钢丝、卵圆性的套圈和滤网（ 80m）以及输送导管组成，导引钢丝在输送导管 内可以随意转动。将该系统通过病变至远端，后 撤输送导管滤网张开。球囊扩张和置入支架完成 后，通过输送导管回收滤网。 2. Angiogard XP 由Cordis公司生产，一根 300cm长的0.014英寸导引钢丝、带孔的网篮（ 100um）以及输送导管组成。网篮的直径为4mm 、5mm、6mm、7mm、8mm，需要8F导引导管 。操作同上。 两类远端保护装置基本特点的比较 球囊阻塞保护护装置滤滤网保护护装置 血管内的血流需要暂阻 断 滤网张开时保持血流灌 注 介入干预过程中栓子和 斑块碎片仍然在血管内 当滤网受紧可以将栓子 和斑块碎片抽出 需要一个吸引导管将栓 子碎片吸出 在回抽过程中，小的碎 片仍然可能穿过滤网或 经滤网周围的碎片 远端血管保护装置局限性 (1)无法保护近端分支血管和治疗已发生的远 端栓塞 (2)远端血管保护装置阻塞前向血流，部分患 者可能不能耐受球囊临时阻塞所造成的远端 缺血； (3)球囊充盈时难以进行造影，不利于评价球 囊扩张和支架置入后的效果 (4)负压吸引导管并不可能吸出所有的小碎片 血栓抽吸装置 血栓抽吸装置是用于 冠状动脉介入治疗过程中 直接将冠状动脉内的血栓 成份通过特殊的导管抽出 体外的方法。 血栓抽吸装置及器械的种类 单纯负压血栓抽吸导管：使血栓通过抽吸导管抽 吸到血管外的血栓抽吸导管;(Zeek血栓抽吸管 ,Diver CE等) 血栓切除导管系统：利用导管前端的螺旋切刀将 血栓旋割并通过抽吸将血凝块抽出体外的;(X- Sizer 血栓切除导管系统,等) 流体溶血栓吸引系统：利用加压生理盐水喷射将 血栓破碎并通过抽吸将血栓碎块抽出体外 ;(Angiojet Rheolytic 取血栓系统,等) 由于单纯负压血栓抽吸导管具有系统构造 简单，不需要复杂的机械装置，临床操作 简便、快捷、实用等特点，因此被认为最 适合用于AMI的介入性再灌注治疗。 现在具有代表性的血栓抽吸导管： ZEEK血栓抽吸导管，ZEON Medical公司 Diver CE，Invatec公司 ZEEK，DIVER血栓抽吸导管 为单轨（monorail）导引型导管。 导管前端设计有导丝腔，血栓抽吸 导管通过0.014英寸PTCA导丝引导 进入冠状动脉内。血栓抽吸导管的 抽吸管腔为单腔导管，后端手柄处 接口与抽吸用注射器相连接利用抽 吸用注射器所产生的负压进行冠状 动脉内的血栓抽吸。 TAPAS研究 2008年Euro PCR会议报告的TAPAS研究是第一 项证实血栓抽吸能够显著改善STEMI患者心肌灌 注和预后较大规模的临床随机对照研究。 共入选1071例发病12小时内的STEMI患者，在行 冠状动脉造影术前随机分为血栓抽吸组（535例 ）和单纯PCI组（536例）。血栓抽吸组患者先行 血栓抽吸（Export血栓抽吸导管）再行PCI。两组 患者基线时的临床和造影特点无显著差异。 TAPAS研究结果显示 心肌灌注 心电图 全因死亡率 心源性死亡率 再梗死率 （心肌Blush分级的 （ST段完全 （随访1年） （随访1年） （随访1年） 0级和1级比例 ） 回落比例） 血栓抽吸组 17% 57% 4.7% 3.6% 2.2% （535例） 单纯 PCI组 26% 44% 7.6% 6.7% 4.3% （536例） P值 P0.001 P0.001 P=0.042 P=0.02 P=0.05 （与对照组比较） 血栓抽吸组近90%的病例成功完成血栓抽吸，未 发生血栓抽吸相关并发症。 因此，对于急性心肌梗死的患者先抽吸血 栓再行PCI能够明显改善心肌灌注并降低死 亡率和再梗死率！ 2009 ACC/AHA指南将血栓抽吸装置在 STEMI/PCI中的应用列为a级推荐，B类 证据。 血栓抽吸后直接支架植入术 TAPAS研究结果显示： 血栓抽吸组535例患者中，有295例患者采 用直接支架植入术，而单纯PCI组503例最 终完成PCI患者中有497例需要用球囊预扩 张。 血栓抽吸后直接支架植入术 有报道指出*： 68%的AMI患者“罪犯病变”狭窄程度小于50%。对此 类病变行血栓抽吸后，常可采用直接支架植入术，既节省费 用，又避免反复球囊预扩张引起血栓和粥样斑块碎屑脱落导 致慢血流和无复流风险。 *Burzotta F，Trani C，Romagnoli E et alManual thrombus-aspiration improves myocardial reperfusion：the randomized evaluation of the effect of mechanical reduction of distal embolization by thrombusaspiration in primary and rescue angio#asty(REMEDIA)trialJ Am Coll Cardiol 2005 46(2)：371-376 血栓抽吸联合GP b/a受体拮抗剂 近年相关荟萃分析发现*， 血栓抽吸联合GP b/a 受体拮抗剂可明显改善心 肌灌注及预后。 其中死亡率在血栓抽吸联 合GP b/a 受体拮抗剂 组、单纯血栓抽吸组以及 单纯GP b/a受体拮抗 剂组分别为3.3%、4.8% 和5.0%。 *Montaleacot G，Borcntain M，Payot L，et al. Early vs late administration of glycoprotein b/a inhibition in primary percutaneous coronary intervention of acute STsegment elevation myocardial infarction：a meta analysisJJAMA，2004，292(3)：362366 因此对于AMI血栓负荷较重的患者 应用血栓抽吸联合GP b/a受 体拮抗剂 能有效的改善其预后， 且降低患者死亡率！ 应用血栓抽吸导管时需注意的要点 抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始负压抽吸； 不仅在闭塞段，在其远段血管也要进行血栓抽吸； 血栓抽吸要有足够耐心，反复认真抽吸，可间断造影检 验“罪犯血管”血栓抽吸效果； 血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢，常提示可能有 较大血栓阻塞抽吸导管，需在负压状态下撤出导管，用肝 素盐水冲洗后再行血栓抽吸； 回撤抽吸导管时要保持负压状态，避免抽吸导管内血栓 脱落至闭塞血管段近端，甚至引起其他血管栓塞； 撤出抽吸导管后，要回吸导引导管内血液（有时会回吸 出小的气泡或血栓），避免可能出现的气体或血栓栓塞；