继发性高血压原发性醛固酮增多症课件

继发性高血压- 继发性高血压(secondary hypertension)又称症状性 高血压或明确原因的高血压 继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对 高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提 高，这比例正逐渐上升 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若 能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之 恢复正常。 原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症：因醛固酮自主分泌过多,使机体内潴 钠而致血钠、血容量增多,并使肾素分泌受抑制的盐敏感性 高血压,故为高醛固酮、低肾素性高血压。临床上可控制或 可治愈的一种继发性高血压。 继发性醛固酮增多症：肾上腺皮质以外的因素，如血容量减 少或肾脏缺血等引起肾素-血管紧张素，导致继发性醛固酮 分泌增多。 原醛占原发性高血压的 10% 难治性高血压患者中,原醛的患病率更高,为 17%23%。 PAPA的病因分型的病因分型 主要分为以下五型： 醛固酮腺瘤（APA) 特发性醛固酮增多症（IHA) 原发性肾上腺皮质增生（单侧肾上腺皮质增生 PAH） 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多（GRA) 肾上腺皮质癌 临床表现： 高血压 神经肌肉功能障碍 -阵发性肌无力和麻痹 -阵发性手足搐搦及肌肉痉挛 失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现 基础检查：低血钾、高血钠、尿钾高、醛固酮增高 、低肾素 既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件 新证据显示：仅少部分原醛患者伴低血钾 (9% to 37%) 多见于严重病例 低钾血症敏感性及特异性较低,低钾血症已不能作为筛查 原 醛的良好指标。 因此，血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）作为原醛症最常用 的筛查指标,已被广泛应用于临床。 近年来的研究显示： 有些患者血浆醛固酮水平并不高（如严重低血钾可抑制 醛固酮的分泌）； 而且约一的原发性高血压患者呈现低肾素活性 ，尤其是在高钠饮食情况下； 作为筛查手段，ARR优于血钾、血浆醛固酮浓度或血浆肾素 浓度/活性，ARR的应用大大提高了PA的诊出率。 故近年来许多研究者推荐使用筛查。 筛查实验 确诊试验 分型定位诊断 原发性醛固酮增多症的筛查实验 患病率高 醛固酮分泌增多主要在于心血管损害（心肌肥厚、心律失常、心肌纤 维化和心力衰竭），血浆肾素受抑制、钠潴留、排钾增多而导致低血 钾 在同等的血压水平上，PA较原发性高血压有更高的心血管病变的发生 率及死亡率 高血压2级以上（SBP160或DBP 100） 难治性高血压，服用3种或以上降压药物（其中必须有一种利 尿剂）仍未能控制血压在目标水平 自发性或利尿药诱发的低血钾 肾上腺意外瘤 家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁） 一级亲属患有原醛症 单纯血钾或血浆醛固酮水平：敏感性低 单纯血浆肾素水平：特异性低 推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值（Aldosterone to renin ratio，ARR）为目前较为可靠的筛选方法，若对结 果有怀疑时，可进行重复测定 ARR30为阳性，敏感性约94%，特异性70% 药物、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素影响 ARR值及其敏感性和特异性。 所以需在纠正血钾、 排除药物干扰因素后进行测定。 2受体阻滞剂可明显减少原发性高血压患者的肾素PRA； 噻嗪类利尿剂可因引起低血钾而影响醛固酮(PAC)的合成； 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂 (ARB)及钙通道阻滞剂(CCB)在一些原醛症患者中可减少醛固 酮的合成及改善低钾血症； 当立位时肾脏 相对缺血，肾素血管紧张素II分泌增加，引 起醛固酮水平明显上升； 此外,患者的年龄、性别、月经周期、妊娠期、日内日间变化 ,体位、不同的抽血时间、食物钠、钾摄入量等对肾素-血管 紧张素-醛固酮系统(RAAS)均有不同的影响。 尽量纠正低钾血症 鼓励患者自由摄入钠盐，而不是给予限制 停用明显影响ARR的药物至少4周: a.安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 b.排钾利尿剂 c.源于甘草的物质（如，甜甘草糖、咀嚼烟草） 停用影响ARR的药物至少2周: a.受体阻滞剂、中枢2受体激动剂（如，可乐定、 -甲基多巴）、非甾体抗炎药物 b.ACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类钙 通道阻 滞剂 3. 如控制血压需要，可开始应用对ARR影响较小的药物（如， 维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪 ） 口服避孕药、性激素替代治疗、或服用含雌激素的药物可降 低肾素浓度，ARR出现假阳性（当测定肾素浓度而不是肾素 活性时会出现这种情况） 单位： 醛固酮：ng/dl; 肾素活性：ng/ml.h; 切点值： 20 到 40 (68 to 135) ARR30为阳性，敏感性约94%，特异性70% 血标本采集环境 1.上午10:00左右采集血标本，患者起床（坐、站立或行走）至少 2小时后，坐位休息5-15分钟后取血 2.认真仔细取血，防止血液凝固或溶血 3.室温运送标本（无需冰浴）至实验室后立即离心，分离血浆， 快速冻存，以备测定。 分析结果时需考虑的因素 1.年龄：如患者年龄大于65岁，其肾素活性较青年人低，因此其 ARR增高 2.取血时间、近期饮食、体位的要求 3.用药 4.血液采集方式，过程是否顺利 5.血钾水平 6.血肌酐水平，肾功能不全可导致ARR假阳性 原发性醛固酮增多症 确诊试验 ARR只是一种筛查实验，有出现假阳性的可能，部分ARR增 高患者经进一步检查后被排除原醛诊断。因此。对于 增高的患者需要进行醛固酮抑制试验予以确诊。 ARR阳性者，可采用一下四种确诊试验证实:口服钠负荷试验、 生理盐水输注试验、氟氢可的松抑制试验、卡托普利抑制试验 。 正常人经上述试验后血浆肾素一血管紧张素系统受抑制，醛固 酮分泌减少，患者醛固酮分泌呈相对自主性，醛固酮分泌 不受抑制。 口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验由于操作繁琐,准备时 间较长,目前在国内开展的较少;生理盐水试验是比较常用的检查 方法，对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的 患者不应进行此项检查;卡托普利试验是一项操作简单、安全性 较高的确诊试验。 实验方法： 患者维持坐位或站立位至少1小时后，口服卡托普利25-50mg ，服药后维持坐位1或2小时 服药前及服药后1或2小时取血 测定肾素活性、醛固酮、皮质醇 结果分析： 正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度30% 原醛患者：醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于抑制状 态 醛固酮腺瘤患者均呈上述表现 特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制，降低 实验方法： 增加钠盐摄入200mmol/天（ 6g/d ）持续3天，通过24小时尿 钠监测 同时口服氯化钾缓释片，保持血钾正常 收集第3天至第4天24小时尿，测定尿醛固酮 方法：钠盐摄入200mmol/d（6g/d）连续3天,以24h尿钠来证 实，同时应用氯化钾缓蚀剂使血钾保持在正常水平，测定3d-4d 时的24h尿Ald水平 结果解释： 尿Ald10g/24h（27.7nmol/d），并排除肾脏 疾病后，PA的可 能性较小 尿Ald 12g/24h（33.3nmol/d）Mayo Clinic 或 尿Ald 14g/24h（38.8nmol/d）Cleveland Clinic 则PA可能性很大 注：严重高血压，肾功不全，心功不全，心律失常及严重低 钾者禁做 实验方法： 试验开始前卧位，至少1小时 4小时内静脉输注0.9%生理盐水2000ml 于8:00am-9:30am开始试验 实验过程中，患者保持卧位 取0小时及4小时后血测定肾素、醛固酮、皮质醇及血钾 实验期间监测患者心率、血压 结果分析： 正常：盐水输注后醛固酮10ng/dL 可疑：盐水输注后醛固酮510ng/dL 实验方法： 患者口服氟氢可的松：0.1mg，q6h，连服4天。 同时口服氯化钾缓释片，使血钾接近4.0mmol/L； 口服氯化钠缓释片30mmol，tid，饮食摄入充足的钠盐，使24小 时尿钠排泄率大于等于3mmol/Kg体重 服用4天后： 10:00am取血测定血醛固酮及肾素活性 7：00am及10:00am取血测定皮质醇 取血时保持坐位 方法：氟氢可的松0.1mg q6h po共4d，口服KCl缓释片，每 天监测4次血钾，使血钾接近4.0mmol/L；钠盐摄入 30mmol/L，使尿钠维持在至少3mmol/kg体重，于第4天的 上午10:00坐位，取血测PRA及Ald，并测7:00和10:00的血浆 皮质醇 结果解释：第4天时，若10:00的PRA1ng/ml.h，并在排除 ACTH影响后，10:00血浆皮质醇的水平小于7:00，在此前 提下，10:00的Ald 6ng/dl，则可确诊PA 结果分析：服药后第4天10:00am： 血浆醛固酮6ng/dL 肾素活性1 cm), 单侧肾上腺单支增粗, 单侧微腺瘤 (1 cm), 双侧大腺瘤或微腺瘤 (或两者同时存在) 醛固酮腺瘤：低密度结节 (通常直径 4 cm ，偶而直径较小 CT的局限性 当显示为双侧结节样改变或者正常时，易把小的APA误认 为IHA 部分微腺瘤可能是局部肾上腺增生，此时不宜行单侧肾上 腺切除术 大于40岁的人群中，无功能单侧大腺瘤常见，CT无法与 APA区分 单侧的肾上腺增生区分率较低 对于小于1cm的腺瘤检测率较低 MRI不优于CT，不推荐 AVS是区分肾上腺单双侧病变最好的方法，为手术做准备 方法：采血开始前30分钟，开始静脉输注ACTH的情况下（ 50g/h），取双侧的肾上腺静脉血，测定Ald及皮质醇，可 用皮质醇的结果校正Ald 结果：两侧的Ald比值大于1:4，说明一侧Ald分泌增多 小于1:3，说明两侧分泌增多 介于两者之间，单侧或双侧病变 敏感性95%，特异性100% 注意： AVS操作较困难，应由有经验的放射科或介入科医生进行操作 AVS为侵入性检查，若PA诊断不明确者不建议做 防止出血及肾上腺梗死 40岁以下以及很明确的单侧肾上腺腺瘤者不行AVS 若AVS失败： 可重复做一次 用盐皮质激素受体（MR）拮抗剂治疗 参考CT等结果进行手术治疗 其他试验：体位刺激实验，碘化胆固醇显像，18-羟肾上腺皮质甾酮 测定 对单侧肾上腺病变 AVS敏感性及特异性 (95% and 100%) ，CT (78% and 75%). 更重要的是, CT 不能准确鉴别双侧病变，导致不恰当的治疗 治疗 单侧PA（APA及UAH）者采用腹腔镜单侧肾上腺切除术， 无法手术或不愿手术者，用MR拮抗剂治疗 双侧PA者，采用MR拮抗剂治疗，首选螺内酯，依普利酮 也可作为一个选择 GRA者可采用小剂量的糖皮质激素治疗，纠正血压及血钾 异常 术前应积极纠正低血钾和高血压，可用MR拮抗剂 术后可立即查血浆Ald和肾素活性，作为早期治疗的反应 术后第一天可停止补钾，停止螺内酯治疗，在可能的情况 下逐渐减少其他降压药的剂量 除非低钾（3.0mmol/L），静脉液体应用生理盐水，逐 步加大钠盐的摄入，避免因低醛固酮水平引起的高血钾 一般高血压在16个月开始下降，至少3个月后可行氟氢可 的松抑制试验看是否治愈 双侧病变者选择MR拮抗剂治疗，螺内酯作为基础，依普 利酮作为可选药物 双侧病变包括：特发性双侧肾上腺增生（IHA），双侧 APA，和GRA 有研究报道：IHA经单侧或双侧肾上腺切除后，高血压治 愈率仅为19% 没有RCT证实药物治疗PA的有效性 肾功能不全时（GFR60ml/min.1.73m2），应用MR拮抗 剂时，注意高血钾的风险，肾病IV期时，避免使用 螺内酯 作为PA药物治疗的首选 很多临床研究证实了其在PA中的作用，半数病人但用可获 得血压的良好控制 剂量：12.525mg qd开始，逐渐加量至100mg/d 副作用：抗雄激素样作用或对其他内分泌系统的影响 如：男子乳房女性化，50mg/d时，有6.9%发生 150mg/d时，有52%发生 加用双克、阿米洛利等可减少其副作用 依普利酮 新型选择性M