评价咬肌注射a型肉毒毒素改善面部形态课件

一些文章报道了关于选择咬肌注射A型肉毒毒素用于改善 面型和评估其有效性的方法，而本研究采用的是用力咬合牙齿 时面部正位咬肌区体积变化的方法，入组患者的咬肌区体积各 不相同，双侧咬肌通过经皮肤肌肉内多点注射A型肉毒毒素， 每侧30-50U。然后观察面型变化及患者满意度，并于治疗前和 治疗后23个月拍摄面部正位照片，在照片上测量形态面高(FH ，颏点至两眼外眦连线的距离)、面中部宽度(FWz，两侧颧点 之间距离)和面下部宽度(FWg，两侧下颌角点之间距离)，根据 测量值计算并分析面指数FH/FWz和FWg/FWz。 结果显示注射治疗后的24周咬肌区体积开始缩小，面型 改善，效果最明显出现在注射后23个月，32例患者所有人对 治疗后所产生的效果均满意。FH/FWz在治疗前后的值分别是 0.83090.0423，0.83310.0382；FWg/FWz在治疗前后的值 分别是0.82810.0209，0.79250.0206 (P0.01)。总之，适当 的在咬肌注射A型肉毒毒素改善面型可以通过观察用力咬合牙 齿时面部正位咬肌区体积的变化来评价，因此，面指数 FWg/FWz能用于评价此种治疗方式。 面型美是外貌美的首要条件，在中国汉族人群中有4种 脸型：瓜子脸（acute oval），椭圆形脸，圆脸和方脸。其 中瓜子脸和鹅蛋脸表现出温柔、恬静和精致。这两种面型的 面下部宽度较窄，这也是人们主要想改成的面型。A型肉毒 毒素能不可逆的阻止肌肉神经接头的乙酰胆碱释放，以达到 肌肉麻痹的作用，导致肌肉退化萎缩。咬肌注射A型肉毒毒 素能引起咬肌萎缩，使下面部宽度一定程度变窄。然而还有 一些情况，由于下面部的宽度是由很多因素产生的，包括下 颌骨结构、咬肌、颊脂垫、皮下组织，因此进行A型肉毒毒 素治疗也可能没有效果。 这是因为只有肌肉对A型肉毒毒素治疗起反应，这就意 味着由于颊脂垫肥大或者皮下脂肪肥大引起的下面部宽的人 在咬肌注射A型肉毒毒素不能使其变窄。因此，治疗的第一 步是选择适宜的病人，他们下面部的宽度会随着注射后咬肌 萎缩而变化。然而，这种方法还未被认可用于识别对A型肉 毒毒素治疗有效的人。此外，还有许多与A型肉毒毒素治疗 咬肌肥大有关的问题。本研究我们通过观察患者咬紧牙齿时 面部正位时咬肌区域体积的变化，选择适合于咬肌注射A型 肉毒毒素的人群，并采用观察面型和面指数的变化来评价疗 效。 1、对象： 选择自2006年10月至2007年6月来湖南师范大学第一附 属医院整形激光美容科门诊想通过注射A型肉毒毒素改善面 型的人。所有入组的患者为第一次接受这种治疗的人，并且 没有其他健康问题。 2、选择适应症方法： 本次研究选择患者是通过评估咬紧牙齿时面部正位咬肌区 体积的变化，如果患者咬肌区体积不同，患者将接受咬肌注射 A型肉毒毒素，来实现改善面型的目的。如果没有变化，患者 不能入组。咬肌区体积有明显变化的患者有3种分类：单侧咬 肌肥大、咬肌肥大并伴有轻微（submissive）下颌角肥大，咬 肌肥大并伴有明显（dominant）下颌角肥大。前两种情况是最 适合注射A型肉毒毒素，第三种情况也能注射治疗，但是最有 效的治疗是进行下颌角切除术。 第一步在脸上确定位点（图1 ）：第1点在耳垂最低点同口角的 连线上，距耳垂2.0cm处；第2点 在距离耳垂3.5cm处；第3点在此 两点连线中点的下方，并且到 点和点距离都是1.5cm。还可以 有其他位点，需以此三点为基础 点，根据患者咬肌面积的大小， 可于此三点周围扩散，邻近位点 间距仍为1.5cm。 3、位点： 4、注射： A型肉毒毒素（中国兰州生物制品研究所有限责任公司 生产），100单位冻干粉剂，用2ml生理盐水复溶，浓度为 5U/0.1ml。复溶的药物应立刻使用，剩余的药物需丢弃，药 物在复溶后4小时内必须使用。两侧咬肌通过经皮肤肌肉内 多点注射A型肉毒毒素来治疗，常规的消毒后，每边注射30- 50U，咬肌最突出附近选择两点注射15U，其他点注射5-10U 。 患者需在治疗前和治疗后2-3 月拍摄面部正位照片，相机拍摄 时受试者距相机，面部肌肉 放松，牙齿轻轻咬牙合，镜头平 双眼高度，双眼平视前方。在照 片上分别测量面高（FH，颏点至 两眼外眦连线的距离）、面中宽 度（FWz，两侧颧点之间的距离） 和面下宽度（FWg，两下颌角点之 间的距离）（图2），计算指数FH FWz和FWgFWz。 5、面型测定： 6、统计分析： 采用SPSS16.0(美国芝加哥SPSSInc.)进行数据处理，统 计数据表示为平均值标准差（SD），对所得数据进行配对 检验，P0.05为有统计学意义。 1、入组情况： 门诊部共有38个患者想通过咬肌注射A型肉毒毒素治疗 来改善面型，其中入组32例，均自愿参加本研究。入组患者年龄 18-35岁，平均年龄为26.344.69岁，男性4例，女性28例，其 中12例为单侧咬肌肥大，18例为咬肌肥大并伴有轻微（ submissive， 顺从的、服从的）下颌角肥大，2例为咬肌肥大并伴 有明显（dominant，显性、优势）下颌角肥大。 2、疗效情况： 一般在注射治疗后2-4周，可见咬肌区体积缩小，面下 部宽度开始变窄，面型转变为椭圆形，效果最明显出现在注 射后23个月，32例受试者对治疗效果均感满意。13例患者 非常满意且优于预期效果，19例患者一般满意认为达到预期 效果，其中1例患者对下面部宽度很满意，可是产生了面颊 下颧弓凹陷。在3个月后，咬肌区体积逐渐不同程度的恢复 ，6例患者在半年后进行再次治疗，5例患者在注射后早期咬 肌区有轻度肿胀，1周左右自行消失。4例患者注射后早期出 现咬合力明显减弱，3周后逐渐好转。未发现血肿、感染、 面神经损伤、腮腺导管损伤、咬合功能障碍等并发症。 3、面指数情况： A型肉毒毒素注射前后，面指数变化见表1。FH/FWz在治 疗前后的差异无统计学意义，但是FWg/FWz在治疗前后的差 异有统计学意义（P0.01），指数FWg/FWz在治疗后变小。 说明面型能有效的改善通过注射A型肉毒毒素治疗嚼肌（ masseteric muscle hypertrophy）肥大，也能使咬肌变小 和面下部宽度变窄。 面型美是容貌美的首要条件，咀嚼肌厚度是影响面型的 重要因素。咬肌肥大和下面部宽大常常表现为方形脸，减薄 咬肌能减少下面部宽度，使方脸就变为椭圆形脸。减薄咬肌 厚度的方法有手术切除部分咬肌及选择性切除咬肌神经和注 射型肉毒毒素使嚼肌萎缩，被广泛用于改善面型，因为这 是一种简单有效的方法，具有操作简便，患者痛苦小，不良 反应轻微的优势。 然而，下面部的宽度是由很多解剖结构所决定的，咬肌 厚度不是唯一因素。因此，减薄咬肌厚度不能改善所有的面 型，注射A型肉毒毒素可能不能使嚼肌肥大、颊脂垫和皮下脂 肪肥厚的人下面部宽度变窄，因为厚脂肪将会遮盖减薄咬肌 厚度的效果，尽管咬肌体积减少，但下面部宽度却没有变化 ，面型也就没有改善。因此，找到有效的方法选择可以接受 咬肌注射A型肉毒毒素的受试者是有必要的。 本次研究选择的受试者为咬紧牙齿时面部正位咬肌区体积 的变化明显的，如果咬肌区域体积有变化，A型肉毒毒素注射 能改善他们的面型。另外，颊脂垫肥大和皮下脂肪肥厚等因素 必须考虑，患有颊脂垫肥大和皮下脂肪肥厚的人应首先考虑颊 脂垫切除术和脂肪吸除手术。咬肌区体积有变化的患者有3种 分类：单侧咬肌肥大、咬肌肥大并伴有轻微（submissive）下 颌角肥大，咬肌肥大并伴有明显（dominant）下颌角肥大。前 两种情况是最适合注射A型肉毒毒素，然而第三种情况应该寻 求其他方法治疗，比如下颌角切除术。 本次研究的结果标明所有患者面型均有改善，并对结果感 到满意。大多数患者属于第1、2种类型，其中有2例患者属于 第3种类型，但他们拒绝手术，仍接受了注射，他们对面型改 善的结果也非常满意。尽管如此，我们仍旧认为他们如果接受 下颌角切除术效果会更好。在本次治疗中，1例患者出现了面 颊下颧弓凹陷的副作用，这可能是由于颧骨非常突出和将A型 肉毒毒素注入了咀嚼肌的上部区域，导致这个区域咀嚼肌的萎 缩，因此计划给这位患者进行颧骨切除术。如果使用注射，注 射部位应低于正常患者的位点。 自从Moore等人第一次报道了门诊病人使用注射A型肉毒毒 素治疗咬肌肥大的成功案例后，对于这种治疗方法也出现了很 多问题。评估这种治疗的有效性有很多方法，Kim等采用CT（ computed tomography，电子计算机断层扫描）、To等采用超 声波和肌电图、Yu等采用三维CT来评估咬肌体积的变化，但这 些方法需要昂贵的特殊设备，采用FH/FWz和FWg/FWz作为面部 正位评估面型的最重要的因素，首先要测量面高、面中部宽度 、面下部宽度，然后计算FH/FWz和FWg/FWz指标，用这些指标 和临床效果评价改善面型的有效性。 本研究结果表明，面指数FH/FWz在治疗前后无统计学显 著差异，而面指数FWg/FWz在治疗后减少，与临床表现的形态 面高和、面上部宽度无变化，而面下部宽度变窄，面型向椭 圆形转变的主观感受是一致的。因此，面指数FWg/FWz可以用 于评价疗效。实施该方法的关键是治疗前后均在统一的标准 位置下照相，该方法无需借助特殊仪器设备，且操作简便， 用它做评价型肉毒毒素注射治疗改善面型指标很有优势。 目前，A型肉毒毒素仍是剧毒的生物毒素，它的化学去神 经法导致肌肉神经接头暂时性阻碍乙酰胆碱的释放，这些神 经将在注射后3-6个月恢复，然而，现在更多的临床研究在评 估A型肉毒毒素最优的个体化治疗方法，设计注射间歇时间和 最佳剂量将会产生最有效的结果。 1、咀嚼肌 2、颊脂垫 3、Botulinum Toxin Type A (BOTOX) Treatment of Masseter Muscle Hypertrophy 4、 Digital Imaging （数字图像） 5、 5-Point Scale 名称起点止点 血液 供应 神经支配主要作用 咬肌 浅层：上颌骨的 颧突和颧弓下缘 的前2/3 深层：颧弓深面 下颌支及下颌 角外侧 上颌 动脉 的分 支 咬肌神经 提下颌骨，使下颌 骨微向前伸 颞肌颞窝及颞深筋膜 下颌骨喙突 下颌支前缘 同上颞深神经 提下颌骨，使下颌 骨后退与侧动 翼内肌 浅头：腭骨锥突 和上颌结节 深头：翼外板的 内面和腭骨锥突 下颌支及下颌 角内侧面 同上翼内肌神经 提下颌骨，亦参与 下颌骨侧方运动 翼外肌 上头：蝶骨大翼 的颞下面和颞下 嵴 下头：翼外板的 外侧面 上头：关节盘 前缘