羊水栓塞再认识ppt课件

羊水栓塞的再认识 Amniotic Fluid Embolism 2005年部分国家和地区孕产妇死亡率（ 1/10万） 2006年我国部分省市常住人口和流动人口孕产妇死亡率(1/10万) 出血 41.3% 妊高征 11.9% 羊水栓塞 10% 妊娠合并心脏病 9.6% 妊娠合并肝病 4% 感染 2% 主要死亡原因 孕产妇死亡率是反映 一个国家一个地区经济、文化水 平的突出标志 它会破坏三个家庭 降低孕产妇死亡率是我们的责任 羊水栓塞是孕产妇死亡重要原因之一 5 5 羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism） 指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏 性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭等一系列病理改变 的产科并发症 罕见而严重的，具有灾难性的产科急症 可发生于足月妊娠、早产、晚期流产、中期引产时 6 6 一、定义 羊水栓塞羊水栓塞 因其诊断主要根据临床，缺乏统一的标准，发生率报道差异 很大，从1 : 3000 1: 80000，死亡率报道也不相同 Busardo等荟萃分析表明羊水栓塞占孕产妇死亡的 12.8% ，产 妇死亡率高达24.8% 羊水栓塞在我国的发病率为羊水栓塞在我国的发病率为4 46/106/10万，占孕产妇死亡率的万，占孕产妇死亡率的 9.2%9.2% 7 7 二、发病率 死亡率 1995 年 Clark 等从美国国家羊水栓塞登记资料中分析羊 水栓塞是羊水中胎儿抗原刺激产生一系列内源性免疫介 质介导的，临床症状与过敏性、感染性休克表现极为相 似，而与一般栓塞性疾病不同，故建议改为妊娠过敏样 反应综合征 （Anaphylactoid syndrome of pregnancy ） 病因的经典学说 根据这些学说提出一些预防措施并未使羊水栓塞的发 生率明显下降，一些学者认为它是不可预防、不可预 知的 临床医生对发病机制和诊治要点继续困惑 羊水进入母血就会发生羊水栓塞吗？是机械性栓塞吗 ？宫缩过强是诱因吗？如何早期识别？发生后的抢救 重点是什么？ 1111 1.羊水成分入血羊水机械性栓塞 2.过敏反应学说 3.补体激活途径 4.炎性介导途径 5.组织因子途径引起的凝血活化 1212 发病机制的新观点 羊水进入母亲血循环是胎盘生理屏障（血管合体膜及母产道 血管）存在破口之故，动脉导管在肺动脉远端取血化验在正 常妊娠母血中可以看到胎儿血细胞、胎儿上皮细胞或滋养层 细胞存在，大多数情况下这些物质不引起临床症状。 正常羊水进入母血循环可能无害，而羊水入血后引起血管活 性物质的释放才是重要因素 母体循环中查见羊水细胞碎片可能是羊水栓塞的标志但不再 是金标准 1313 1.羊水成分入血羊水机械性栓塞 1414 2.过敏反应学说 在 Clark 研究中羊水栓塞妇女中40%有过敏体质或变态反应历史。所以羊 水进入母体后激发内源性介质释放可能是基本的发病机理 近代研究， AFE可能是无抗体参加的过敏样反应，并不是IgE参与的I型变 态反应，与羊水中前列腺素、白三烯、组织胺等物质有关。在反应中异体 物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生，包括白三烯 、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，PGF通过激活肺动脉部位的受 体，引起过敏反应。测血清中免疫细胞因子TKH-2水平降低，证明了羊 水栓塞发病机理中的免疫机制。而羊水胎儿上皮细胞内皮素-1表达十分明 显。证明内皮素-1在羊水栓塞时血液动力学及肺动脉高压的病理机制中起 重要作用 1515 Benson2007Benson2007年研究发现正常分娩可能是炎症因子介导年研究发现正常分娩可能是炎症因子介导 发动，推测发动，推测羊水栓塞可能是内源性炎症介质不适当过羊水栓塞可能是内源性炎症介质不适当过 量释放引起的全身炎症反应综合症量释放引起的全身炎症反应综合症。进入母体的羊水。进入母体的羊水 抗原促进补体系统激活及肥大细胞脱颗粒等类过敏反抗原促进补体系统激活及肥大细胞脱颗粒等类过敏反 应，释放大量免疫递质，导致肺血管支气管强烈收缩应，释放大量免疫递质，导致肺血管支气管强烈收缩 、干扰正常凝血功能，引起肺动脉高压、急性心肺衰、干扰正常凝血功能，引起肺动脉高压、急性心肺衰 竭、凝血功能障碍竭、凝血功能障碍 1616 3.补体激活途径 羊水栓塞临床表现、体征、循环动力学变化很多情况 下与SIRS类似，提示其发病机制有相通之处，因临床 表现多样，发挥作用的可能是各种源自胎儿和/或炎症 的外源性抗原刺激的协同作用，易感的母胎对可能是 其罕见的原因之一，细菌内毒素、毒素可以增强母体 对内源性介质免疫反应的敏感性，甚至Romero认为感 染可能是其真正的发病基础 1717 4.炎性介导途径 羊水栓塞发生DIC的比例83%，是消耗性凝血功能障碍 羊水中的组织因子可能为启功因子，但来源不明，血 栓烷B2促进血小板凝聚 ，使其大量消耗 羊水能够引起凝血级联反应 胎粪污染能激发更严重的DIC 1818 5.组织因子途径引起的凝血活化 产道血管损伤不是羊水进入母体的唯一途径，羊水进入 母体循环也不具备特异性，分娩过程中母胎屏障的破坏 使胎儿组织进入母体是发生羊水栓塞的主要原因 宫内压力大于40mmHg子宫胎盘交换停止，胎儿成分如 何进入母体？血液动力学受损时去甲肾上腺素释放，具 有明显的促进子宫收缩的作用，可能在可识别的临床症 状表现出来之前子宫做出反应表现为宫缩过强 高危因素的新观点 四、四、 2020 病理病理 生理生理 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC) 羊水成分激活外源性凝血系统，羊水成分激活外源性凝血系统， 在血管内产生大量的微血栓，消在血管内产生大量的微血栓，消 耗大量凝血因子及纤维蛋白原，耗大量凝血因子及纤维蛋白原， 致使致使DICDIC发生发生 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)(ARF) 由于休克和由于休克和DICDIC，肾急性缺血导，肾急性缺血导 致肾功能障碍和衰竭致肾功能障碍和衰竭 肺动脉高压肺动脉高压 羊水内有形物质直接形成栓子，羊水内有形物质直接形成栓子， 经肺动脉进入肺循环阻塞小血管经肺动脉进入肺循环阻塞小血管 引起肺动脉高压引起肺动脉高压 过敏性休克过敏性休克 羊水成分为致敏原，引起羊水成分为致敏原，引起I I型变型变 态反应，平滑肌收缩、毛细血管态反应，平滑肌收缩、毛细血管 扩张、通透性增加、腺体分泌增扩张、通透性增加、腺体分泌增 多，立即出现休克多，立即出现休克 羊水栓塞羊水栓塞 2121 羊水栓塞羊水栓塞 羊水栓塞起病急骤、来势凶险 、表现复杂是其特点 血压骤降、组织缺氧、消耗性凝 血病为特征的急性综合症 典型病例三阶段按顺序出现 2222 五、临床表现 急性急性 肾功能肾功能 衰竭衰竭 出血出血 心肺功能心肺功能 衰竭和休克衰竭和休克 羊水栓塞羊水栓塞 前驱症状前驱症状 产妇突感寒战、呛咳、气急、烦躁不安、恶心、 呕吐 肺A高压心肺功能衰竭和休克表现： 心功能衰竭呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降 ；也可尖叫一声，呼吸心跳骤停 多发生在第一产程末，也可发生在第二、三产程，病情严 重者，于数分钟内死亡，1/3病人产后半小时内死亡 2323 典型临床表现 羊水栓塞羊水栓塞 高凝期-抽血时血液迅速凝固 凝血功能障碍阶段-表现为以子宫出血为主的全身出血倾向， 如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大 出血等 急性肾功能衰竭-患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺 血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺 氧，导致肾脏器质性损害。少尿，无尿，BUN、肌酐、尿酸 上升 胎儿宫内缺氧 不典型者可仅有大量阴道流血和休克 钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、 胸闷后出现阴道大量流血 2525 1. 前驱症状后很快进入深度休克 2. 休克无法用出血解释 3. 较早出现深昏迷及抽搐 4. 肺底较早出现湿罗音 5. 症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第 二症状，再发展到第三症状。可以休克为主要表现 ，也可以DIC为主要表现，千万不要把羊水栓塞导 致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救 与治疗 临床表现注意几个特点 6.可以猝死为表现 7.胎膜也可以不破裂 8.也可以发生在中期妊娠 9.脉压差减小，心率加快早于血压下降 临床表现注意几个特点 强调临床诊断为主 特定时间：产程中或产后短时间内 症状或体征：低血压血管性休克或心脏骤停；急 性缺氧、呼吸困难、紫绀或呼吸停止；严重的消耗 性凝血障碍 不典型病例进行排他性诊断 2828 六、诊 断 羊水栓塞羊水栓塞 循环障碍型 暴发型- 产妇突感寒战、胸闷、呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐呼 吸困难、发绀、抽搐、昏迷血压急剧下降；呼吸心跳骤停多发生在第一产程 末，也可发生在第二、三产程，病情严重者，也可尖叫一声于数分钟内死亡 ，1/3病人产后半小时内死亡 轻型-一过性症状、胸闷、青紫、一过性氧饱和度下降 出血凝血障碍型表现为无原因的全身出血倾向，以子宫出血为主的 ，宫缩乏力、不凝血、细流不断，其他：切口渗血、全身皮肤黏膜出血、 针眼渗血、血尿、消化道大出血等 血涂片查找羊水有形物质 床旁胸部X线摄片 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查 与DIC有关的实验室检查 3030 为确诊做如下检查 羊水栓塞羊水栓塞 肺水肿、肺泡出血 心内血液查到羊水有形物质 子宫或阔韧带血管内查到羊 水有形物质 肺小动脉有羊水有形成分栓 塞 3131 尸检 羊水栓塞羊水栓塞 尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮， 此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞 3232 肺小动脉有羊水有形成分栓塞 末梢肺动脉中的鳞状上皮末梢肺动脉中的鳞状上皮 epithelial squames in a peripheral epithelial squames in a peripheral pulmonary arterypulmonary artery 胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉 羊水栓塞羊水栓塞 经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用 Papanicolaous法染色。左A (病例1)显示 粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为 血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例 1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细 胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32. 3333 血涂片查找羊水有形物质 羊水栓塞羊水栓塞 床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32. 3434 床旁胸部X线摄片 羊水栓塞羊水栓塞 3535 一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻 抢救 抗抗 过过 敏敏 预防感染预防感染 预防肾功能衰竭预防肾功能衰竭 防治防治DICDIC 抗抗 休休 克克 羊水栓塞羊水栓塞 产科处理产科处理 早发现、早诊断、早治疗 国外主张针对三方面：改善低氧血症，保持心输出量和 血压，防止血管内凝血 建议 产房备有面罩、呼吸机、血氧饱和度监测仪 要多科协作，快速敏捷，分秒必争，采取以下措施。 七、治疗（1）参考靳家玉教授 国外提出： 在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降 使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应 以上两点应视为羊水栓塞的表现 七、治疗（2） 羊水栓塞抢救的九项措施 立即使用激素：地塞米松20-40毫克 iv 早期使用肝素 纤维蛋白原用量要足4.5-6克，同时也可用凝血蛋白复合物、 血浆 要有心、肺、脑复苏的基本技术 关于子宫切除问题 目前抢救存在的问题 治疗中的几个问题治疗中的几个问题 DROP-CHHEBS九项措施 D 多巴胺 R 酚妥拉明 H 激素 O 氧 HE 肝素 P 罂粟碱 B 输血 C 西地兰 S NaHCO3 羊水栓塞抢救九项措施 抗过敏：尽快给予大剂量糖皮质激素 解除肺动脉高压 盐酸罂粟碱 阿托品 氨茶碱 酚妥拉明 4040 抢救（抗过敏，解除肺动脉高压） 羊水栓塞羊水栓塞 积极采取以下措施 1.保持呼吸道通畅 2.正压给氧：5分钟无效或心肺功能停止，应即刻用呼 吸机。及早气管插管给氧 3.合理呼吸支持基础上及时阻断ARDS发生 4.肺A插管，监测指导治疗 抢救（供氧） 抗休克 恢复心肺功能 如有指征纯氧插管通气心肺复苏 维持收缩压90mmHg、 动脉氧分压60mmHg、尿量25ml/h 中心静脉压监测下给予大量晶体液补液扩容，积极容量复苏：低分子右旋糖 酐-40 升压药物：多巴胺25ug/kg.min，肾上腺素0.15-0.30ug/kg.min 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用西地兰 4242 抢救（抗休克，防治DIC） 羊水栓塞羊水栓塞 防治DIC 及时的成分输血在抢救羊水栓塞纠正凝血功能过程中非常 重要，即使是在凝血障碍尚未证实之前就应该做好准备 大量输血时需要考虑消耗性凝血功能障碍以及液体输注导 致的稀释性凝血功能障碍，输红细胞：血浆：血小板 1：1 ：1 凝血因子：注意纤维蛋白原、凝血酶原的额外补充 抗纤溶药物：氨基己酸、氨甲环酸 早期使用肝素，防止微血栓形成 反复评估凝血功能 抢救（抗休克，防治DIC） 25-50mg肝素加入100mlNS中，1小时内滴完；或1mg/kg 体重，4-6小时重复一次 24小时 150mg-200mg 可用凝血时间监测肝素用量 15-20 适量 或APTT1倍 30 过量 早期使用肝素（1） 试管法测定凝血时间方法： 1. 取静脉血3ml 2. 开始计时 3. 取下针头，将1ml血样延管壁注入3个内径为8mm的玻璃试 管内 4. 放入37水浴，垂直 5. 3分钟后，每隔30”倾斜一次第一试管，倾斜度为30，直 到血液凝固 6. 确认第一试管内血液凝固后，同法处理第二管，确定第二 管凝固后再处理第三管至血液凝固 7. 停止计时，所计时间为凝血时间（510） 早期使用肝素（2） 结果判断： 高凝12 凝血块 150mg% 6 凝固，不稳定 30 200mg纤维蛋白原 1015凝固相当于纤维蛋白原150mg 30凝固相当于纤维蛋白原3”） 纤维蛋白原1.5g/L，APTT延长10” 以上为内源性凝血因子缺乏，DIC。如 缩短为高凝状态 早期使用肝素（5） 预防肾功能衰竭 用呋塞米2040mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注 预防感染 肾毒性小的广谱抗生素预防感染 4949 抢救（其他） 羊水栓塞羊水栓塞 尽快终止妊娠 产前羊水栓塞及时娩出胎儿，如心脏骤停心肺复苏同时 施行紧急5min剖宫产，临床实践困难，手术决定复杂 ，无统一处理标准 第一产程发病行剖宫产终止妊娠 第二产程发病行阴道助产结束分娩 若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除 产科处理 决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于髂 内动脉结扎问题、子宫动脉栓塞问题。一般 由于病情危重，难以实施 子宫切除指征，根据经验应达到两条 保守治疗无效，已“弹尽粮绝” 病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要通 过子宫切除解决 关于子宫切除问题（1） 子宫次全切除还是子宫切除？ 可行全子宫切除术 子宫切除术后腹腔内又有