社区取得性肺炎诊治停顿优质文档课件

社区获得性肺炎诊治进展 邵阳市第一人民医院 周红勤 菊 衔 棘 碎 验 剁 针 坚 惧 贰 牲 丛 仟 畴 香 牙 纹 抹 顾 京 骆 嚷 货 翠 匹 窄 萧 芭 路 猿 滨 赚 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 社区获得性肺炎（CAP）是指在医院 外所患的感染性肺实质（含肺泡壁， 即广义上的肺间质）炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后 潜伏期内发病的肺炎。 枕 仔 欢 迈 京 砌 界 横 茁 规 吴 乞 楷 绳 瓢 舱 蜗 劳 载 量 钎 吾 姜 扁 状 皋 史 靖 韩 当 忍 讲 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 一、 CAP的临床诊断依据 1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸 道疾 病症状加重，并出现脓性痰，伴 或不伴胸痛。 2、发热。 3、 肺实变体征和（或）闻及湿性罗音 。 4、 WBC10109/L或20109/L或50mmHg； SCr106umol/L或BUN7.1mmol/L； Hb30次/min ；（3）SBP90mmHg；（4） PaO260mmHg，PaO2/FiO2300， 需机械通气；（5）脓毒性休克；（6 ）X线示双侧或多肺叶受累，或入院 48h内病变扩大50%；（7）少尿：尿 量20ml/h或80ml/4h，或并发急性肾 衰需透析治疗。 气 茧 钨 诱 侥 幢 向 搏 寺 元 彤 烤 福 悲 朋 驶 初 楷 棺 雾 诀 芭 谣 疚 舍 剐 赤 智 毗 卿 棋 碧 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 四CAP感染特定病原体的危险 与初始经验性抗感染治疗建议 1.易感染某些特定病原体的危险因素： 如果患者合并某些危险因素（表2）或 存在某些合并症（表3），将有感染某 种特定病原体的可能，治疗时应考虑 。 甜 臭 铭 要 泉 晚 叠 怜 视 娘 砂 盖 正 乒 祝 馆 佑 刷 治 走 挟 札 债 赫 派 玻 赋 性 舌 招 口 粗 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 表2 增加特定细菌感染风险的危险因素 耐药肺炎链球菌年龄65岁；近3个月内应用过-内酰胺类抗生 素治疗；嗜酒；免疫缺陷性疾病（包括应用糖 皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童； 军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷；如器官移植患者；肾功能 衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤 肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础病；多种临床合并症； 近期应用过抗生素治疗 铜绿假单胞菌结构性肺疾病（如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫 性泛细支气管炎等）；应用糖皮质激素（泼尼松 10mg/d）；过去1个月中广谱抗生素应用7d ；营养不良；外周血中性粒细胞计数1109/L 特定细菌 危险因素 镍 滋 窃 寅 乃 苹 乡 欠 惩 心 路 狰 搐 亦 猫 麓 嘱 肪 涝 筒 开 文 秀 终 预 抖 曾 雍 哀 吭 瞬 氯 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 表3 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体 酗酒肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧 菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属 COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆 菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体 患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素厌氧菌 结构性肺病（支气 管扩张、肺囊肿、 弥漫性泛细支气管 炎等） 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡 萄球菌 近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假 单胞菌 状态或合并症 易感染的特定病原体 卓 襟 藕 岩 哇 琢 谜 雌 布 嗡 盏 迹 兵 剂 恫 贸 衫 客 咯 拜 杠 眉 昭 鲜 贮 们 窿 藐 奔 眼 治 菊 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 四CAP感染特定病原体的危险 与初始经验性抗感染治疗建议 2.CAP初始经验性抗感染治疗的建议 （表4）：该建议仅是原则性的，需结 合具体情况进行选择，此外还需注意： 药 召 忌 钒 澎 跋 旱 码 挞 陶 执 玲 汰 炯 畔 即 崩 雕 高 公 辊 萌 房 蝗 府 厦 诱 容 史 颖 馋 丧 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 青壮年、无 基础疾病患 者 肺炎链球菌、肺炎 支原体、流感嗜血 杆菌、肺炎衣原体 等 （1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等 ）；（2）多西环素（强力霉素）；（3 ）大环内酯类；（4）第一代或第二代 头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左 旋氧氟沙星、莫昔沙星等） 老年人或有 基础疾病患 者 肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、需氧革 兰阴性杆菌、金黄 色葡萄球菌、卡他 莫拉菌等 （1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢 丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内 酯类；（2）-内酰胺类/-内酰胺酶抑制 剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒 巴坦）单用或联合大环内酯类；（3）呼 吸喹诺酮类 需入院治疗 、但不必收 住ICU的患 者 肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、混合感 染（包括厌氧菌） 、需氧革兰阴性杆 菌、金黄色葡萄球 菌、肺炎支原体、 肺炎衣原体、呼吸 道病毒等 （1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联 合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射 呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射-内酰胺 类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉 维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静 脉注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头 孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类 表4 不同人群CP患者初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选 择 惦 坍 奋 褒 韩 菇 汀 逞 凋 砍 台 屋 奄 俩 古 输 圾 动 限 嚎 窒 稻 纬 堡 缚 锚 疮 谣 哀 甲 给 腕 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 需入住ICU的 重症患者 组：无铜绿 假单胞菌感 染危险因素 肺炎链球菌、需氧 革兰阴性杆菌、嗜 肺军团菌、肺炎支 原体、流感嗜血杆 菌、金黄色葡萄球 菌等 （1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉 注射大环内酯类；（2）静脉注射呼 吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3） 静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制 剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类； （4）厄他培南联合静脉注射大环内 酯类 B组：有铜绿 假单胞菌感 染危险因素 组常见病原体+ 铜绿假单胞菌 （1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺 类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、 哌拉西林、他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴 坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静 脉注射大环内酯类，必要时还可同时 联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单 胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静 脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环 丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷 类 不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选 择 斩 骡 青 吕 港 剪 沧 干 白 培 司 主 湖 蓟 檬 沦 于 赤 菲 中 膏 壬 末 欣 司 投 绿 杠 阂 蕾 静 谚 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 四CAP感染特定病原体的危险 与初始经验性抗感染治疗建议 （1）对既往健康的轻症且胃肠道功能 正常者应尽量用生物利用度良好的口服抗 感染药物治疗； （2）我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉 素的不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右 ，青霉素中介水平耐药仍可选用；青霉素 G240万u静滴，1次/46h；高水平耐药或存 在耐药高危险时应选头孢曲松、头孢噻肟、 厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素； 渺 瞒 弛 铅 乌 姬 獭 呐 漾 称 帖 纪 涛 俘 围 部 菏 漳 颐 截 奇 腔 乖 辙 托 将 讯 揭 摸 汾 蕾 烩 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 四CAP感染特定病原体的危险 与初始经验性抗感染治疗建议 （3）我国肺炎链球菌对大环内酯类耐 药率普遍60%，且多呈高水平耐药 ，但大环内酯类对非典型致病菌仍有 良效； （4）支扩并发肺炎，铜绿假单胞菌是 常见病原体，有提倡联合喹诺酮类或 大环内酯类，因此类药易穿透或破坏 细菌的生物膜； 讫 匣 抄 耐 任 邀 兢 贡 圃 汉 往 磨 称 芋 朵 符 迈 透 屋 秦 嘴 美 磕 端 微 豺 舰 众 苗 粪 馆 减 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 四CAP感染特定病原体的危险 与初始经验性抗感染治疗建议 （5） 疑有吸入因素时应考虑（合并） 厌氧菌感染，宜选用氨苄西林/舒巴坦 钠、阿莫西林/克拉维酸，或联合应用 甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔 沙星等； （6）对有典型流感症状、发病2d的 高危患者及处于流感流行期时，才考 虑联合应用抗病毒治疗； 简 耐 箭 瘤 诌 霍 涟 抒 故 疮 示 仁 斋 巍 刘 嚼 咆 币 意 店 钱 余 艇 犊 澄 领 暖 哈 恭 挪 溉 搂 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 四CAP感染特定病原体的危险 与初始经验性抗感染治疗建议 （7）对于危及生命的重症肺炎，建议早期 采用广谱强效的抗菌药物，待病情稳定后可 依据病原学针对性治疗，或降阶梯治疗； （8）抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸 道症状明显改善后35d停药，但疗程视不同 病原体、病情严重程度而异； （9） 重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养 支持和呼吸道分泌物引流亦十分重要。 践 今 淡 言 焕 菩 砾 舔 帐 喳 掠 信 饯 浑 尔 瓢 孙 娟 途 符 属 牟 孺 平 具 归 男 汝 碟 莫 窑 坷 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 五、CAP初始治疗后评价、处理与 住院患者出院标准 1、初始治疗后4872h后应对病情和诊断进 行评价。 2、初始治疗72h后症状无改善或一度改善又 恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如 下: （1）药物未覆盖致病菌或细菌耐药，审 慎调整抗感染药物，并重复病原学检查；（ 2）特殊病原体感染，应重新分析病情并进 行相应检查，尽快明确病原学诊断并调整治 疗方案；（3）出现并发症或存在影响疗效 的宿主因素，应进一步检查和确认，进行相 应处理；（4）应核实CAP诊断是否有误,明 确是否为非感染性疾病。 闻 沿 趋 弟 葫 甲 臂 馅 曼 料 屉 什 棺 赎 烯 蹿 谋 赖 札 淌 炮 闹 罚 涡 鄂 婶 润 三 洼 尽 毫 寻 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 五、CAP初始治疗后评价、处理与 住院患者出院标准 3、出院标准：病情明显好转，同时满 足以下6项标准时，可以出院（原有基 础疾病影响到以下标准判断者除外） （1）T正常24h；（2）平静时 HR100次/min；（3）平静时R24次 /min；（4）SBP90mmHg; （5）不 吸氧时，动脉血氧饱和度正常；（6） 可口服药物治疗，无精神障碍等。 砚 拆 钢 掏 湖 知 花 壮 询 弱 碌 败 粕 霉 射 恫 温 拖 嘱 毁 矾 邵 昭 剔 石 番 往 疼 松 魂 呈 延 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 1 8 . 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 进 展 六、预防 戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的 发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和（