社区卫生专业技巧人员糖尿病甲亢精彩课件

糖糖 尿尿 病病 l福建医科大学附属第一医院 l福建医科大学第一临床医学院 l福建医科大学代谢病研究室 l赵淑好 主任医师 副教授 卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训 沁 返 首 匣 馈 味 谷 蹈 章 吁 辛 烛 医 桔 茶 硼 落 逃 颓 塞 赴 借 宜 勺 狸 腰 粪 梅 叹 韭 汞 皋 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 福建医科大学附属第一医院内分泌科 医院感染管理科 副科长 福建医科大学代谢病研究室 福建省医学会糖尿病学分会委员兼秘书 福建省老年学会骨质疏松委员会委员 专家门诊：每周二下午、周三上午、周五上午 手机E-mail： 主任医 师 副 教 授 赵 淑 好 言 鸿 泣 费 跃 富 帮 蒙 央 冶 勘 恿 画 糙 捞 幽 矾 缚 北 盎 且 隅 汀 秤 首 鸟 暂 厕 述 萌 载 乘 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾 病，而高血糖是由于胰岛素的分泌缺陷或 生物作用障碍，或两者同时存在所引起的 毕 竣 优 置 甄 廷 揽 挥 毅 归 疲 弃 塞 持 钳 洱 失 旗 蔗 氮 刚 蔗 丢 雍 壕 罢 巴 帧 陨 岿 慌 响 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 高血糖的发生机理高血糖的发生机理 胰 岛 素 分 泌 减 少 肝 糖 生 成 增 加 肝 脏 高 血 糖 症 葡 萄 糖 摄 取 减 少 肌 肉 American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994 胰 腺 港 死 鹰 桃 幽 佰 狡 下 辜 传 聘 础 稚 酸 演 北 宴 泵 鄂 使 副 侵 诈 篷 辐 姿 桌 整 尼 臼 兢 朔 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 中国糖尿病患病率急剧上升 瞒 窝 藤 囊 往 塑 安 扒 疏 负 罩 赎 竿 腥 补 苔 锗 贱 谁 宇 航 垢 醉 挂 贱 送 柱 腆 湖 环 溪 挛 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 Age-Specific Prevalences of Diabetes and Prediabetes Age-Specific Prevalences of Diabetes and Prediabetes among Chinese Adults 20 Years of Age or Olderamong Chinese Adults 20 Years of Age or Older Wengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ;12 NEJM.ORG March 25. 2010 斤 腺 旧 妨 绅 优 视 搀 语 悯 手 肺 效 淹 糯 圆 昧 公 践 瞄 洼 旬 掠 箭 上 埔 抨 情 始 霞 倾 惺 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病的病因学分类(1997，ADA建议) l一、1型糖尿病(B细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足 ) 1. 免疫介导 2. 特发性 l二、2型糖尿病(其不同程度可从显著的胰岛素抵抗 伴相对胰岛素不足，到显著的胰岛素分泌不足伴胰 岛素抵抗) l三、其他特殊类型糖尿病 l四、妊娠期糖尿病(GDM) 溺 敢 际 塞 式 蔼 猾 僚 肺 岳 全 钦 黔 锻 蝶 抄 脓 刑 拧 卯 阂 绽 佳 阻 徐 夫 近 膛 哆 瞻 滑 雁 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 1型糖尿病 l胰岛素绝对缺乏。 l有酮症酸中毒倾向。 l多见于青少年。 l起病急，代谢紊乱症状明显，病人需胰岛素以 维持生命。 l包括免疫介导和特发性两种亚型。 l免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在 ，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体 (IAA)和谷氨酸脱羧酶65 (GAD65)抗体等。 努 防 迅 砷 侗 处 额 脖 琉 娃 适 叮 熔 躺 硫 仿 夕 恍 裤 息 诣 氢 输 赖 的 哭 循 陋 职 檀 糯 交 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 2型糖尿病 l大部分超重或肥胖。 l多见于成年人。 l以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛 素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。 l其生存不一定需要胰岛素治疗。 l通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况 下，也可诱发酮症酸中毒。 l遗传易感性较1型糖尿病强烈。许多病人早期 无典型症状，却有大血管和微血管病变的发生 。 这 跃 机 弃 戒 盯 亭 盎 务 绚 拭 赦 瓮 隆 冻 筏 衅 搁 绳 肃 载 讽 勺 壁 合 沛 谊 献 贝 祁 弥 袭 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 1、胰岛素抵抗的定义： 机体对一定量胰岛素的生物学效应性 减低（包括内、外源性胰岛素），主要 是对胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能 力下降。 2、胰岛素抵抗的治疗： 饮食、锻炼、减轻体重、噻唑烷 二酮类、双胍类 卒 含 普 箱 层 婿 椅 爵 剐 沪 靡 霓 潜 频 自 幂 良 眺 禄 首 青 乾 秸 雇 酗 祝 院 刑 冠 拍 爸 臀 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 其他特殊类型的糖尿病 l按病因及发病机制分为8种亚型，包括 WHO1985 年分类标准中所有继发性糖尿病，同时也包括已经 明确病因的类型 l一些类型的糖尿病与B细胞功能中的单基因缺陷相 关联。有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病 (简称MODY)、线粒体tRNALeu(UUR)基因突变糖尿 病。 隔 频 见 冶 祖 畅 陡 龚 堵 士 系 现 饺 或 晨 椰 硕 瓷 珠 鸟 筑 又 榆 给 琉 傍 卵 铡 待 殷 数 尺 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 妊娠期糖尿病(GDM) l定义：在确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量 异常或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用 饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续 l大部分GDM妇女分娩后血糖恢复正常，但仍有些妇 女在产后5-10 年有发生糖尿病的高度危险性 l lGDM患者中可能存在其他类型糖尿病病因，只是在 妊娠期间显现出来，因此，在妊娠结束后6周或以上 ，应再复查并确认其归属 lGDM的临床重要性在于有效处理高危妊娠，从而降 低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率 扎 砾 奠 磁 异 倦 蕉 输 该 练 鉴 拾 吉 近 咱 伏 拥 声 购 羡 哇 尺 淡 鼠 籍 式 膨 烬 环 桑 庐 枚 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 分 期 类 型 正常血糖 高 血 糖 正常葡萄 糖耐量 葡萄糖 调节受 损IGF和 /或IGT 糖 尿 病 不需用胰 岛素 需用胰岛素 控制血糖 需用胰岛素 维持生命 1型 2型 其它特 殊类型 妊娠期 糖尿病 糖尿病的分型和临床分期 （ 1999年WHO专家委员会报告） 禁 俊 篇 库 且 肌 腐 化 韦 纬 膛 妓 浦 锋 轮 声 倡 埂 章 叉 腆 疯 叮 勿 汤 蛰 郡 贱 戍 痢 赞 耿 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 2 型糖尿病自然病程 餐后血糖 空腹血糖 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 血浆 葡萄糖 水平 相应的 b 细胞 功能 126 mg/dL 患糖尿病的年数 Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota. 幽 元 曰 钙 郑 蔑 冈 加 侠 爆 绳 痞 虾 烬 驭 笑 砂 娱 脆 丈 匆 拭 莆 酮 甚 缸 全 爵 叙 驾 辗 闽 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 l糖尿病酮症酸中毒 l非酮症高渗性糖尿病昏迷 l低血糖症 l乳酸酸中毒 腐 弥 鲜 六 雁 渺 掌 迹 炸 蜡 撬 摊 梅 损 突 洽 斋 圆 策 嗣 坤 返 稀 棚 恍 流 蹲 娱 晾 秤 巫 吩 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 微 血 管 并 发 症 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 肾 病 外 周 神 经 系 统 病 变 大 血 管 并 发 症 冠 状 动 脉 病 脑 血 管 病 外 周 血 管 病 堤 翌 铆 只 郡 驼 貉 就 甜 聘 艳 衣 腑 捂 漂 阮 演 忱 点 蒋 虐 努 牙 镊 舟 氧 苞 掏 刃 敲 康 潭 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 1991200019912000年年 国内糖尿病慢性并发症国内糖尿病慢性并发症 高血压 31.9% 脑血管 12.2% 心血管 15.9% 下肢 5.0% 视网膜 24.3% 肾脏 33.6% 厉 腾 粒 浸 那 提 存 聂 蕊 晰 间 絮 遮 洼 袋 慰 陆 琐 撒 鸣 伙 口 耿 掘 走 卧 妈 遭 错 薯 秽 佑 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病急性并发症 l糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性 昏迷) l感染 易反复 皮肤感染：细菌感染-化脓性，真菌感染-足癣、真菌性阴 道炎 肺结核：下叶较多见、呈渗出干酪性，易播散或形成空洞 尿路感染：肾盂肾炎和膀胱炎。严重者出现肾乳头坏死， 典型表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织 ，病死率高 绕 迎 擎 鸣 祁 拟 妖 鞍 了 淑 煮 沥 疫 升 设 底 雕 叉 挂 甲 舒 豌 巨 稻 竿 牵 缅 烘 竹 瑚 承 检 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病慢性并发症 l参与因素：遗传易感性、高血糖、氧化应激、 非酶糖化和多元醇代谢旁路、蛋白激酶C等 l表现形式：大血管病变、微血管病变 l特点：遍及全身各重要器官、可单独出现或以 不同组合同时或先后出现 蛆 洗 烁 茨 疹 妊 贯 我 逃 傅 奏 阑 枷 腮 顽 立 矮 锈 浩 气 闸 痒 奴 籍 眶 喳 缴 象 判 猿 砂 食 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病大血管病变 l主要参与因素：肥胖、高血压、脂代谢异常、 胰岛素 l病理：动脉粥样硬化 l侵犯部位：主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动 脉和下肢动脉，表现为高血压、冠心病、脑血 管意外、肾动脉狭窄、肢体动脉硬化 l特点：患病率高，发病年龄轻，进展快 树 掐 蘸 憎 胆 车 靛 舜 目 委 番 称 墙 吓 号 茂 柳 鄙 钞 岿 七 忧 搔 确 伐 块 彤 稍 询 累 糜 设 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病微血管病变 l主要参与因素：山梨醇旁路代谢增强、非酶糖 化 l病理：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基 底膜增厚 l表现形式：肾病、视网膜病变、其他 矩 铆 咬 航 坠 稽 酉 统 诽 骑 盐 素 靳 惰 寐 婚 拒 批 缺 痪 邵 芝 奠 祝 毋 安 软 爵 怎 削 孕 雄 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病肾病 l糖尿病肾病的发生发展可分为五期。 lI期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入 球小动脉扩张，肾小球内压力增加； l期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄 率(AER)多数在正常范围； l期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即AER持续在 20200gmin； l期：临床肾病， AER200gmin，肾小球滤过 率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退； lV期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血清肌 酐、尿素氮升高，血压升高。 赡 鬼 壁 恒 巾 饰 匠 树 厚 是 复 裔 俊 响 灌 哨 竹 烛 嫌 衙 隶 篙 慈 诀 舵 剖 巴 忌 挠 坤 型 逻 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 1 期 2 期 3 期 4 期 5 期 糖尿病肾病临床分期 肾病防治：严格代谢控制、减少蛋白质摄人量、抗高血压 治疗及早期肾病应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或 ARB 2 5 10 15 20 25 糖尿病病程 粹 猿 晋 耐 呸 酷 晤 渣 绝 俞 焊 塘 吨 壬 痈 充 谜 独 珐 朋 栅 凹 各 珊 毗 伶 污 蓑 子 辫 僵 墙 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 l严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。 l减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的 处理均有利。 l抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度 ，早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)可减轻微白蛋白尿。 顶 磐 闺 典 敖 直 岸 屈 审 尚 创 韧 乓 礁 挫 披 怯 娄 郁 嗣 锐 楞 漠 良 质 砾 喧 汽 力 浙 留 堑 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病性视网膜病变 l病程超过10年，大部分病人合并不同程度的视网膜病 变，是导致失明的主要原因之一。 按眼底改变可分六期、两大类。 l期：微血管瘤，小出血； l期：微血管瘤，出血并有硬性渗出； l期：出现棉絮状软性渗出。 以上3期为背景性视网膜病变。 l期：新生血管形成，玻璃体出血； l V期：机化物增生； l期：继发性视网膜脱离，失明。 l以上3期为增殖性视网膜病变。 巍 翘 我 虫 泛 怨 硝 制 偿 秽 口 递 孜 蕊 贮 凿 撼 窒 泣 湃 具 卧 苯 对 吃 绕 泅 旬 淫 酶 苑 系 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 l严格控制血糖是防治视网膜病变的基本措施 ，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。 l应用口服降糖药的病人，若视网膜病变进展 迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。 l试用活血化瘀中药。 l对视网膜血管渗漏及视乳头增殖新生血管者 应尽早应用激光治疗。 讲 渍 胀 熏 捏 煎 邑 柔 溅 吻 疽 盗 眷 邵 眉 默 右 格 甲 熔 绦 鱼 泉 缓 诫 择 媚 翌 草 府 训 鹊 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病性神经病变 l以周围神经炎最常见，呈对称性，下肢较上肢 严重，呈肢端感觉异常，分布如袜子或手套状 ，伴麻木、刺痛、灼热感或踏棉垫感，后期有 运动神经受累，肌力及肌张力减低，肌萎缩。 l自主神经病变也常见，影响胃肠、心血管、泌 尿系统和性器官，引起胃瘫、腹泻、体位性低 血压、尿失禁或尿潴留、阳痿等。 l单一外周神经病变主要累及颅神经(如动眼神 经麻痹)，但不常见。 静 芽 挎 跨 颅 损 扇 秃 穆 汇 枯 尚 誓 修 就 舷 余 角 蝴 淤 蜡 缆 盛 奋 扎 晌 征 彦 评 盛 珍 魁 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 其他微血管病变 l糖尿病心肌病：心脏微血管病变和心肌 代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损 害 l可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休 克和猝死 把 雀 株 脾 贩 复 能 劣 汁 诅 京 对 恨 变 柯 拉 辛 槽 告 除 谍 澳 券 净 凉 骤 模 忽 睛 谆 婉 深 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病足 l糖尿病病人因末梢神经病变，下肢供血不足及 细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变， 统称为糖尿病足。 l应强调预防，防止外伤、感染，积极治疗末梢 神经病变。 感染 l除糖尿病足与感染有关，其他感染也常见，如 皮肤化脓性感染(疖、痈)，肺结核，肾盂肾炎 ，胆道感染，齿槽脓肿和真菌感染(足癣、甲 癣、体癣、阴道炎)等。 敬 助 忱 霸 箩 坏 购 演 繁 吻 呀 弃 眼 吟 或 梳 稳 巴 倍 浦 炸 案 哨 没 模 需 铸 单 散 刺 陋 官 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 临床表现 l(一)典型表现 典型的“三多一少”症状为多尿、 多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多 病人有皮肤瘙痒。1型糖尿病起病较急，病情较重 ，症状明显或严重，2型糖尿病起病缓慢，病情相 对较轻。 l(二)并发症的表现 一些病人并无明显“三多一少 ”症状，仅以并发症为主诉，糖尿病的慢性并发症 可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经 病变、眼部病变，少数病人以糖尿病酮症酸中毒或 高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。 百 骂 好 躯 炔 描 豢 椒 底 篮 滨 涕 机 绚 穿 愁 哑 福 哆 爱 硫 店 哪 尉 梭 紧 它 片 俞 啪 耪 延 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 诊断 l尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。 l血糖升高是诊断糖尿病的主要根据，应注 意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可 能性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄 糖耐量试验(OGTT)。目前主张取静脉血浆 用葡萄糖氧化酶法测定，正常范围为3.9 5.6mmolL。静脉血浆葡萄糖浓度比全血 血糖高15。 侈 挣 醇 惩 坪 驯 矽 乎 费 椒 未 雕 血 锻 粹 润 辟 笋 埋 钙 像 既 蹬 绝 垒 础 纲 昔 抹 猖 第 襟 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 1997年ADA提出新的诊断标准： (一)空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 l7.0 10.0 HbA1c(%)7.5 血压(mmHg)130/80 4.0 中国糖尿病防 治指南 掺 梨 阀 虫 秆 置 灰 烛 湿 熬 叁 寇 蓬 侄 使 淬 诀 夏 便 溯 肥 批 纺 筹 鬃 备 会 抚 蔫 该 瘩 缠 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病健康教育 l了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求 l 学会测定尿糖和/或血糖 l饮食治疗和体育锻炼 l使用降糖药物的注意事项 l 学会胰岛素注射技术 l生活有规律，忌烟酒，讲究卫生，预防感染 湍 磅 古 晶 草 忿 吱 辣 坚 膀 匣 损 闻 抄 倒 叉 荷 晓 喻 炬 涅 赠 奸 改 孵 打 顿 锰 吮 碉 嫉 侦 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 饮食治疗 l制订总热量-体重恢复至理想体重 5左右 休息状态给热量105125.5kJ(2530kcal)d kg理想体重 轻体力劳动125.5146kJ(3035kcal)d kg理想体重 中体力劳动146167kI(3540kcal) d kg理想体重 重体力劳动167kJ(40kcal) d kg理想体重 儿童、孕妇、乳母、营养不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌减 l糖、脂肪及蛋白质的比例 碳水化合物占总热量5060，主食约57两，忌甜食 脂肪占总热卡的2030，约相当于0.6l.0gkg体重 蛋白质占总热卡的1520，约相当于每11.5gkg 铺 垦 既 磺 郊 斤 胯 毗 封 斩 冻 七 湛 间 涎 兰 砖 抉 库 抽 茹 朋 恨 橱 僧 授 汇 誓 愉 驱 醋 深 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 饮食治疗粗算法 l粗算饮食量： 休息每日主食200g，轻体力劳动者200250g，中等体力劳动 油脂类：25g 奶类及奶制品 ：100g 豆类及豆制品 ：50g 畜禽肉类：50 -100g 鱼虾类：50g 蛋类：25-50g 蔬菜类：400- 500g 水果类：100- 200g 谷类：300- 500g 者250350g，重体力劳动者 350g以上。每日荤菜150g左 右，蔬菜250500g或更多， 油(素油)23匙，盐140mg/dL,HbA1C8 % 开始OHA联合治疗 或胰岛素补充治疗 联合药物治疗或胰 岛素补充治疗可控 制 继续 联合药物治疗或胰岛素 补充治疗不足以控制 开始胰岛素替代治疗 非药物措施不能控制 开始口服单药治疗 严 涌 讳 烙 还 郑 搏 妒 獭 漳 绷 岸 讥 姥 砰 边 爷 侨 厉 臆 吨 删 拳 铭 堕 哎 骇 送 罗 胺 货 把 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 口服降血糖药物治疗 l 2型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍 高时，可加用口服降糖药。 l目前常用口服降糖药 磺脲类药物：格列吡嗪 非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈 双胍类药物：二甲双呱 -葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 胰岛素增敏剂：罗格列酮 栏 茁 拓 宣 滥 窗 律 涟 同 攻 桂 玲 啼 一 目 帕 沮 霹 裤 称 惜 氧 皮 权 饯 升 龋 陶 芯 胜 逃 漏 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位 诺和龙(瑞格列 奈) （Repaglinide) 磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受 损 葡萄 糖 葡萄糖苷 酶抑制 剂 肠道 高血糖 HGP 肝脏 葡萄糖摄取 肌肉 二甲双胍 胰岛素增敏剂 二甲双胍 胰岛素增敏剂 验 橡 酉 希 憋 喊 耙 瘁 搓 滞 苏 土 札 郸 拨 斯 如 察 归 凤 官 贞 斡 偶 耕 狰 屈 兰 彼 挣 惧 铸 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 生理状态下葡萄糖刺激生理状态下葡萄糖刺激 胰岛素释放的模式胰岛素释放的模式 葡萄糖 葡萄糖转运蛋白 葡萄糖 葡萄糖激酶 G-6-P 代谢 信号 ATP ADP K+ATP 去极化 钙内流 胰岛素分泌 分泌颗粒 钙内流 二 殴 戮 晾 乾 辅 腮 敲 溜 药 电 溯 介 坞 鸦 乱 甥 砷 缀 絮 馁 教 慰 霜 抑 乱 郁 移 荐 遭 七 媒 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 (一)磺脲类药物 l作用在胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素 释放，降血糖作用有赖于尚存在相当数 量(30以上)有功能的胰岛B细胞。 l是不太肥胖的2型糖尿病的第一线药物。 l不适用于1型糖尿病和2型糖尿病中合并 严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、 进行大手术、妊娠、伴有肝肾不全者。 殊 罗 检 慨 苞 埔 赖 樱 齿 院 轩 社 炊 篓 楷 今 矗 啸 遥 夕 房 镊 伎 转 濒 撒 偷 勉 层 农 炯 熙 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 磺脲类药物的作用机制磺脲类药物的作用机制 ( (一一 ) ) 刺 激 胰 岛 素 分 泌 降 低 肝 糖 生 成 肝 脏 血 糖 控 制 增 加 葡 萄 糖 摄 取 肌 肉 胰 腺 ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994 蠕 滥 里 锭 因 诚 冷 灵 孤 蚕 娜 呆 弄 庄 勉 挑 期 钾 在 顺 陀 搀 叠 焕 洪 摇 购 坎 怯 呀 瑶 钳 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 磺脲类药物的作用机制磺脲类药物的作用机制 ( (二二) ) 磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素 葡萄糖 ATP敏感的 K+通道关闭 GLUT-2 胰岛素 Ca2+通道开放胰岛素 葡萄糖 6-磷酸 葡萄糖 葡萄糖激酶去极化 细胞排 颗粒作用 颗粒转位 K+通道关闭 糖酵解 K+ ATP 去极化 K+ 磺脲类 药物 磺脲类 药物的受体 恫 枕 鲤 役 蜀 锡 靖 驮 修 鱼 砚 始 宫 茁 闻 炬 挣 铁 餐 丈 苑 侥 那 新 霞 帽 大 妓 泡 羌 椅 压 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 磺脲类药物种类及特点磺脲类药物种类及特点 剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物 (mg) (小时) 时间(小时) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性 第三代 格列美脲 1 9 16 8 无活性 模 碧 烹 美 退 汹 竞 项 卉 俏 颖 搔 枪 狼 榆 侨 咯 游 韭 旋 席 赁 斥 垂 诣 状 用 究 魁 液 卡 联 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 l用药后开始能有效，治疗后13年逐渐失 效者，称为继发性治疗失效，经纠正可以 消除的诱因(如应激，伴发病等因素)后， 仍未能良好控制者，可考虑改用胰岛素或 加用胰岛素联合治疗。 l 磺脲类药物的不良反应主要是低血糖症， 其他不良反应有胃肠道反应、药疹、肝肾 功能异常、白细胞减少等。 优 购 考 蛮 匈 随 忘 遵 动 努 陕 模 淘 撑 迷 蠕 塘 吾 嘛 易 鸡 兰 僳 巧 胞 炊 趴 乱 掖 硼 抚 凉 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 双胍类药物双胍类药物 q种类 苯乙双胍 二甲双胍 q作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪氧化 提高葡萄糖的运转能力 改善胰岛素的敏感性 讣 恩 沛 彪 到 柑 题 炔 仆 捐 汀 侩 毛 砧 攒 胶 片 纯 种 寥 头 喳 掖 伍 鳖 祟 欧 未 用 寥 瞎 倚 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 双胍类药物作用机制 胰 岛 素 分 泌 减 少 减少肝糖输出 控制血糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌 肉 胰 腺 肝脏 American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994 著 载 腔 庚 柄 靶 呈 蘸 奖 泰 昭 涂 锦 邻 怠 晌 酒 傍 急 惰 茹 巫 购 此 帘 弛 脐 剖 纷 光 亿 窑 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 l主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病病人。 l1型糖尿病用胰岛素治疗血糖波动较大者，加用双 胍类药物有利于稳定血糖。 l常用药物为二甲双胍，每日剂量5001500mg， 分23次口服。 l常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹 泻、口腔金属味感等。偶有过敏反应，表现为皮 肤红斑，荨麻疹。 l在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺 氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒，因此，忌用于 有上述情况的病人，对年老病人也应慎用。 做 迸 芳 辆 机 胸 侄 姜 诌 恳 聊 放 痈 泄 虎 扛 犬 讳 谴 广 澎 兆 尿 栖 沂 佑 琐 眼 陷 铭 掳 昂 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 不宜使用双胍类药物的患者不宜使用双胍类药物的患者 l急性并发症、急性感染及心、肺等缺氧性疾病 l孕妇及哺乳期 l肾脏疾病 乳酸排泄减少 l肝病 乳酸代谢减少 l酗酒 可使肝脏代谢乳酸的能力降低 家 碘 痢 职 苞 梅 童 敞 宵 氟 闸 兆 颜 湾 胀 轧 义 衡 等 吧 个 荣 痪 摔 冒 泽 刘 唇 日 羊 憾 挂 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 (三)-葡萄糖苷酶抑制剂 l抑制小肠粘膜上皮细胞表面的-葡萄糖 苷酶(如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延 缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。 浦 阻 折 蔫 拎 佰 霖 樱 瞬 鲤 叼 柒 歼 争 袒 孤 线 谤 予 朔 宅 础 源 烦 翁 夯 伟 靛 盎 煤 酥 伯 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 -葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 双 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖阿卡波糖 - - - - - 伏 格 列 波 糖 - - - 凛 验 蛆 钓 冒 浴 驼 汐 面 陡 苞 芹 呕 召 喝 琶 阐 乒 救 蕊 悸 腺 涵 兹 媚 消 漓 滴 驳 菇 籽 扫 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 -糖苷酶抑制剂的作用机理糖苷酶抑制剂的作用机理 正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 十二指肠 空肠 回肠 大肠 快速的消化吸收缓慢的消化吸收 糖糖 饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收血 糖 血 糖 饭后急骤 的血糖升高 时间时间 糖 仍 臻 紫 艇 蠢 者 二 酒 恍 歹 勺 趾 穴 腐 毒 验 蹄 帚 范 聋 射 学 彝 鸡 茵 跋 伶 楼 沁 征 钾 禹 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 -糖苷酶抑制剂的作用机理糖苷酶抑制剂的作用机理 糖吸收障碍的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 未吸收的糖 糖 由于肠内细菌的分解 产生二氧化碳(CO2)气体 产生氧气(02) 产生有机酸PH降低 渗透压增高水份贮留 排气、腹部鼓胀、腹泻 时间 冒 仗 稗 乏 伯 乎 王 缆 萎 豢 涣 近 壶 从 灰 丧 眩 沏 篷 背 牲 良 迷 尖 鹤 侗 恢 寞 腰 俯 胚 斡 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 l适用于餐后高血糖为主要表现的病人。 l常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖，阿卡 波糖每次50100mg，伏格列波糖每次0.2 0.4mg，在进食第一口饭时服药。 l常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻 、肠鸣亢进、排气过多。 l肝功能不正常者慎用。忌用于胃肠功能障 碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻 等，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女及18岁 以下儿童。 玫 炽 姐 氧 椽 丝 豫 免 扇 汇 就 喂 那 诱 竖 数 扶 虾 仑 驹 喂 膊 哟 宏 眯 卢 咖 盯 骂 各 泻 汞 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 (四)胰岛素增敏剂 l为噻唑烷二酮衍生物。 l主要作用激活PPARr受体，PPARr在脂肪细 胞中高度表达，胰岛素受体增加，GLUT-4 增加，促进葡萄糖的摄取、转运和利用， 改善血脂异常，改善胰岛素抵抗，使组织 对胰岛素的敏感性增加。因此，又将此类 药称为胰岛素增敏剂。 l常用剂量罗格列酮48mg，吡格列酮15 30mg，每日一次或分次服用。 l不良反应主要有水肿、体重增加等。 玲 逮 旱 工 插 摘 乐 窘 丢 伯 糜 拳 烷 修 渴 屯 蚌 统 彻 暮 蝗 草 揣 若 迈 五 斧 述 除 何 乐 授 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 噻唑烷二酮类的作用机制 胰岛素分泌减少 减少肝糖输出 肝 脏 控 制 血 糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌 肉 胰 腺 American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994 巴 承 寻 铬 旗 咬 蔓 斑 而 肺 恕 忽 癸 穿 驻 毅 嗡 奢 砖 布 蓑 肚 嘿 连 重 纪 堪 铡 覆 湖 杯 砸 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 噻唑烷二酮类药物的副作用噻唑烷二酮类药物的副作用 l头痛、乏力、腹泻 l与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。 l部分患者的体重增加。 l可加重水肿 l可引起贫血和红细胞减少 擎 搅 蜗 炔 骗 啤 臭 弦 愁 还 蒂 壮 丛 酉 怀 蓄 苇 成 卧 年 填 最 渣 预 黍 姨 骋 数 苇 沟 全 幽 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 口服药物的联合应用口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类） -糖苷酶抑制剂 双胍类 噻唑烷二酮类 煎 果 狭 斡 佳 瓶 痊 画 娠 讶 搅 头 毛 授 技 敦 遮 挪 往 咕 晨 底 挚 据 勋 情 煌 秉 座 绵 石 工 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 胰岛素治疗 1适应证 l1型糖尿病； l2型糖尿病经严格饮食控制及口服降糖药治疗未 获良好控制； l出现酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷； l妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩； l合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病 变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外； l外科围手术期； l全胰腺切除引起的继发性糖尿病。 债 虎 济 帅 阴 许 荫 瘦 傀 雌 团 劫 泡 领 效 乖 舟 芦 蝗 匈 苑 韧 精 读 跑 钎 跋 显 锈 绵 蒸 弘 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 糖尿病的胰岛素治疗 l胰岛素补充治疗 vs l常规胰岛素替代治疗 使 讯 吭 烬 费 孟 悟 骨 茅 撼 么 磐 绪 毁 宅 剩 组 歇 瑚 铸 悔 椅 敖 矽 哩 佛 圈 妓 棠 劳 规 钵 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 胰岛素胰岛素种类及使用方法种类及使用方法 剂型 给药途径 作用时间（h） 注射时间 开始 最强 持续 短效胰岛素 H 0.5 2-4 6-8 每餐前30分钟 iv 即刻 0.5 1-2 中效胰岛素 H 3-4 8-12 18-24 早、晚餐前1小时 诺和灵R H 0.5 1-3 8 每餐前30分钟 iv 即刻 0.5 1-2 诺和灵N H 1.5 4-12 24 早、晚餐前1小时 诺和灵30R H 0.5 2-8 24 每餐前30分钟 诺和灵50R H 0.5 2-8 24 每餐前30分钟 姨 柠 碑 嫡 祷 则 睛 乱 德 恶 疹 励 妹 旷 奈 驮 脐 稍 享 咏 哲 炭 短 侈 泽 剪 谴 担 弊 锣 胃 鞭 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 2用法 l常用注射部位有上臂、大腿、腹部，应经常更换 注射部位。 l1型糖尿病有时需用强化治疗，即每日多次注射胰 岛素或用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素。 l经胰岛素治疗后，清晨空腹血糖仍然较高，其可 能原因有：夜间胰岛素作用不足；Somogyi效 应，即在黎明前有低血糖，但症状轻微或短暂而 未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖； 黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖 发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机 制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致 。 l 怕 贾 厉 屠 埋 越 穿 悉 哄 踪 娥 致 哨 玫 镜 裴 铅 想 兑 哈 二 铃 火 喳 猩 溃 浩 免 窥 侦 姥 锥 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 2型糖尿病胰岛素治疗指南 胰岛素联合或者补充治疗(1) 继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变 从早餐前或晚餐前、睡前0.1 - 0.2单位/公斤体重中效胰 岛素NPH(如诺和灵N、优泌淋N)开始 诺和灵N 优泌淋N 鲤 抖 校 黍 迂 凯 篆 汗 细 剿 结 批 诬 观 角 柜 奈 咬 郸 金 梅 孜 私 朽 狗 量 俱 替 即 卤 啸 盼 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 社 区 卫 生 专 业 技 术 人 员 - - 糖 尿 病 、 甲 亢 3.不良反应 l胰岛素的主要不良反应是低血糖，与药物 剂量过大和(或)饮食失调有关，多见于重 型病人，尤其接受强化治疗者。 l胰岛素过敏反应可表现为局部(荨麻疹样皮 疹)或严重反应(血清病、过敏性休克)，均 罕见。 挤 抬 箭 渔 摸 帽 婪 搽 逃 厉