耳鼻咽喉外伤课件

耳鼻咽喉外伤 遵义医学院附属医院 耳鼻咽喉科教研室 鼻骨骨折 外鼻突出于颜面中央，易受碰撞而 发生骨折。下部较易受累。因外力的大 小和方向不同，形成不同类型的骨折。 临床表现 1、鼻部疼痛，鼻出血，软组织损伤等。 2、歪鼻，塌鼻。但于外伤数小时后鼻畸形 可被掩盖。 3、鼻塞，可有鼻中隔脱位，鼻中隔脓肿。 4、触诊鼻压痛和骨擦音。 5、X线鼻部正侧位摄片有助诊断。 诊断依据 1、有鼻部外伤史。 2、有以上症状和体征。 3、线摄鼻骨相可显示有骨折情况 1、鼻出血止血。 2、抗生素药物预防感染。 3、清创、缝合、止血等一般外伤处理。 4、骨折复位。宜在10天内进行，不宜超过14天。 5、鼻中隔血肿或脓肿切开引流。 治疗 喉外伤 （injuries of larynx） 喉的外部伤： 闭合性喉外伤，如喉挫伤； 开放性喉外伤，如切割伤、刺伤、火器伤 喉内部伤： 喉烫伤、烧灼伤和喉插管损伤。 喉挫伤（contusion of larynx） 病因：通常是指钝器撞击 或挤压所致喉部的创伤。 1、喉部疼痛及压痛。 2、声音嘶哑或失声。 3、咯血。 4、呼吸困难。 5、休克 临床表现 u 颈部皮肤有肿胀及瘀斑。颈部皮下 气肿，有捻发音，颈部触诊可有压痛， 有时还可触及软骨碎块。 u 间接喉镜或纤维喉镜检查可见喉黏 膜肿胀或血肿、声门变形、声带断裂或 声带运动障碍。 u 喉部X线摄片或CT检查可显示喉软 骨骨折部位。 诊断：根据病史和检查诊断不难 检查 u一般治疗 如无呼吸困难，予抗感染、 阵痛类药物 如无软骨骨折、环杓关节损伤及断裂 多数病人无需特殊治疗而逐渐恢复正常。 u喉软骨、黏膜及声带损伤的处理 有喉软骨骨折，需行软骨骨折复位、 撕裂喉黏膜 及声带的缝合、环杓关节复位。 术后必要时 应放置喉模，防止喉狭窄。 u气管切开 u鼻饲 伤后710天 治疗 喉切伤、刺伤及火器伤 属开放性喉外伤。创伤可累 及喉软骨、喉的筋膜等。如穿过 喉腔，则称为贯通性喉外伤。 病因 u斗殴、锐器切伤，锐器自杀 u交通事故、碎玻璃切伤、金属物刺伤 u意外的爆炸事故 u战争中喉部弹片、枪弹击中 临床表现 u出血 常较严重，可引起休克。窒息， 伤及颈动脉、颈内静脉，立即死亡 u皮下气肿 u呼吸困难（1）喉软骨骨折，环状软骨弓骨折 （2）喉腔黏膜血肿。 （3）血流入下呼吸道，纵隔气肿、气胸 u声嘶 如伤及声带、环状关节、喉返神经 u吞咽困难 吞咽时喉痛加剧， 唾液、食物从颈部伤口流出。 u伤口情况 治疗 抢救措施 u止血 u抗休克 u解除呼吸困难 气管切开术 吸出下呼吸道内的血液。 纵隔气肿或气胸则应行闭上式引流 u药物治疗：抗生素、止血药物 破伤风抗毒素 u清创 u修复 u放置喉模 u放置鼻饲管 手术治疗 脑脊液鼻漏 （cerebrospinal rhinorrhea） 脑脊液经颅前窝底、颅中窝底、 或其它部位的先天性或外伤性骨质 缺损、破裂或变薄处，流入鼻腔， 称之为脑脊液鼻漏 u外伤性 u医源性脑脊液鼻漏 u非外伤性脑脊液鼻漏较少见 与肿瘤或积水等因素有关 u自发性脑脊液鼻漏 又名原发性脑脊液鼻漏，最为罕见 诊断 确定是否为脑脊液鼻漏外伤时血 性液体自鼻腔流出，痕迹的中心呈红 色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液 体干燥后不呈痂状者，在低头用力、 压迫颈静脉等情况下有流量增加者， 均应考虑脑脊液鼻漏可能。确诊依靠 葡萄糖定量分析，含量需在 17mmol/L(30mg )以上。 瘘孔定位 首先根据临床表现，判断大致的位置。 u如鼻孔流出的液体随头位变动而改变， 则提示从鼻窦，特别是从蝶窦而来； u伴单侧嗅觉丧失，提示瘘孔在筛板处； 单侧视力障碍，提示瘘孔在鞍结处、 蝶窦或后组筛窦； u眶上神经分布区感觉消失，提示瘘孔在额窦后壁； u三叉神经上颌支分布区感觉消失，提示瘘孔在 颅中窝。 方法：鼻内镜法、粉刺冲刷法、X线平片、 椎管内注药法、CT脑池造影法。 比较准确而无害者首推鼻内镜法。 u脑脊液来自鼻顶者，瘘孔在筛骨筛板 u来自中鼻道者，瘘孔在额窦； u来自蝶筛隐窝者瘘孔在蝶窦； u来自咽鼓管者，瘘孔在鼓室或乳突。 进行准确的瘘孔定位 治疗 u外伤性脑脊液鼻漏大都可以通过降 低颅压、预防感染等保守治疗而愈。 取头高卧位，限制饮水和食盐摄入量 ，避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘。 u对保守治疗无效者应行手术治疗 u脑脊液鼻漏伴有气脑（颅腔积气）、 脑组织脱出、颅内异物。 u由于肿瘤引起的脑脊液鼻漏。 u合并反复发作的化脓性脑膜炎。 手术适应证 颞骨骨折（temporal bone fracture） 约1/3的颅底骨折侵及颞骨岩部。 以岩部骨折最多见。 骨折类型及临床表现通常以骨折线与 岩部长轴的关系，将颞骨骨折分为： u纵行骨折、 u横行骨折、 u混合型骨折 u和岩尖骨折 临床表现 最常见，占70%80%，骨折线与 岩部长轴平行，常起自颞骨鳞部，通过 外耳道后上壁、鼓室天盖，沿颈脉管到 颅中窝底的棘孔或破裂孔附近。故极少 伤及内耳，可表现为耳出血、传导性聋 或混合性聋，约20%的病例发生面瘫， 多可逐渐恢复。 纵行骨折 较少见，约占20%，主要由枕部受到暴力 所致，骨折线与岩骨长轴垂直，常起自颅后窝 的枕骨大孔，横过岩锥到颅中窝。有的经过舌 下神经孔及岩部的管孔（如颈静脉孔），个别 可经内耳道和迷路到破裂孔或棘孔附近。常有 耳蜗、前庭及面神经受损症状。如感音性聋、 眩晕、自发性眼震、面瘫和血鼓室等。面瘫发 生率约占50%，且不易恢复。 横行骨折 混合性骨折 更少见，一般出现中耳与内耳症状。 岩尖骨折 很少见，可损伤第II-VI颅神经， 发生弱视、眼裂变小，上睑下垂、瞳孔扩大 ，眼球运动障碍，复视、斜视等眼部症状以 及三叉神经痛或面部感觉障碍。岩尖骨折可 损伤颈内动脉，导致致命性大出血。 治疗 u颞骨骨折常发生于颅脑外伤，首先应注意危急病人生 命的主要问题，如保持呼吸道通畅，必要时应行气管切 开术，及时补液或输血，以防止失血性休克，详细检查 、头颅CT、神经系统检查 u及时应用抗生素等药物，不可作外耳道填塞，仅于外 耳道口放置消毒棉球。采取头高位或半卧位，多数脑脊 液漏可自行停止，如超过2-3周仍未停止者手术修补。 u对后遗鼓膜穿孔、听骨断离、传导性聋或面神经麻痹 等病征，可于后期行鼓室成形术或面神经手术。周围性 面瘫，只要病情许可，手术越早越好。 创伤性鼓膜穿孔 病因： 直接伤：火柴杆、毛线针等 间接伤：掌击、炮震等 临床表现 耳痛，听力下降，耳鸣，出血、 闷塞感、眩晕、恶心。 清除外耳道内异物、泥土、血凝块 v 防感染，勿擤鼻。 v 禁止外耳道冲洗或滴药。 v 自愈 修补术（reparative operation） 治疗 食管腐蚀伤 误吞或有意吞服腐蚀剂引起的 食管损害称为食管腐蚀伤。 常见腐蚀剂有酸性和碱性两类。 u强酸类如硫酸、盐酸、硝酸等； u碱性类如氢氧化钠、氢氧化钾、 碳酸氢钠等。 程度与腐蚀剂的性质、浓度、剂量和停留时间有关 uI度（轻型）：病变局限于粘膜层。粘膜 表面充血肿胀，坏死脱落。创面愈合后， 不留瘢痕狭窄。 uII度（中度）：病变深达肌层。局部溃 疡形成，表面有渗出或假膜形成。以后常 形成瘢痕而致食管狭窄。 uIII度（重度）：食管全层受损，并累及 食管周围组织，可食管穿孔及纵隔炎等。 临床表现 1急性期 约12周。 （1）局部症状：疼痛、吞咽困难、声嘶 及呼吸困难 （2）全身症状：发热、脱水、昏睡或休 克等症状 2缓解期 受伤12周后 3狭窄期 经34周，或更长一些时间， 缓解期过后，再度出现吞咽困难，逐渐加重 ，轻者可进流质，重者滴水不进，出现脱水 及营养不良等全身症状。 检查及诊断 1X线检查 食管钡剂X线检查或碘油拍片 一般应于急性期过后进行，可了解病变性质 、部位与程度。但疑有食管穿孔者忌用或慎 用。对估计可能发生食管狭窄的病人，如第 一次检查结果为阴性，23个月内应定期复 查。 2食管镜检查 应在急性症状缓解后进行 ，一般在受伤2周后进行第一次检查。 治疗 （1）中和剂： 碱性，食醋、2%醋酸、桔汁或柠檬汁 酸性，氢氧化铝凝胶或氧化镁乳剂， 牛奶、蛋清、植物油 禁用苏打