脑器质性精神障碍_2课件

器质性精神障碍 1 传统精神障碍分类 器质性精神障碍(Organic psychosis):指脑部有明 显的病理改变引起的精神障碍,以及继发于躯体疾病或 中毒的脑功能紊乱所致的精神障碍。器质性精神障碍 是基础疾患所伴发的部分症状表现 功能性精神性障碍(Functional psychosis)：指按 当前科学技术水平还未能发现脑部有明显形态改变或 肯定的生理、生化改变的精神疾患 功能性与器质性的区分是人为的、相对的和有条件的 2 器质性精神障碍 -脑器质性精神障碍：指脑部有明显组织形态 改变的疾病所引起的精神障碍.习惯上不包括精 神发育迟滞 -躯体疾病所致的精神障碍(症状性精神病) -中毒性精神障碍 功能性精神性障碍 -轻性精神病 -重性精神病 3 CCMD-3的分类:脑器质性精神障碍 阿尔茨海默病 脑血管病所致精神障碍 脑变性病所致精神障碍 颅内感染所致精神障碍 脱髓鞘脑病所致精神障碍 脑外伤所致精神障碍 脑瘤所致精神障碍 癫痫所致精神障碍 以上未分类的其他脑部疾病所致精 神障碍 4 病 因 颅内感染 颅脑外伤 颅内肿瘤 脑血管病 脑变性疾病 癫痫 其它 5 发病机制 脑损害的部位:损及脑-皮质联 合机制、边缘系统颞叶等部位的病变易 出现精神症状 脑损害的广泛性和严重性 病变发展速度：进展快易导 致意识障碍 进展慢易导致痴呆症状群 （常不引起意识障碍） 6 发病机制 个体素质倾向:精神症状表现与人格素质 倾向有明显关系 年龄因素:因病因在不同年龄阶段可导致 不同的精神综合症 -儿童及青少年的脑损害：多见谵妄或遗 忘-错乱状态 -4060岁患者的脑损害：常见人格改变及 遗忘综合症、痴呆症状群 7 临床表现概述 脑器质精神障碍的临床征象中, 最基本的是意识及认知功能的障碍.表 现为急性脑病综合症和慢性脑病综合症 脑器质性精神障碍可出现所有 功能性的临床症状，即所谓“非器质性” 精神综合症.如幻觉妄想状态、躁狂抑 郁状态、焦虑状态、木僵状态、神经衰 弱状态群及其它类型神经症表现 8 临床表现概述 临床表现无特异性 -不同的脑部病变可导致相同的精神症状 -相同的基础疾患可发生不同形式的临床综合征 精神障碍的可逆和不可逆具有相对性 -急性症状群，如意识障碍是可逆的 -慢性症状群，如痴呆是不可逆的 必须同时有躯体的症状和体征 9 常见的脑器质性综合征 急性脑病综合征 慢性脑病综合征 -痴呆综合征 -遗忘综合征 -人格改变 10 常见的脑器质性综合征 急性脑病综合征 -定义：由脑部弥漫性、暂时性病变所引起，以 意识障碍为主要特征的综合征，一般病情发展 较快，病程较短暂，病变可逆，预后良好 -病因 急性中毒 、感染 、代谢障碍（如尿毒症、心肺 功能衰竭）、内分泌障碍（如低血糖）、颅脑 外伤、癫痫、其他颅内原因（颅内压增高、占 位性病变）、营养与维生素缺乏 11 急性脑病综合征临床表现 意识障碍：主要表现及基本特征，也是判断其 严重程度的主要标志 -意识清晰度的改变，程度从嗜睡-昏迷状态 -意识内容改变谵妄状态 -意识障碍常有昼轻夜重的特点 其他精神症状（思维、记忆、情感、行为等） 一般持续数天而好转，也可继以昏迷死亡或残 留遗忘-痴呆 12 谵妄状态 意识障碍：主要是意识清晰度下降 精神症状 -感知觉障碍 错觉、幻觉、定向障碍 -思维障碍 思维不连贯，有时妄想 -记忆障碍 瞬时及短时记忆障碍，事后部分或全 部遗忘 -情感障碍 焦虑、抑郁、情感不稳、恐惧 -精神运动性兴奋或抑制 13 谵妄状态 -不自主运动：震颤、扑翼样运动、多发性肌阵 挛 -植物神经功能障碍：尤其交感神经功能亢进 -睡眠-觉醒节律障碍 -一天内病情波动：昼轻夜重 病程和预后 -预后：一般良好 -病程：数小时、数天1到2周，极少超过1月 14 慢性脑病综合征 痴呆综合征 -表现为全面性智能衰退，包括记忆、思维 、理解、计算，乃至言语能力都受到损 害，并因此影响到工作、社交及日常生 活的功能，但意识并无异常。痴呆的病 程通常是慢性进行性发展的，大多数是 不可逆的 15 痴呆综合征病因 脑变性疾病 -皮质 ：AD -皮质下:Parkinsons 病， 脑血管病 颅内感染 颅脑外伤 颅内占位性病变 药物及其他物质的毒性 损害 缺氧性脑病 内分泌疾病 营养缺乏：VitB1,B12 16 痴呆综合征临床表现 记忆障碍 -近记忆损害为主，后期远事记忆也渐衰退 -严重记忆力损害造成定向力紊乱 抽象思维能力障碍 -包括判断、推理、概括、计算等智力活动明显 减退 17 痴呆综合征临床表现 伴发的精神症状 -思维联想与思维内容障碍：思维贫乏、片断的 妄想 -人格改变：多数为原有性格特点的病态演变， 少数向相反方向发展 -情感障碍：高级情感的丧失，原始情感占优势 淡漠、欣快、焦虑、抑郁、易激惹 -意志行为障碍：意志减退、本能意向占优势、 各种行为障碍 -感知觉障碍：躯体性及内脏性感觉减退 18 遗忘综合征 定义：脑器质性病理改变所导致的一种选择性 或局灶性认知功能障碍。主要表现近事记忆障 碍，病人意识清晰，其他认知功能并无缺损 临床表现 -近记忆减退：远记忆也可减退，但瞬时记忆保 持完好 -常伴有（时间）定向障碍及错构、虚构 -可伴有情绪迟钝及缺乏主动性 Korsakoff Syndrome:近事记忆丧失+定向障碍 +虚构 19 遗忘综合征病因 酒中毒 营养及维生素缺乏 脑外伤 脑血管病 脑炎 脑瘤 CO中毒 20 遗忘综合征的鉴别诊断 痴呆 -有其他智能领域受损及人格的改变 癔症性遗忘 -遗忘内容主要涉及个人经历，短时记忆 无损 21 人格改变 定义：病前人格正常，由于脑器质性疾 病导致人格异常 病因：脑外伤、颞叶癫痫、脑瘤、脑血 管病、脑炎等 病理：任何原因造成前额叶、额叶眶面 及颞叶损害者都可引起器质性人格障碍 22 脑部局灶性损害所致精神障碍 额叶 呈现明显的个性改变 颞叶 常出现智能缺陷与人格改变；易导 致精神病性症状 顶叶 较少出现精神症状，产生神经心理 障碍为主，优势侧损害可引起失语、失 用、左右失认症及失写症 枕叶 很少出现精神症状，可出现原始性 幻觉 23 部位精神症状 额额叶可出现现下列情况之一或全部 性格改变变 行为为改变变，如行为为随便、不拘小节节、过过分开玩笑、恶恶作剧剧 欣快或情感不稳稳 预见预见力、判断力受影响 注意集中能力下降 顶顶叶很少出现现精神症状 颞颞叶可出现现以下一方面或数方面的症状 智能障碍 情感不稳稳或抑郁、欣快 出现现攻击击行为为 出现现精神病性症状 枕叶可出现类现类似癔癔症性失明及其他视觉视觉症状 胼胝体智能方面的障碍 间间 脑脑 及 脑脑 干 可出现现以下一方面或数方面的症状 睡眠障碍（睡眠节节律紊乱） 情感障碍（情感不稳稳常见见，也可出现现焦虑虑、欣快 进进食障碍 缄缄默 可出现现智能障碍 24 诊断和鉴别诊断 临床诊断思维 精神障碍的等级诊断原则 器质性精障功能性精障重性精神病轻性 精神病 诊断依据 -急性或慢性脑病综合征（有时仅有类似功能性 精障的表现） -体格检查的阳性依据 -辅助检查依据 25 辅助检查依据 一般实验室检查及ECG、B超、胸片、头颅正 侧位片 EEG 中枢神经成像 -结构性成像：CT、MRI -功能性成像：SPECT 26 辅助检查依据 脑脊液检查 心理测验 -智力测验 -记忆测验 -成套神经心理测验 临床量表 -MMSE、HDS、ADL、GDS等 27 鉴别诊断 脑器质性疾病表现为“非器质性”综合征时的鉴 别诊断 -临床上有些脑器质性疾病发病缓慢，有些以精 神症状为首发或以功能性症状为主要症状，早 期没有明显的神经系症状体征 -鉴别诊断的关键是找出器质性病变的证据 -应动态观察，一旦出现有意识变化，个别的神 经系体征，应及时作相关的辅助检查 -中老年患者，如有条件应作头颅CT等检查，以 提高警惕 28 鉴别诊断 局灶性脑损害产生类似功能性精神障碍 的情况 -如脑血管病损及优势半球，出现失语、 失用、失认等症状，易被误诊为精神症 状 痴呆与抑郁症的鉴别 29 治疗原则 一般支持治疗 对症治疗 -特别是针对精神症状的精神药物的治疗 病因治疗 30 Alzheimers Disease 一种中枢神经系统原发性退行性变 性疾病，主要临床相为痴呆综合征。本 病起病缓慢，病程呈进行性，病理改变 以大脑弥漫性萎缩和神经细胞变性为主 31 流行病学 Evans等报道（1989）6574岁患病率为3%； 7584岁为19%；超过85岁为47%。但最老人群 患病率极限是否继续攀升或最终下降仍不清楚 65岁以上人群中，痴呆的患病率为46%，其 中半数以上为AD 女性比男性多见，约23：1 发病年龄：40岁以前发病者少见，60岁以后发 病率增加 32 病因 遗传因素 -推测可能为常染色体显性 遗传 中枢胆碱功能低下假说 -胆碱乙酰转移酶（CAT ）减少/缺乏 -海马与皮层中枢胆碱能神 经元变性、破坏或减少 微量元素：铝或硅 免疫 慢病毒感染 脑外伤 钙离子 生长（营养）因子 兴奋性毒素 33 病理 大体解剖检查 -大脑皮质萎缩（尤以额、颞叶明显） 组织学检查 -皮质及皮质下神经元脱失，伴胶质细胞 增生及皮质下脱髓鞘 -特征性：细胞外老年斑、细胞内神经元 纤维缠结、颗粒空泡变性 34 生化改变 中枢胆碱功能低下：胆碱乙酰转移酶（ CAT）减少/缺乏 其他神经递质系统改变：如DA、NE、5- HT等 淀粉样蛋白是老年斑重要组成成分之一 ：主要由于过度磷酸化的Tau蛋白组成神 经纤维缠结 35 临床表现 通常起病于5060岁，隐袭起病 全面性痴呆 伴发其他精神症状，即痴呆的行为和心 理症状（Psychological and behavioral symptoms of dementia,BPSD)：认知、情 感、行为、人格 神经系统症状与体征 36 临床表现 记忆障碍:早期突出和核心症状 -早期主要累及短程记忆,记忆保存和学习 新知识困难,不能完成新任务 -似曾相识和旧事如新 -近记忆发展至远记忆损害 -错构,虚构 -自知力逐渐丧失 37 临床表现 视空间和定向障碍:早期症状之一 -在熟悉环境中迷路 言语障碍:特定模式 -首先语义学出现障碍:找词困难,用词不当,病理 性赘述,阅读和书写困难 -继之出现失命名 -错用词句,语句颠倒或缄默 38 临床表现 失认 -感觉功能正常,但不能认识或鉴别物体 -不能识别物体,地点,面容 失用 -理解和运动功能正常,但不能执行运动 -不能完成系列动作 -不能按指令执行可以自发完成的动作,如穿衣 39 临床表现 智力障碍 -智力包括既往获得的知识,经验以及运用 这些知识和经验,解决新问题,形成新概念 的能力 -与思维记忆注意力密切相关 -全面性衰退:理解推理判断抽象概括和 计算 40 临床表现 智力障碍 -思维迟钝缓慢 -抽象逻辑差:不能区分异同,不能分析归纳 说话自相矛盾而不能觉察 人格改变 -额/颞叶受损常见 -既往人格特点的发展或向另一极端偏离 -懒散退缩多疑自私不负责任不顾社会规范性 脱抑制 -并非必然出现,精心看护可改善 41 临床表现 精神症状 -部分继发于人格改变或认知缺陷 -30%出现妄想,非系统偷窃被害贫困嫉妒 -10%存幻听,13%存幻视 -40-50%出现历时短暂的抑郁,情感淡漠,欣快,焦 虑和激惹 -方雍生等(1990)报道160例AD早期症状,56%病 人以功能性精神障碍为主,缺乏明确痴呆症状 42 临床表现 进食睡眠行为障碍 -食欲常减退 -约半数睡眠节律紊乱 -动作重复刻板古怪 灾难反应 -主观意识自己智力缺损,却极力否认,在应激状 况下产生的继发性激越 43 临床表现 神经系统可有肌张力增高,震颤等锥体外 系症状,也可出现强握等原始反射,晚期可 见癫痫发作 44 病程与预后 第一期（早期）：13年，以近记忆障碍、学习新知 识能力低下、视空间定向障碍、缺乏主动性，生活 自理或部分自理 -CT/MRI：正常 -EEG：正常 第二期（中期）：210年，智能与人格改变日益明 显，出现皮质受损症状，如失语、失用和失认，也 可出现幻觉和妄想。神经系统可有肌张力增高等锥 体外系症状。生活部分自理或不能自理 -CT/MRI：正常或脑室扩大，脑沟增宽 -EEG：背景节律缓慢 45 病程与预后 第三期（后期）：812年，呈明显痴呆状态， 生活完全不能自理，有明显肌强直、震颤和强 握、摸索反射，大小便失禁，可出现癫痫样发 作 -CT/MRI：脑室扩大，脑沟增宽 -EEG：弥漫性慢波 预后不良，部分进展较快，最终常因营养不良 、肺炎等并发症或衰竭死亡 46 诊断 确定痴呆综合征存在：临床精神检查中 智能检查、临床量表评定，如MMSE、 HDS等及韦氏智力测试等 病因学诊断：主要是排除性诊断，排除 其他所有特异性原因所致痴呆后，如 外 伤性痴呆、酒精性痴呆、癫痫性痴呆等 确诊需依赖病理诊断，即脑组织活检或 尸检 47 鉴别诊断 血管性痴呆与AD 抑郁性假性痴呆与AD 老年良性健忘症（BSF）与AD 其他 48 血管性痴呆与AD的鉴别 VDAD 起病较急，常有高血压史隐渐 病程波动或阶梯恶化进行性缓慢进展 早期症状神衰综合征近记忆障碍 精神症状以记忆障碍 为主的全面痴呆 局限性痴呆 判断力、自知力较好判断力、自知力丧失 人格改变不明显有人格改变 情感脆弱淡漠或欣快 神经系统局限症状和体征如早期多无局限性体征 病理反射、偏瘫 CT多发梗塞、腔隙和弥漫性脑皮质萎缩 软化灶 Hachinski评分74 49 老年良性健忘症（BSF）与AD BSFAD 记忆 障碍近事记忆 受损，对事件的 某些细节 准确回忆存在困 难 开始近记忆 受损，以 后 远记忆 同时受损 自知力良好，对记忆 不好感到负 担 或主动求医，并力图设 法 弥补记忆 缺陷，以适应正 常生活、工作和社交活动 无自知力，对记忆 障 碍 泰然处之 精神病性症状无常见 50 药物治疗 胆碱能前体负荷及促释放剂 -胆碱和卵磷脂：合成乙酰胆碱的前体 -乙酰胆碱促释放剂： zacopride,ondansetron为5-HT3选择性阻 滞剂 -其他单胺能及递质替代药物： zimeldine,tryptopha