缺血性胸痛的诊断处理课件

缺血性胸痛的鉴别诊 断和早期处理 宁波市第一医院心内科 潘伟民 定义 胸痛（chest pain）：原发于胸部或由躯 体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因 多样，程度不一，且不一定与疾病的部 位和严重程度相一致。 缺血性胸痛：由于冠状动脉病变使血流 减少或中断所导致的胸痛。 缺血性胸痛 心肌缺血性胸痛是临床上一种很凶险的 症状，处理不及时很可能会有生命危险 。其中最常见的病因是冠心病，即心绞 痛及急性心肌梗死。 缺血性胸痛 v 心肌缺血性胸痛的高危因素 （1）中年以上的男性或更年期以后的女性。 （2）有高血压病、高脂血症（尤其高胆固醇 血症）、糖尿病、吸烟及肥胖者。 （3）有家族史者，如父亲55岁以前或母亲65 岁以前发生了冠心病，其子女即属于有冠心 病家族史的人。具有以上危险因素越多越容 易发病。 缺血性胸痛的的识别：症状 症状 性质缺血性胸痛的典型症状为胸部紧缩 感、压迫感或沉重感，常伴有焦虑或恐惧感 ，濒死感，呼吸困难、出汗。不典型表现为 胸部烧灼样不适或钝痛等。 部位疼痛部位位于胸骨后，可偏左或偏 右一些，疼痛范围约有手掌大小。约有半数 病人胸痛可放射到身体其他部位，如向左肩 、左臂和手指内侧放射。还要警惕有时疼痛 可发生在上腹部并伴有恶心、呕吐。 持续时间疼痛呈阵发性发作，一般每次 持续35分钟，很少超过15分钟。如果超过 半小时须警惕急性心肌梗死。 缺血性胸痛的识别：症状 诱发因素最常见的诱因有过劳、运动和 情绪波动（如暴怒、狂喜）等。此外，饱餐 也是缺血性胸痛的诱发因素之一，不少患者 胸痛常发生在进餐后2030分钟。 发生的时间清晨6点左右发生的胸痛要特 别注意。有些老人因不愿打扰别人而默默忍 受，很容易被耽误。 缓解方式一般心绞痛发作经过休息、去 除诱发因素或舌下含服硝酸甘油，便能迅速 缓解。但如果含服硝酸甘油23次或口腔喷 雾多次，疼痛仍不能消失，则可能是急性心 肌梗死。 缺血性胸痛的识别：体征 大汗 心率 心音 心律失常 血压 缺血性胸痛的识别：心电图 心率的改变 ST段的改变 T波的改变 心律失常 缺血性胸痛的识别：心肌酶 谷氨酸草酰乙酰转氨酶（AST） 乳酸脱氢酶（LDH） 肌酸磷酸激酶（CK） 肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB） 缺血性胸痛的识别：心肌标记物 肌钙蛋白（Troponin T/I） 肌红蛋白 心肌白蛋白 缺血性胸痛的诊断（心肌标记 物 ） 表1 AMI的血清心肌标记 物及其检测时间 - - 项 目 肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST* cTnl cTnT - - 出现时间 （h） 12 24 2 4 6 34 612 100%敏感 48 812 812 8 12 时间 （h） 峰值时间 （h） 48 1024 10 24 24 1024 3448 持续时间 （d） 0.51 510 514 34 2 4 35 - - 胸痛的病因 冠状动脉粥样硬化性心脏病 其他疾病引起的心绞痛 非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适 情感或精神因素导致的胸部不适或胸痛 胸部、肺部疾病 上腹和胸部不适的胃肠道疾病 鉴别诊断思路：胸壁病变 皮肤及皮下软组织炎症 带状疱疹 肋间神经炎 肋间神经肿瘤 流行性胸痛（Bornholm病） 肋软骨炎（Tietze病） 鉴别诊断思路：胸腔脏器病变 心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 急性心包炎 心脏神经官能症 鉴别诊断思路：胸腔脏器病变 急性胸膜炎 自发性气胸 急性肺栓塞 纵隔肿瘤 食管疾患 鉴别诊断思路：腹腔脏器病变 膈下脓肿 肝脏病变 胆石症 急性胰腺炎 脾梗死 鉴别诊断(具体鉴别) q情感或精神因素导致的胸部不适或胸痛:又称 为心脏神经官能症,多见于中青年女性或更年 期妇女。实际上,女性绝经期前,如无危险因素 (如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病)很 少发生冠心病。这类病人可有段移位,或 者波变化,应做普洛萘尔(心得安)试验,多数 服心得安后心电图变为正常。对段或 波发生改变的病人还应行运动负荷试验,甚至 超声心动图、放射性同位素检查,仍不能肯定 者作冠状动脉造影。应注意病人的年龄和性 别因素,社会心理因素,和是否存在易患冠心病 的危险因素。 鉴别诊断(具体鉴别) q其他疾病引起的心绞痛 肥厚梗阻性心肌病:由于左室流出道梗阻和 心肌肥厚,可有心绞痛、晕厥或呼吸困难,多与 活动有关,胸痛在服用硝酸甘油后反而加重,查 体可闻胸骨左缘的收缩期杂音。 瓣膜病:主动脉狭窄也可有心绞痛,应行超 声心动图检查。怀疑有冠状动脉疾病,应行冠 状动脉造影检查。 鉴别诊断(具体鉴别) q其他疾病引起的心绞痛 其他疾病累及冠状动脉:如冠状动脉畸形或 先天发育异常、冠状动脉肌桥、风湿性疾病 引起冠状动脉炎,冠状动脉夹层或急性主动脉 夹层累及冠状动脉,冠状动脉栓塞、梅毒性主 动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞。 综合征:综合征多见于女性,为冠状动 脉系统毛细血管功能不良引起,与冠状动脉内 皮功能失调有关,临床表现为劳力型心绞痛, 运动试验可以阳性,但冠状动脉造影无固定狭 窄或冠状动脉痉挛,预后相对好。 鉴别诊断(具体鉴别) q非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适 早搏:早搏可伴有胸部不适甚至疼痛,多出现在不 活动时,活动后多消失或感觉不到。应确定早搏是良 性性质,还是伴随心脏疾病,必要时行动态心电图、心 脏运动负荷试验或超声心动图检查。 急性心包炎:尤其在心包炎早期,可出现心前区和胸 骨后疼痛,常与深呼吸、咳嗽或者体位改变有关,有时 吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音,且心包摩擦音和胸 痛常在出现大量积液后消失。心电图的段和 波变化常位于除了以外的所有导联,段抬 高呈弓背向下,可伴有心包压塞的症状和体征,以及全 身症状,超声心动图可以确诊。 鉴别诊断(具体鉴别) q非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适 心肌炎和扩张性心肌病 可出现胸闷、呼 吸困难等症状。心电图可发现综合波 、段和波的变化。应注意询问病史,仔 细查体,观察心电图有无演变,系列心肌酶学 检查和超声心动图等检查。 右室高压 肺动脉高压可因右室缺血引起 心绞痛,常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺 动脉瓣狭窄等。 鉴别诊断(具体鉴别) q非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适 心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂,为交感神 经过度兴奋的表现,病人常诉心慌、心前区不 适、疲乏、呼吸困难、焦虑和多汗等,阻滞 剂效果好。心电图可与冠心病混淆,运动试验 也可呈假阳性,心得安可消除 变化。 二尖瓣脱垂也可伴交感神经兴奋和高动力状 态,常常有神经衰弱的临床表现,心脏彩超可 确诊。 鉴别诊断(具体鉴别) q非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适 急性主动脉夹层 主动脉夹层可出现剧烈 的胸痛,也可累及冠状动脉,甚至出现心肌梗 死。胸痛的一般部位较高,常呈撕裂样,开始 就达到高峰,可广泛放射到背部、腹腰部和腿 部。胸部可有异常搏动,可听到夹层导致的异 常杂音,两侧上肢或者上下肢血压不匹配,一 侧脉搏搏动减弱,下肢麻痹或偏瘫。累及主动 脉根部可出现主动脉瓣关闭不全。应及时行 线胸片、超声心动图或者磁共振检查,考虑 手术者应行主动脉造影。 鉴别诊断(具体鉴别) q非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适 急性肺栓塞 急性大面积肺栓塞可引起胸 痛、呼吸困难、晕厥、休克等表现,病人可伴 有冷汗、发绀或濒死感。但病人的查体、心 电图和线胸片常常有急性肺动脉高压或者 急性右心功能不全的表现,如心电图出现肺性 波、右束支传导阻滞或者较特异的 等;线胸片上腔静脉影增宽,右下肺 动脉增宽或肺动脉段突出、中外肺野纹理减 少。超声心动图可发现右室搏动减弱,室间隔 左移,根据三尖瓣反流还可估计肺动脉压力。 漂浮导管如中心静脉压力、肺动脉压力增高, 同时肺动脉嵌压正常可资鉴别。必要时行肺 动脉加冠状动脉造影检查。 鉴别诊断(具体鉴别) q胸部、肺部疾病 胸部外伤:应询问病史,有触痛,疼痛与咳嗽 、深呼吸、姿势或者某些活动有关。 肋软骨炎和肋间神经痛:为刺痛或灼痛,可 与活动有关,有明确的压痛点,有时伴有神经 官能症的表现,心电图无变化,心肌酶不高。 其他胸壁痛可由肋间肌肉劳损、病毒感染引 起,胸痛特点为锐痛,有触痛,咳嗽、深呼吸可 使其加重。 鉴别诊断(具体鉴别) q胸部、肺部疾病 胸部带状疱疹:在出现疱疹前可与心肌缺血 性疼痛混淆。受累区域表现为皮肤过度敏感, 有触痛,可有头痛、发热和全身不适等。 肺炎:心电图可出现类似心肌梗死或心肌缺 血的表现,但不符合心肌梗死或心肌缺血的演 变,有发热、咳嗽或者咳痰等症状,系列心肌 酶学、线胸片可鉴别。 自发性气胸:突然的胸痛和呼吸困难,胸痛 在气胸的发生侧,胸部叩诊呈鼓音,线胸片 可确诊。 鉴别诊断(具体鉴别) q胸部、肺部疾病 纵隔气肿:胸痛和纵隔捻发音是典型的表现 ,颈或胸上部可出现皮下气肿,线胸片可以 确诊。 胸出口综合征:胸出口综合征涉及从胸腔上 缘出来或通过的神经和血管结构,为压迫所致 。与骨或肌肉异常有关系,症状多在2040岁 出现,可与职业活动、不良的体位或者颈外伤 等有关系,多数病人表现为上肢痛,尤其尺侧, 也可放射至颈、肩部、肩胛区或腋下,极少数 疼痛位于胸壁。应在仔细体检的同时,对胸痛 者检查心电图、心肌酶学。 鉴别诊断(具体鉴别) q上腹和胸部不适的胃肠道疾病 反流性食管炎和食管裂孔疝:反流性食管炎 是因胃内容物反流进入食管导致的食管粘膜 炎症,可并发食管消化性溃疡或狭窄。最常见 的症状是胸骨后胸痛、灼热感、咽下疼痛和 “不消化”,与进食或体位变化有关系,可有反 酸、反苦液或胃内容物的情况,抗酸剂可缓解 症状。食管裂孔疝与反流性食管炎无明确关 系,胸腹部线透视协助诊断。 鉴别诊断(具体鉴别) q上腹和胸部不适的胃肠道疾病 食管穿孔或破裂:死亡率很高,多与器械操 作或外伤有关系,其他原因如食管癌压迫坏死 等。食管自动破裂多发生在饱餐后干呕或呕 吐所致,此时出现剑下疼痛且放射至肩胛区。 患者可出现呼吸困难、大汗和发绀,接着出现 苍白、心动过速、休克和纵隔气肿的表现。 胸部线可发现纵隔气肿和胸腔积液,吞钡可 确定破裂的部位。 鉴别诊断(具体鉴别) q上腹和胸部不适的胃肠道疾病 食管痉挛和食管贲门失迟缓症:以疼痛和吞 咽困难为主要表现,硝酸酯类有效,吞咽常为 胸痛的诱因,尤其进冷的食物,可放射至背部 、颈部和下颌,每次持续数分钟或者数小时, 活动不增加疼痛,但可与情绪有关。体检多无 异常,线吞钡检查和压力计检查有助于诊断 。 急腹症:如消化性溃疡或者穿孔、胰腺炎、 胆管炎、胆囊炎和胆石症。急腹症出现的上 腹部疼痛,可与急性心肌梗死放射至上腹部的 疼痛或不适相混淆,严重可出现休克。腹部压 痛和反跳痛,腹部超声、胸腹部线检查等有 助于诊断,同时做心电图和系列心肌酶学检查 。 急性缺血性胸痛及疑诊AMI患 者危险性的评估 常用初始的18导联心电图来评估其危险性。 病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而 增高。 患者伴有下列任何一项，女性、高龄（70 岁）、既往梗死史、房颤、前壁心肌梗死、 肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病 ，则属于高危患者。 血清心肌标志物对评估危险性可提供有价值 的信息，血清心肌标志物浓度与心肌损害范 围呈正相关。 缺血性胸痛：早期处理 安静，卧床休息 吸氧（低中流量） 建立静脉通道 生命体征监护（HR、BP、SAO2） 缺血性胸痛：药物 镇静止痛药：安定、杜冷丁、吗啡 硝酸酯类药：硝酸甘油、消心痛 抗血小板聚集药：Asprine、力抗栓、波立维 降血压药：ACEI、利尿剂 抗凝血药：低分子肝素 抗心律失常药：利多卡因、胺碘酮、阿托品 受体阻滞剂：氨酰心安、美多心安 他汀类 饮食和通便 缺血性胸痛：治疗 对ST段抬高或新出左束支传导阻滞的患者， 应行直接或加支架术,梗死 相关动脉内有大量血栓,不能充分灌注者,应给 予血小板膜糖蛋白/受体拮抗剂。没 有条件或者不能及时行者,应溶栓治 疗。发生室颤者及时电复律;如病人发生泵衰 竭,或心源性休克在主动脉内气囊反搏( )保护下,行经皮冠状动脉干预。不须等 待心肌酶学证据。入院同时作常规血液检查 ，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。 缺血性胸痛：治疗 对非ST段抬高，处理:收入冠心病监护室( ),进行危险分层,不溶栓,而应积极抗栓( 抗凝、抗血小板),抗缺血(阻滞剂、硝酸酯 类)和调脂治疗的同时,准备冠状动脉造影,一 周内行选择性或者行冠状动脉搭桥, 高危病人应更早干预。一旦诊断 AMI，若距 发病在6-12小时，仍应尽快采取措施进行再 灌注治疗。 缺血性胸痛：治疗 对心电图正常或呈非特性心电图改变的患者 ，应在急诊科继续对病情进行评价和治疗， 并进行心电监测，迅速测定血清心肌标记物 浓度及二维超声心动图检查等，床旁监测应 一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果 ，最后评估有无缺血或梗死证据，再决定继 续观察或入院治疗。 急性心梗：溶栓治疗 适应征： 缺血性胸痛612小时 硝酸酯药物无效 心电图相邻2导联以上ST段抬高 年龄一般75岁 心肌酶明显升高、肌钙蛋白阳性 急性心梗：溶栓治疗 溶栓药物 尿激酶（UK） 链激酶（SK） 重组纤维蛋白酶原激活物（rtPA） 急性心梗：溶栓治疗 并发症 出血 低血压 SK所致过敏反应 急性心梗：介入治疗 直接PTCA的适应证： a在ST段抬高