紫癜性肾炎诊治策略课件

紫癜性肾炎诊治策略 过敏性紫癜概述 n以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾 病 n三联症:紫癜样皮疹、腹痛或紫癜性肾炎、关 节炎 n发病率 n国外:20.4 /10万 n台湾:12.9/10万 n46岁高: 70.3 /10万 过敏性紫癜概述 n多见于310 岁儿童,发病高峰56岁 n男多于女,男:女=2:1 n冬春季发病居多 过敏性紫癜的病因 n病因不清,可能与遗传、感染、食物及药物等因素有 关 n22.26%因接触过敏原 n感染:细菌(结核菌,幽门螺杆菌),病毒(腺病毒,柯萨 奇病毒),寄生虫感染 n食物:鱼,虾,蟹,蛋,鸡,奶 n药物:青霉素,链霉素,头孢菌素,解热镇痛,磺胺类等 n其它:花粉,尘埃,菌苗,虫咬,受凉 过敏性紫癜的发病机制 n由免疫复合物介导的系统性小血管炎,血管 壁因免疫损伤而通透性增高,血液和淋巴液 渗出,从而引起皮肤、黏膜、内脏器官等多 部位病变 n主要为体液免疫异常,但也涉及细胞免疫,同 时有细胞因子与炎症递质的参与,遗传免疫 因素的作用也同时存在 过敏性紫癜的病理 n主要病理为小血管壁纤维素样坏死,炎细胞 浸润等,血管壁有IgA沉积 n右下图示急性坏死性小动脉炎(HE 染色 ,300) 过敏性紫癜的临床表现 n单纯型(紫癜型):最多见 n腹型(Henoch型) n关节型(Schonlein型) n肾型:危害最大, 是影响预后的重要因素 n混合型 紫癜性肾炎概述 n仅25%有过敏史,故应取消“过敏性”,统用“紫癜 性肾炎” n全世界分布,但非洲少 n儿童紫癜性肾炎多见,仅次于急性肾炎和原发 性肾病综合征 n占儿童肾病的9.6% 19.3% n在儿童继发性肾病中占40%70% 紫癜性肾炎概述 n过敏性紫癜的肾炎发生率 n国外:40%50% n我国:29.1%55.1% n儿童:33% n成人:63% 紫癜性肾炎概述 n肾炎发生时间早(早期无肾损者,以后肾损可 能很小) n4周内:85% n6周内: 91% n6个月内:97% 紫癜性肾炎概述 n肾受累危险性增高的因素 n年龄大 n皮疹分布广、有腹痛和消化道出血 n早期出现症状多:如出现所有表现者,受累率50%以上 紫癜性肾炎概述 n肾损害持续的因素 n皮疹持续长 n血尿并蛋白尿(尿蛋白1.0 g/d) 紫癜性肾炎发病机制 引起机体异常免疫应答引起机体异常免疫应答, ,激发激发B B细胞克隆增殖细胞克隆增殖 感染源或变应原感染源或变应原遗传背景的个体 遗传背景的个体 免疫球蛋白等沉积于肾小球基底膜或毛细血管襻免疫球蛋白等沉积于肾小球基底膜或毛细血管襻 肾损害肾损害 + + IgAIgA介导的系统性免疫性血管炎介导的系统性免疫性血管炎 紫癜性肾炎的病理 -1977年国际儿童肾脏病研究会病理分类 nI 度:微小病变 nII 度:仅有系膜增生 nIII 度:(a)局灶性和 (b)弥漫性系膜增生或硬化,新月体 75 nVI 度:膜增生性病变 20002000年中华儿科学分会年中华儿科学分会: :将节段性病变将节段性病变( (硬化硬化, , 黏连黏连, ,血栓血栓, ,坏死坏死) )列入列入(b)(b)和和(b)(b)中中 紫癜性肾炎的病理 nI 度:轻微病变型(PASM染色,400) 紫癜性肾炎的病理 nII 度:系膜增生型(PASM染色,400) 紫癜性肾炎的病理 nIII 度(光镜PAS染色,x150):肾小球有局灶节段性 肾小球系膜细胞增殖,毛细血管腔有白细胞(箭 头) 紫癜性肾炎的病理 -新月体的意义 n新月体是影响预后的重要因素, 新月体50%预 后差 n过敏性紫癜是儿童新月体性肾小球肾炎最常见 的原因 n40%的患者活检有新月体,其中,新月体75%罕见 紫癜性肾炎的病理 -免疫荧光 n有特点的是:颗粒状系膜IgA,常伴C3、纤维蛋 白原和轻链,较少有IgG和或IgM n增生损害明显者:毛细血管壁常有节段性IgA n下图:系膜区颗粒状及毛细血管壁节段性IgA沉 积(x160) 紫癜性肾炎的病理 -电镜 n系膜区电子致密物沉积,常为小而分散 n活动明显者,系膜区可有大而多的沉积,伴毛细血管壁 受累(包括小的内皮下和散在的小到大的驼峰样上皮 下沉积) n图:系膜有电子致密物沉积, 内皮下有节段性电子致密物 沉积(x3250) 紫癜性肾炎的病理 n应加肾小管间质病变分级:因肾小管间质损伤 较肾小球病变对预后更有评估价值 n应加病理损伤指标 n活动性:细胞增生、细胞及细胞纤维性新月体、间 质水肿伴单核细胞浸润 n慢性:纤维性新月体、肾小球硬化、肾小管萎缩、 肾间质纤维化 紫癜性肾炎的临床表现 n主要为短暂或持续血尿(镜下或肉眼)和(或)蛋 白尿 n部分患儿可表现为急性进行性肾衰竭、高血 压和不同程度肾损害 n数周内可恢复,但易复发 n与成人相反的是,儿童患者较易出现终末期肾 病,在终末期肾病中的比例为2.21%-5.1% 紫癜性肾炎的临床表现 n2000 年中华儿科学分会临床分6型 n孤立性血尿或孤立性蛋白尿 n血尿和蛋白尿 n急性肾炎型 n肾病综合征型 n急进性肾炎型 n慢性肾炎型 紫癜肾炎的肾外表现 -皮疹 n多以典型紫癜皮损为首发 n多为瘀点呈棕红色斑丘疹,也可为荨麻疹及瘀斑 n可单独或互相融合,对称,分批出现,颜色深浅不 一,以四肢伸侧及臂部多,微痒 紫癜肾炎的肾外表现 -皮疹 n重者:紫癜可融合成大血疱,中心坏死 n病理:白细胞破碎性血管炎表现 紫癜肾炎的肾外表现 -腹部表现 n多为腹部阵发性绞痛或持续性钝痛,多位于脐周和(或 )上腹部,部分有易与阑尾炎相混淆的右下腹痛 n52%有不同程度胃肠道出血,多自限性, 严重肠道出血 发生率为0-8.2% n肠套叠发生率30kg),每日1次,也可用扑尔敏(氯 苯那敏)或异丙嗪 n改善血管通透性药:维生素C,芦丁等 紫癜性肾炎的治疗 -皮肤损害 n荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿 n静脉用钙剂 nH2 受体阻滞剂西咪替丁 n竞争性拮抗组胺,改善血管通透性,减轻皮肤 粘膜及内脏水肿及出血 n2040mg/(kgd),分2 次静滴,12周后改 1520mg/(kgd),分3次服,持续12周 紫癜性肾炎的治疗 n对尿常规轻度改变(即镜下血尿,轻微蛋白尿 ) 、肾功正常、肾活检仅轻微或呈局灶性系 膜增生者, 先对症处理(水肿、高血压者,予 利尿及降压),随访观察,定期监测 n症状较明显:用激素,激素对大多数患者有效, 紫癜性肾炎的治疗 -激素适应证 n临床表现为肾炎综合征或肾病综合征,急进性 肾炎 n病理为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫 性细胞新月体形成或呈膜增生性肾炎者 紫癜性肾炎的治疗 -激素用法 n泼尼松12 mg/(kgd) ,疗程3 个月,必要时可 适当延长 n甲泼尼松龙冲击 n1530mg/(kgd),每日或隔日1 次,3 次为1 疗程 n静滴1.52h,防止心脏传导抑制、心脏停搏,治疗 前常规做心电图 n冲击间隙及完成后,继续泼尼松1mg/kg, 渐减量 停用 紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂 n适于一般治疗无效的肾炎综合征、肾病综 合征和急进性肾炎 n与激素联用,使肾功能和组织学改善,尤其 对有明显新月体形成并肾功不全和(或)高 血压、少尿的肾病综合征 紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂 n霉酚酸酯(骁悉) n重症基本药 n及时有效地控制急性血管炎,缩短病程,改 善预后 n口服1530mg/(kgd),至少6 个月,一般12 年 紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制剂 n环磷酰胺(CTX) n重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时 n2.5mg/(kgd) ,口服(分3 次) 或静滴,疗程 812 周 n总量口服 6g/L, 抗凝血酶原1mg/L 紫癜性肾炎的治疗 -抗凝剂 n肝素:120150u/kg+GS静滴,1/日,12 周 n低分子肝素速避凝: (60-100)抗因子Xa 活性单 位/(kgd),皮下注射,12次/d ,连用7 10d,Ccr 30kg体重者)每天1次口服 n氯沙坦 紫癜性肾炎的治疗 -抗氧化剂 n对消除迁延性镜下血尿有效 n常用维生素E或维生素C,6 周为1 疗程 n维生素E: 0.10.2g,12/日,不宜太大剂量,防 止血液高凝状态 紫癜性肾炎的治疗 -免疫球蛋白 n用于治疗难治性及重症者,尤其是激素抵抗 者 n对消除症状,缩短病程,预防复发疗效显著 n有出现急性肾功衰竭或持续肾损伤个案报 道 n仍处于试验阶段,缺乏大组病例的统计和对 照研究,避免盲目用 紫癜性肾炎的治疗 -中成药 n雷公藤多甙 n较强抗炎和免疫抑制作用,可改善肾小球 毛细血管壁通透性,消除尿中蛋白和红细 胞,减轻肾损伤 n激素疗效不佳者,可试用1 mg/ (kgd) ,分2 3 次口服,疗程36个月 紫癜性肾炎的治疗 -中成药 n大黄素 n抑制系膜细胞增殖和炎性细胞因子产生 n对成人疗效明显 n缺乏在儿童中应用经验 紫癜性肾炎的治疗方案 n结合病理分级和临床分型的个体化治疗,长期 随访 n高度蛋白尿、肾病综合征、病理呈弥漫改变 n尽早用激素和免疫抑制剂 n泼尼松1.52.0mg/(kgd) (最大60mg/d)4周,后移 行或直接改为隔日用,后渐减,全程912月 n同时环磷酰胺2025mg/(kgd),812周,总量 1.0g/ d)或病理IIb、IIIa 级: 雷公藤,疗程36 个月 紫癜性肾炎的治疗方案 -中华医学会儿科分会(2000年) n肾病综合征型或病理IIIb、IV 级: 泼尼松+ 雷公藤,或泼尼松+ 环磷酰胺冲击,泼尼松不 宜大量长期用,一般4 周后改为隔日顿服 n急进性肾炎型或病理、级: 甲泼尼松龙 冲击+ 环磷酰胺+ 肝素+ 双嘧达莫四联疗法 ,必要时透析或血浆置换 紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院 n主要是针对成人患者方案,儿童缺乏经验,推 荐参照应用 n分为轻、中、重三型 n以激素、骁悉、雷公藤和大黄素构成治疗 核心 紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院 n轻度 n泼尼松0.6 mg/(kgd),服4周后渐减至隔日 顿服,维持量隔日10 mg n同时服雷公藤多甙1mg/ (kgd) 和大黄素 100mg,2 次/d n尿蛋白持续转阴者,可停激素,用雷公藤多甙 片和大黄素维持,总疗程1 年 紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院 n中度 n甲泼尼松龙0.5 g VD,1/日,3d,后服泼尼松 0.5mg/(kgd),4 周后渐减至隔日顿服,维持隔日10 mg n同时服雷公藤1mg/(kgd) 和大黄素100mg,2次/d n尿蛋白持续转阴者,可停激素,用雷公藤多甙片和大 黄素维持 n维持期加血管紧张素转换酶(或受体)抑制剂,总疗 程2 年 紫癜性肾炎的治疗方案 -南京军区总医院 n重度 n甲泼尼松龙0.5g VD,1/日,3d(根据病情可加1疗程),后 服泼尼松0.5mg/(kgd), 渐减至隔日顿服,维持10 mg, 隔日1 次 n甲泼尼松龙结束后, 用MMF 2.0g/d ,6个月后减至 1.5g/d ,继用6个月后减至1.0g/d ,再服1年,总疗程为2 年 n无条件用MMF,可用环磷酰胺 n慢性期后,停激素,加雷公藤多甙1mg/(kgd),大黄素 100mg,2次/d 和血管紧张素转换酶(或受体)抑制剂, 总疗程超过2 年 紫癜性肾炎的预后 n演变为永久性肾病1%20% n肾功衰竭引起死亡者0.373% 紫癜性肾炎的预后因素 -年龄 n儿童病情轻,病程短,复发少,肾脏和胃肠道表现少, 且短暂血尿不伴肾功能损害的肾受累比成人多 n需行肾活检者(尿蛋白1g/d和或肾功不全),儿童 发生慢性肾衰为18%,成人为28% n成人发生肾受累更多更严重,更需用激素和(或)细 胞毒药物治疗 n最终预后均不错,完全康复在儿童93.9%,成人为 89.2%