肺淋巴管平滑肌瘤病（协和医院呼吸内科）课件

淋巴管平滑肌瘤病 北京协和医院呼吸科 黄蓉 高鹏 蔡柏蔷 刘鸿瑞 朱元珏 淋巴管平滑肌瘤病 4例病例均为为育龄龄女性，发发病年龄为龄为 1639 岁岁，病理证实 从起病到明确诊诊断半年16年 呼吸困难难（100%），反复气胸（2例，50%） ，咯血（1例），乳糜性胸腔积积液（1例） 1例合并双肾错肾错 构瘤 影像学显示双肺弥漫薄壁囊性病变变 （3例） ，肺气肿肿、肺大疱及肺心病（1例） 淋巴管平滑肌瘤病 阻塞性通气功能障碍（3例），1例病重 未能做成 病理：多发发的数毫米至数厘米的肺大疱 ，镜镜下可见见平滑肌增生 免疫组化：平滑肌肌动动蛋白(SMA)阳性（ 4例）,黑瘤杂交的单克隆抗体（HMB-45 ）阳性（4例）,1例雌激素受体(ER)阳性 ，3例孕激素受体(PR)阳性 概述 淋巴管平滑肌瘤病 (lymphangioleiomyomatosis,LAM)是一种病 因不明、持续发展的弥漫性肺间质疾病。表 现为不典型增生的平滑肌细胞侵袭肺组织， 包括气道、血管和淋巴管。1937 年Von Stossel 报告首例，主要发生在育龄期妇女 。 世界范围内共报告千余例，约50%合并肾血管 平滑肌脂肪瘤 约2.5%结节性硬化患者同时合并LAM病 常被误诊 病因及发病机制 雌激素 肺间质平滑肌增生压迫传导气道 弹性蛋白酶/1-抗胰蛋白酶系统的不 平衡 LAM细细胞可能来源于淋巴管平滑肌脂肪 瘤的转转移或前体细细胞移位 临床症状 呼吸困难：进行性加重 咳嗽：较轻,干咳或有少量白色泡沫痰 咯血：常见,小量到中量,个别量大者可 引起窒息 自发性气胸：发生率约为50%,可为首发 症状,单侧或双侧,反复发生 乳糜胸/腹液：约25%的患者出现单侧或 双侧乳糜胸,约10%的患者发生乳糜腹液 胸部影像（1） 胸部线 弥漫性小结节,自粟粒状到中等大小的结 节或网状,呈均匀性分布 肺野中可见模糊不清的少量囊样变 淋巴管阻塞形成较多的Kerley B线 单侧或双侧胸腔积液 自发性气胸 胸部影像（2） 胸部和 肺囊肿：尤其可以明确显示出肺 囊肿,是诊断的重要手段。均匀分布于肺 的薄壁囊肿,直径在0.55,壁厚2。 由于其发生率为100%,故是诊断的重要 线表现。 磨玻璃样阴影 结节影：仅能检查出5%的患者有结节状 阴影,如出现片状阴影则最大可能为出血影 或可发现肺门、纵隔、腹后壁、 腹腔、肾脏、盆腔的病变 16 例肺淋巴管肌瘤病病人的临床表现和胸部影像学特征 症状与体征 例数 发生率(%)影像学特征 例数 检出率(%) 呼吸困难 15 94 咯血 10 62 气胸 7 44 乳糜胸 7 44 胸闷 7 44 咳嗽 7 44 咯痰 7 44 胸痛 3 19 月经失调 3 19 乳糜腹 1 8 胸部X线 网格状改变 9 56 气胸 7 44 胸腔积液 7 44 小囊状阴影 6 38 小结节影 4 25 肺纹理增多 1 6 蜂窝状阴影 1 6 胸部CT(14 例) 小囊状阴影 14 100 肺功能 阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能 障碍：肺过度充气，肺总量、残气量增 加。肺活量、第1秒用力肺活量(FEV1)、 FEV1/FVC下降。 肺弥散功能：显著下降，肺泡 -动脉氧 分压差加大。 病 理(大体标本) 肺实质内和胸膜有囊腔和大泡 肺表面可见广泛分布的囊肿 肺门、纵隔、腹后壁淋巴结多肿大。胸 导管壁增厚、腔扩张,阻塞后出现乳糜胸 肺外脏器如肾、腹后壁、腹腔内和盆腔 内常同时发生血管平滑肌瘤 肺组织切面呈多囊蜂窝状,囊直径0.10.5 ,囊壁薄,囊内壁光滑 病 理（镜下） 淋巴管、血管及肺的小气道的平滑肌细胞不 典型增生 弥漫性终末气腔扩张的囊肿，直径1毫米至 数厘米 组织内可见一定程度的含铁血黄素,淋巴管 极度扩张和扭曲 增生的平滑肌免疫组织化学染色HMB45阳性 部分平滑肌组织雌激素和孕激素受体染色呈 阳性表达 肺泡腔扩张,部分破坏，间质中淋巴管扩张 ,管壁平滑肌增生,一些增生的平滑肌细胞 围绕淋巴管和小气道生长,部分形成结节状 60 诊 断（1） 育龄期年轻女性 原因不明的渐进性呼吸困难、咯血 反复气胸或乳糜胸液 CT或HRCT显示两肺弥漫性分布的薄壁小 囊状阴影 出现上述情况应高度疑诊为LAM 诊 断（2） 肺组织病理检查：诊断困难时应作纤维支气管 镜肺活检、开胸肺活检或胸腔镜肺活检。镜下 如见到极具特点的平滑肌束侵袭肺小气道、小 血管和淋巴管即可确诊 HMB-45免疫组化染色阳性可增加诊断的敏感性 和特异性 胸液检查：如找到内部为未成熟的平滑肌细胞 、外表为内皮细胞的团状细胞束可确诊 鉴别诊断（1） 结节性硬化：当累及肺时,其临床、病理 及影像学表现与LAM几乎完全相同,但极 少见,且主要累及血管平滑肌而极少侵犯 淋巴管。因此,乳糜胸水罕见。同时有肺 外多器官病变,包括颅内室管膜下单发或 多发硬结、钙化；肾血管平滑肌脂肪瘤 ；视网膜晶状体瘤；骨硬化性病变等。 典型病例呈癫痫样抽搐、精神发育迟缓 、皮脂腺瘤等三大临床特点,并有遗传倾 向。 鉴别诊断（2） 肺组织细胞病X:病变主要位于两肺中上部。下 肺及肋膈角区相对正常；囊壁厚薄不均，同时 常伴有多发结节影；无乳糜胸水 小叶中心型肺气肿:表现为小圆型含气低密度区 ，但无明确的壁，分布不均匀，多见于上肺。 HRCT上低密度区中可见小叶中央动脉血管影而 肺淋巴管平滑肌瘤病含气囊腔有明确均匀的薄 壁，血管影仅位于囊壁边缘，含气囊腔呈两肺 弥漫分布 鉴别诊断（3） 支气管扩张:囊状支气管扩张的多发含气 囊腔沿支气管树分布,分布不均,肺外围较 少,壁较厚,有时可见液平 肺间质纤维化:肺间质纤维化末期可呈广 泛蜂窝状影,但囊状影呈厚壁,形状不规则 ,囊状影间纤维化明显。病变分布不均匀, 以两下肺胸膜下分布为主 一般治疗 避免怀孕或终止妊娠，停用含雌激素的 药物 避免高空飞行 积极治疗并发症：低氧血症、咯血、气 胸、乳糜胸等 治 疗（1）-抗雌激素治疗 卵巢切除术、卵巢放射治疗、黄体酮治 疗：部分患者可使病情稳定,发展速度放 慢,但大多数无效。黄体酮的常用剂量为 每月400或每2月400肌注或口服 每日10。 他莫昔芬(tamoxifen)：每天20,但 因毒性高,疗效差已很少使用 促黄体生成素释放激素：可以代替卵巢 切除术,但这方面的资料很少 治 疗（2） 肺移植：是治愈LAM的有效方法,通常在 内科治疗无效、肺功能严重损坏时进行, 现现多采用单单肺移植，约50%的患者肺移植 后存活3年。但肺移植的最大问题是术后 复发 治 疗（3） Rampamycin(雷怕霉素)：可抑制平滑肌