类风湿关节炎_1课件

类风湿关节炎 中南大学湘雅医院风湿科 左晓霞 概述 l一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症 性自身免疫性疾病。 l特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎 。 l主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当 软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸 形及功能丧失。 概述 l发病高峰：35-60岁 l男女发病率之比 1:3 病因 l遗传因素：HLA-DR l感染因素 l内分泌因素 l其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精 神刺激等。 临床表现 l关节表现 l关节外表现 关节表现 l晨僵 l持续1小时的晨僵有诊断意义 l持续时间与关节炎症的程度成正相关 l被视为活动性指标之一 关节表现 l疼痛与肿胀 l关节畸形 l骨质疏松 Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle 早期RA改变 梭形肿胀 天鹅颈样畸形 尺侧偏斜 峰谷畸形 不断进展加重 Bakers cyst 腘窝囊肿 距下关节内翻 爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜 大hallux valgus or bunion deformity of the great toe 关节外表现 l类风湿结节 l2030 l关节隆突、受压部位 l提示疾病活动 l类风湿血管炎 l中小动脉受累多见 l血管外膜病变为主 类风湿结节 关节外表现 l循环系统 l心包炎 l心内膜炎 l心肌炎 l呼吸系统 l肺间质病变 l结节样改变 l胸膜炎 l胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻 关节外表现 l血液系统 l贫血 lFelty综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少 l肾脏 l神经系统 l淋巴结病 l高黏综合征表现 l眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症 实验室检查 l血常规 l贫血 l血小板增高（活动期） l血沉 lC反应蛋白 自身抗体 l类风湿因子（RF） lIgM、IgG、IgA三型。 lRA患者约7080出现RF阳性。 l高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严 重的关节外表现。 l注意：类风湿因子也出现在SLE、PSS、亚急性细 菌性心内膜炎、高球蛋白血症。5%的正常人亦可出现低 滴度的类风湿因子阳性。 自身抗体 l抗环瓜氨酸肽抗体（CCP） l抗核周因子抗体 l抗角蛋白抗体 l抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 关节X线检查 l对本病的诊断及病程分期有重要意义 l期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织 肿胀，关节附近的骨质疏松 l期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄 l期：关节面出现虫凿样破坏性改变 lIV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强 直。 其他影像学检查 lCT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，但 对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用 CT检查。 lCT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均 高于普通X线片，且MRI还可显示CT和普通X线片 所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜 炎改变。 标标 准 1晨僵 2关节节炎（ 3个关节节区） 3手关节节炎 4对对称性关节节炎 5类风类风 湿结节结节 6血清RF阳性 7影像学改变变 Arnett et al., Arthritis 31:315-24 1987年ACR关于RA的分类标准 诊断 受累关节节数 (0-5) 1 中大关节节0 2-10 中大关节节1 1-3 小关节节2 4-10 小关节节3 10 至少一个为为小关节节5 血清学抗体检测检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项项高滴度阳性3 滑膜炎持续时间续时间 (0-1) 50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 关节功能丧失早（1年内） 骨浸蚀早 高滴度RF1/128 评估预后不良的指标 评估预后不良的指标 全身症状 ESR，CRP 正规治疗5年，疗效差 早期用激素，症状改善不佳 DR4（+）DRB1*0401/0404（+） 抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-） 丙种球蛋白24% RA缓解标准 l晨僵时间低于15分钟； l无疲劳感； l无关节痛； l活动时无关节痛或关节无压痛； l无关节或腱鞘肿胀； l血沉（魏氏法）女性小于30mm/h 男性小于20mm/h 符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解 治疗 l一般治疗 l休息、关节制动及关节功能锻炼。 l药物治疗 l非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs） l改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs） l糖皮质激素 l植物药 非甾体抗炎药 l作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合 成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节 疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。 l副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚 至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。 非甾体抗炎药 l双氯芬酸 l美洛昔康 l塞来昔布 l注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化； l尽可能用最低有效量、短疗程； l避免同时服用两种或两种以上NSAIDs； l肾功能不全者应慎用NSAIDs； l注意血常规和肝肾功能的定期监测。 非甾体抗炎药 l有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂 或其他NSAIDs加质子泵抑制剂； l老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs； l心血管高危人群慎选NSAIDs，必要时可选用对 乙酰氨基酚或萘普生； 非甾体抗炎药 l起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应 蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。 lRA一经诊断即开始联合DMARDs治疗。 l育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕 措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。 改变病情抗风湿药 l甲氨蝶呤 l柳氮磺氨吡啶 l来氟米特 l羟氯喹 l硫唑嘌呤 l环孢素A l青霉胺 l反应停 改变病情抗风湿药 改变病情抗风湿药 l甲氨蝶呤（MTX） l每周5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，4-6 周后起效，疗程至少半年，MTX作用快，疗效及 耐受性均较好，目前应用较多。 l副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑 制。停药后多能恢复。 改变病情抗风湿药 l柳氮磺吡啶（Sulfasalazine） l每日2g，分两次服用，从小剂量开始。 l磺胺过敏者禁用。 l来氟米特 l抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑 l20mg，每日1次 改变病情抗风湿药 l抗疟药 l羟氯喹每次0.2g，每日2次 l与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度 或血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效 l副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每 3-6个月进行一次眼科检查。 改变病情抗风湿药 l青霉胺 l起始剂量125-250mg/d，无不良反应则每2-4周加 倍剂量，每日量达500-750mg，2-6个月起效后减量 维持 l不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮 ，蛋白尿，白细胞及血小板减少等。 生物制剂和免疫性治疗 l生物制剂 lTNF-拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂 CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4 （CTLA-4）抗体等 l抗炎，防止骨质破坏，疗效确切 l感染，昂贵 生物制剂和免疫性治疗 l免疫性治疗 l口服诱导免疫耐受：米诺环素 l血浆置换、免疫吸附 l自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植 lT细胞疫苗 糖皮质激素 l适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关 节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。 l口服强的松每日量30-40mg，症状控制后递减，以 每天10mg维持，以后逐渐停用。 l对于滑膜炎症状严重，关节积液明显患者可行关节 腔穿刺抽液及关节腔内注药。 l注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。 植物药制剂 l雷公藤 l3060mg/d，分3次饭后服 l不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭 经。 l青藤碱 l60mg，每日2次。 l不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞 减少。 l白芍总苷 l600mg/次，每日23次 l毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等 。 外科治疗 l滑膜切除术 l人工关节置换术：髋、膝关节 l关节融合术 l 不典型类风湿关节炎 l 病例分享 病例一 患者，女，75岁 因双膝关节疼痛1年余，双手小关节肿痛2月入院 现病史 自诉1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以 下蹲后起来和下楼时明显，于我院门诊就诊，行相关 检查，双膝X线提示“双膝关节退行性变”，诊断为“ 骨关节炎”，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非甾体抗 炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。 病例一 现病史 2011年6月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出 现左膝关节活动障碍，10月关节镜检查，予左侧半 月板部分切除，病理切片提示“慢性化脓性滑膜炎” 。 2012年1月初出现双手第3、4近端指间关节肿痛， 逐渐出现双腕关节肿痛，伴晨僵，约1小时。起病以 来偶有午后手心发热，无明显发热、盗汗，无皮疹 、雷诺现象，无腹泻、呕吐，精神饮食尚可，体重 无减轻。 病例一 既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齐特 缓释片降糖治疗，自诉血糖控制尚可，未行每天 四次血糖监测。 病例一 体格检查：慢性病容 ， 双手PIP 3-4 S（+）T（+）， 右腕关节S（+）T（+）， 左腕关节S（-）T（+）， 双手握力下降， 左膝关节S（+）T（+），弯曲受限， 双下肢轻度凹陷性水肿。 病例一 入院拟诊诊断 1.骨关节炎 2.类风湿关节炎？ 3.2型糖尿病 实验室检查 l血常规： 三系正常 l尿常规：尿比重 1.010； l肝功能：白蛋白 40.5g/L，球蛋白36.2 g/L l血糖：6.82mmol/L l狼疮全套：抗核抗体 1：160（核仁+着丝点型） l抗CCP抗体：86.31Ru/ml lRF ：26.4IU/ml（正常）； lCRP : 正常 l血沉：50mm/h； l大便常规、电解质、心肌酶、血脂、ENA、免疫 全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常。 实验室检查 l胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室 稍大，主动脉壁钙化； l心电图：ptf V1负值增大； l双膝X线：双膝关节退行性变； l双手X线：未见明显异常； 实验室检查 问 题 老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病， 经改善骨代谢、止痛治疗，效果欠佳并出现双手 指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标增高， 是否需考虑 “类风湿关节炎”的诊断？ 1987年RA诊断标准 1.晨僵1小时，持续至少6周 2.多关节炎，14个区域中至少3个区域的关 节受累，持续至少6周 3.手关节炎，持续至少6周 4.对称性关节炎，持续至少6周 5.类风湿结节 6.类风湿因子阳性 7.X线提示关节骨质破坏等改变 Arnett et al., Arthritis 31:315-24 七项中符合四项 可诊断RA 根据1987年的诊断标准，患者符合前四项基 本，但其类风湿因子阴性，双手X线无异常，是 否支持“类风湿关节炎”诊断？ 问 题 2009年RA新的诊断标准 受累关节节数 (0-5) 1 中大关节节0 2-10 中大关节节1 1-3 小关节节2 4-10 小关节节3 10 至少一个为为小关节节5 血清学抗体检测检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项项高滴度阳性3 滑膜炎持续时间续时间 (0-1) 6周0 6周1 急性期反应应物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 总评分6分及以上 可诊断RA 分析 l受累关节数为6个，3分 l抗CCP抗体高滴度升高，大于正常三倍，2分 l病程大于6周，1分 l血沉升高，1分 l积分大于6分，诊断“RA”成立。 l根据新老标准，诊断“RA”成立 。 lRA关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。 lRF并不是诊断RA必需的。 l按类风湿治疗两个月，关节症状明显改善，炎性 指标降至正常 分析 l李某，男，26岁，糕点师，双手腕关节肿两年余 l两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀，活动明显受 限，某医院骨科诊断为腕管综合征，行手术治疗， 症状稍缓解。两月后又出现左腕关节肿痛和功能障 碍，再次在原医院做腕管松解术，半年后双手腕关 节肿痛伴活动受限来就诊。 病例二 l体格检查：一般情况可，心肺阴性 双腕关节肿胀，压痛阳性 l实验室检查：血沉、C反应蛋白正常 类风湿因子阴性 l腕关节B超示双腕关节滑膜稍增厚 l腕关节X线片正常 病例二 l拟诊：健壮型RA l使用来氟米特，甲氨蝶呤，激素治疗一月后，症 状明显好转。激素治疗三月后停止，来氟米特治 疗2年，甲氨蝶呤维持治疗4年，随访6年腕关节肿 胀完全缓解，关节活动基本正常。 病例二 健壮型RA 以增生为主的无痛性慢性关节炎，多见于体力劳动 的男性 疼痛轻微，很少引起关