腹腔间隔室综合征及腹内压监测ppt课件

多项研究表明腹腔内压（IAP）水平可以 反映患者病情严重程度和指导预后判断， 但IAH /ACS的发生常被忽视，病人得不到 及时正确的诊断治疗，最终导致多系统器 官功能衰竭而死亡。 ACS 虽然发病率不 高，但病死率高达 62.5%75%。 专家指出：“在ICU，不测 量腹内压甚至未想到它是 不明智的，就像人们如果 不测量体温就不能发现发 热一样”。 认 识 不 足 监测监测处理处理 认识 1 2 3 4 5 历史背景及相关概念定义 病因及发病机制 临床表现及诊断 IAP监测 ACS的综合处理及护理 1890年Heinricius动物实验发现 当腹内压力增高到一定程度时(27- 46cmH2O)，导致猫和猪的死亡。 1951年，报道了手术时肠管高度扩 张，腹壁张力大而强行关腹的病人， 有较高的死亡率。 19世纪末，腹内压力增高导致 动物和人体的生理变化既有描述。 1876 Wendtin描述了肾功能损害 可能与腹内压升高有关 。1876 1890 1951 19世 纪末 1980年， Kron和他的同事第 一次使用了ACS这 一术语，但意识到 腹腔作为一个密闭 的腔室、腹内压增 高导致腹腔间室综 合征近年来才逐渐 受到重视。 2004年12月 在澳大利亚召开世界腹 腔间室综合征大会，这 次大会规范和定义了相 关概念，并成立了世界 腹腔间室综合征学会（ World Society of Abdominal Compartment Syndrome， WSACS） 1980 2004 多间室综合症 在危重患者可同时出现 多个体内腔隙的高压， 并导致颅内间室综合症 、胸腔间室综合症、腹 腔间室综合症、 和盆腔 间室综合症，统称为多 间室综合症。 腹腔间室综合症最为关 键，可以导致继发的颅 内间室综合症、胸腔间 室综合症等。 生理状态下腹内压平均为0或接近0.。 危重患者正常腹内压波动于57mmHg。 腹腔灌注压=平均动脉压腹腔压。 IAH和ACS治疗过程中，腹腔灌注压是一个 预示中止复苏和患者存活的指标。 腹内压 腹腔灌注 压 因此，IAH与ACS是同一病理过程的 不同阶段，IAH是ACS的早期表现， ACS是腹内压急性升高的结局！ IAHlAP病理性持续或反复 的升高12 mmHg。 ACS持续lAP20mmHg(存在或不存 在腹腔灌注压APP30；高体重指数(BMI)和中央型肥胖者。 胃肠内容物增加：胃轻瘫及胃肠动力障碍、肠梗阻 。 腹腔内容物增加：腹腔积血积气(腹腔镜检查时的 CO2气腹)腹水、肿瘤、手术腹腔填塞等。 腹腔因素 毛细血管渗漏足量或过量的液体复苏：见于酸中 毒(pH5升/24小时）；急性胰腺 炎等严重腹腔内感染。 非腹腔因素 毛细血管渗漏足量或过量的液体复苏组织间 隙液体积聚、肠腔内渗出、肠道粘膜明显水肿 肠内容物急剧增加腹内压升高！ 指腹腔、盆腔区域内创伤或疾病所致的ACS。如腹 部严重创伤和腹主动脉瘤破裂、腹腔积血、急性腹膜炎、继发性腹 膜炎、腹膜后出血等。 源于非腹腔、盆腔区域疾病所致的ACS。过去称为 药物性或腹腔外ACS，多见于药物治疗或烧伤患者，包括脓毒血症 、毛细血管渗漏、大面积烧伤或其他需液体复苏的患者。必须重视 原发病不在腹部的继发性ACS！ 随先前原发性或继发性ACS手术或药物治疗好转后 ，再次发生的ACS。意味二次打击，患者病情险恶，预后极差。 原发性ACS 继发性ACS 复发性ACS 超急性IAH常持 续数秒至数分钟 ，常见原因大笑 、咳嗽、喷嚏、 排便、体力活动 等。 急性、亚急性 IAH在1小时及1 天内发生，如： 外伤腹腔内出血 及过量补液等原 因引起。 慢性IAH发生发 展常有几个月或 几年，如病态肥 胖症，腹腔内肿 瘤，慢性肝硬化 腹水等。 降低部分 增加部分 心排出量 腔静脉回流量 腹腔内及腹膜后 所有器官的血流 心率 肺毛细血管楔压 吸气压峰值 中心静脉压 门静脉压 胸膜腔内压 系统血管阻力 腹内高压全身炎症反应多器官系统功能障碍死亡 动脉灌注下降 静脉回流受阻 神经 系统 呼吸 功能 心功能 静脉 系统 肾功能 腹壁 张力 胃肠 功能 0 5 10 15 20 25 30 35 40(mmHg) Organ Dysfunction 腹内压与脏器功能不全的关系 abdominal hypertension Normal Abdominal Pressure Abdominal Compartment Syndrome 腹部膨隆和腹壁张力增加。 当IAP达到10mm Hg以上时，腹直肌血供会减少60%。 1、腹壁的影响 开腹术后伤口裂开、感染和疝形成发生率明显增高 2、心血管系统影响 心动过速、心排血量减少 循环衰竭 失代偿 大于20mmHg压迫下腔静脉和门静脉回心血量 膈肌上抬胸膜腔压力腔静脉压回心血量 压迫心脏心室舒张末期容量每搏输出量 IAH致后负荷 心率加快 呼吸功能障碍可以作为ACS的首要发现 继发性急性呼吸窘迫综合征 IAP增高后最终引发以 高通气压力 低氧血症 高碳酸血症为特点的呼吸衰竭。 直接压迫 肺不张 3、呼吸系统的影响 腹内压升高 使膈肌抬高 及运动幅度 降低，直接 导致胸腔容 量下降和压 力升高 腹内压升高最常见的表现是少尿，继而进展至无尿。 1999年就有报道： 10mmHg尿量开始减少 15mmHg时尿量平均可以减少50% 2025mmHg时显著少尿 40mmHg时无尿 腹内高压是预测急性肾损害发生的独立危险因素 18mmHg 急性肾损害发生率33% 18mmHg 急性肾损害发生率14% 即使血肌酐只是轻度增高，急性肾损害病死率也会显著增加。 4、肾功能的影响 胃肠道是对IAP升高最敏感、受IAH/AGS影响最早 的器官。 肠壁缺血、肠蠕动减弱或消失、肠腔内细菌过度 繁殖。 肠壁通透性增加，细菌（内毒素）移位，引发脓 毒症及多器官功能障碍。 5、胃肠道的影响 胸内压及中心静脉升高，影响颅内静脉回流，病 人颅内压升高及脑灌注压显著降低。 下腔静脉压升高和血液淤滞，病人易发生周围水 肿，下肢静脉血栓形成的危险性明显增加，将会 导致肺栓塞。 6、神经系统的影响 7、静脉系统的影响 IAP监测 直接法 间接法 通过腹腔引流管或穿刺针连接 压力计或传感器直接测定IAP 通过腹腔镜检查术中的气腹机 对腹腔压力进行自动连续监测 。 直肠 下腔静脉压 胃内压 膀胱内压 如果病人有一个以上危险因子，就应为病 人测量基础IAP，重视监测值的动态变化。 1、腹部手术患者术后出现腹部膨胀者。 2、开放或闭合性腹部外伤者。 3、机械通气的ICU患者有其他器官功能障碍者。 4、患者腹部膨胀，有持续的ACS的症状和体征。 5、因多发伤等其他原因临时关腹或用Bogota袋关腹 后腹部包扎者。 6、患者没有手术史，但有大量液体复苏伴有毛细血 管渗漏者（腹膜炎、脓毒症休克、外伤等）。 胃内压 测量胃内压可通过鼻胃管进行，将鼻胃管插入胃 腔，注入50-100ml生理盐水，近端提起与地面垂 直，以腋中线为零点，液面高度即为为胃内压。 尽管动物模型显示胃内压与腹腔压之间的相关性 不好，但人体研究表明，当腹腔压低于20mmHg时 胃内压与膀胱压有一定的相关性；当腹腔压突然 升高超过20mmHg时，胃内压与膀胱压就明显不一 致。 用股静脉导管来测量下 腔静脉的压力，其结果 与在各种动物模型中直 接测得的腹腔压及膀胱 压有良好的相关性。然 而，由于是有创性检查 且存在静脉血栓形成的 危险性，应用受到一定 的限制。 下腔静脉压 当膀胱容量小于 loo ml时，膀胱仅为 一个被动储存库，可 以传递腹腔内压力而 不附加任何一点来自 自身的压力。 膀胱壁具有良 好的顺应性。 在070mmHg的 腹腔压范围内，膀胱 压与腹腔压直接测量 值有很高的相关性。 膀胱半游离状态漂 浮在腹腔下端，可直 接承受腹腔内各方面 的压力。 膀胱内压(UBP) 金标准 患者仰卧 腹肌松弛 排空膀胱 内尿液 注入25 mL 无菌NS 以腋中线为 “0”点、在 呼气末测定 以mmHg为单位（1mmHg=1.36cmH2O ） 如何提高测量 值的可信性 考虑呼吸 机对监测 值的影响 保证患者 基本在同 一状态下 接受监测 排除小膀胱 、神经源性 膀胱、膀胱 损伤、腹腔 粘连 监测压力的 变化，关注 发展趋势 病 史腹部体征CT征象 失血性及 感染性休 克 输入足够 的液体( 12000mL) 1、腹部高 度膨隆， 腹壁高度 紧张。 3、开腹减 压可有效 缓解症状 。 2、术毕肠 管高度水肿 、膨胀不能 还纳，强行 还纳导致心 、肺、肾功 能不全。 器官功能 少尿无尿 呼吸困难 低氧血症 吸气压 40cmH2o 低血压 1、下腔静 脉压迫狭 窄；肾脏 压迫或移 位。 2、圆腹征 阳性(腹部 前后径/横 径0.8) 。 3、肠壁增 厚；肠腔 内外液体 积聚。 腹内压持续或进行性升高，高于20mmHg 分 级 标 准（mmHg ） 治 疗 方 案 l级1215维持有效血容量的保守治疗 II级1620积极的液体复苏以维持心排出量 III级 2l一25行各种腹腔减压术 IV级25行标准的开腹减压术 注：外科减压的适应证是机体发生病理生理改变，而不单纯 只是一些测量指标！ 一、维持IAHACS患者的APP在 5060mmHg 在实施液体复苏过程中，维 持APP60mmHg，即避免了脏 器的低灌注，又可控制输入 过多的液体，增加IAP，可提 高患者的生存率。 IAHACS的 二、适当镇静和镇痛。 疼痛、激动、人-呼吸机不协调等均可增加胸腹肌 肉紧张和lAP升高；镇静和麻醉可减低肌肉紧张， 理论上能降低IAP。 对轻至中度IAH患者，可考虑短时试用神经肌肉阻 滞剂。 三、开放气道、正压通气。 ACS常并发呼吸功能衰竭，需要及时给予强有力的呼 吸支持。选择合适的通气模式及最佳PEEP压力 控制或压力支持加PEEP，PEEP控制在8-10cmH2o，避 免容量控制通气带来的气压伤和胸腔压力过高带来 的不利影响。 考虑呼吸机的使用 对腹内压的影响 四、血液净化。 控制体温 通过超滤减轻组织间隙水肿，保障液体复苏 通过血液滤过清除炎症介质，减轻炎性反应 五、抗感染。 ACS的患者通常存在肠道屏障功能降低容易发生 肠道菌群易位，需要及时采用针对性的广谱抗生 素。当同时实施了气道开放、血液滤过以及腹腔 开放手术形成较大创面时抗感染尤为重要，抗感 染治疗的效果直接影响到患者整个治疗的成败。 六、营养支持。 强调尽早肠道营养支持。过幽门的鼻饲管及胃肠 动力药、泻剂的合理应用，可改善患者的肠道功 能、提高患者对肠内营养的耐受性。耐受性差的 患者，早期可经胃肠外营养支持，同时给予生长 抑素减少消化液的分泌，减轻肠壁水肿促进肠功 能恢复。 七、选择合适的体位。对中至重度IAH或ACS患者，应 考虑到床头抬高及俯卧位有潜在增加IAP的作用。 八、合适的胃肠减压方法。 鼻胃管引流、肛管排气、开塞露通便、吗丁啉 及莫沙必利等促胃肠动力药。 考虑体位与 腹内压的关系 九、进行液体复苏的同时，防止过量输液。 动态监测CVP，如果机体处于血容量明显缺乏的状 态，即使其他原因使CVP升高，经快速补液CVP不会 再明显升高；如果机体血容量相对过多，即使CVP 不升高，经快速补液CVP会较基础值明显升高，提 示我们适当减慢输液速度，必要时辅以强心、利尿 。 正确评价及应用 CVP监测值 十、中医药治疗：减轻腹腔内脏器水肿及积液，从而降 低腹内压。 (1)针刺足三里等穴调节肠管的运动。 (2)中药外敷：皮硝、芒硝、大黄等用甘油调为糊状放 在脐窝处外敷或装入布袋中腹部外敷，增加结肠张 力，使肠蠕动加快，促进排气。直接摄取腹腔渗液， 降低腹内压。 (3)生大黄经胃管、鼻空肠管灌注或保留灌肠增加肠张 力，促进肠蠕动。 十一、经皮插管减压术、腹腔镜减压术、开腹减压术 。 开腹减压后，腹腔敞开的处理使用保护物覆 盖或暂时关腹(TAC)伤口 1.筋膜开放法：即只缝合皮肤而不缝合主要筋膜； 2.巾钳关闭法：即将治疗巾用巾钳固定于伤口周围 皮肤，并覆盖以自粘性碘化塑料薄膜，当张力过 高时移除巾钳即可降低腹腔压； 3.将硅橡胶“Bogota”袋缝合固定于腹壁切口两侧 的