胎盘早剥2课件

胎盘早剥 Placenta Abuption 同仁医院妇产科 陈敏秀 一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后10小时 ，腹痛伴阴道流血4小时”为主诉入院。入院时，收缩压为 70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提 示胎盘后血肿，胎心已消失。 问题：1.诊断？ 2.如何处理？ 3.病因？ 典型病例 掌握掌握 胎盘早剥胎盘早剥的定义、临床表现、诊断的定义、临床表现、诊断 熟悉熟悉 胎盘早剥胎盘早剥的的分度分度、并发症及治疗原则、并发症及治疗原则 了解了解 病因、病理生理、预防、对母儿的影响 教学重点 妊娠20周后或分娩 期，正常位置的胎 盘在胎儿娩出前， 部分或全部从子宫 壁剥离，称为胎盘 早剥 。 胎盘早剥定义 是晚期妊娠严重的并发症之一，起病急，发展快，可威胁 母儿生命; 国内报道发生率0.46%2.1%,围生儿死亡率200428, 是无胎盘早剥的15倍； 国外报道发生率约12%，围生儿死亡率约150。 注意：发生率的高低还与产后是否仔细检查胎盘有关， 有些轻型胎盘早剥患者症状不明显，易被忽略。 概述 病因及发病机制：尚不完全清楚，下列情况胎盘早剥发病率增高 宫腔内压力 骤减 子宫 静脉压升高 机械性因素 孕妇血管病变 不良 生活习惯等 高龄孕妇 经产妇 胎盘早剥 胎盘早剥胎盘早剥 持续性持续性 腹痛腹痛 底蜕膜出血 胎盘自附着 处剥离 形成血肿 或出血 病理及病理生理变化 病理类型 显性剥离 剥离面积大， 形 成胎盘后血肿， 当血液冲开胎盘 边缘向外流出而 成显性出血。 特 点 病理类型 病理类型 隐性剥离 血液积聚于胎 盘与子宫之间 而不能外流。 故无阴道流血。 特 点 隐性剥离的血 液达到一定程 度仍可冲开胎 盘边缘和胎 膜 经宫颈管流出。 特 点 病理类型 混合出血 注意：胎盘后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水 子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy 子宫表面 呈蓝紫色 瘀斑 浸及子宫 浆膜层 浸入子宫 肌层 内出血、 血液积聚 子宫胎盘卒中 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统，产生大量FDP 消耗大量的凝血因子 凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 根据病情严重程度，国外（Sher，1985） 将胎盘早剥分为I、II、III度。 临床分类 突发的持续性腹痛、腰痛伴阴道出血 阴道出血量与病情不符 胎儿情况变化快 子宫硬、压痛 子宫大于相应孕周、宫底升高 典型胎盘早剥临床特点 I度胎盘早剥特点：多见于分娩期，胎盘剥离面积小 。 主要症状： 无阴道流血; 无腹痛或伴轻微腹痛; 无明显贫血体征。 临床表现 I度胎盘早剥查体： 子宫软，无压痛或胎盘剥离处有轻压痛，宫缩有间歇； 子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常； 产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹。 临床表现 II度胎盘早剥特点：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右 突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血 量呈正比； 无阴道流血或流血量不多； 贫血程度与阴道流血量不符。 临床表现 II度胎盘早剥查体： 腹部检查子宫大于相应孕周； 子宫底随胎盘后血肿增大而升高； 胎盘附着处明显压痛； 宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。 临床表现 III度胎盘早剥特点：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2 患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、 血压下降等休克症状； 休克程度与阴道流血量不成正比。 临床表现 III度胎盘早剥查体： 腹部检查子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛； 胎位扪不清； 胎心消失，胎儿多死亡。 IIIa：无凝血功能障碍 IIIb：有凝血功能障碍 临床表现 可了解胎盘附着部位及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿大小 及存活情况； 胎盘与子宫壁间有边缘不清楚的液性暗区即为胎盘后血肿。 血块机化时，暗区内可见光点反射。胎盘绒毛膜板凸入羊膜 腔，表明血肿较大； *超声诊断阴性不能排除胎盘早剥。 1. B型超声检查 胎盘早剥辅助检查 声像特点： (1)胎盘后血肿或出血声像 (2)胎盘异常增厚 (3)胎盘回声增强 (4)羊水中见光点漂浮或血凝块光团 1. B型超声检查 胎盘早剥辅助检查 1. B型超声检查 胎盘后血肿声像 1. B型超声检查 胎盘后出血声像 1. B型超声检查 胎盘异常增厚 1. B型超声检查 胎盘回声增强 B超漏诊见于： 1.早剥面积小，或显性剥离，血液外流不形成血肿; 2.急性血肿与胎盘回声相似; 3.后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰。 1. B型超声检查 2. 实验室检查 一般 检查项目 凝血 全套 肝、肾功能 电解质 血、尿常规等 胎盘早剥辅助检查 1 DIC筛选试验： 血小板计数 凝血酶原时间 纤维蛋白原定 量 2 纤溶确诊试验： 凝血酶时间 副凝试验 优球蛋白溶解时间 3 情况紧急时采用 试管法： 取肘静脉血2毫 升注入干燥试管 中，7分钟后观 察血块形成情况 2. 实验室检查 重症患者应做以下试验 I度患者临床表现不典型时，易于前置胎盘混淆， 可结合B型超声检查判断； II度、III度患者临床表现及体征均典型，诊断较 容易，注意与先兆子宫破裂鉴别。 胎盘早剥诊断 根据病史、临床症状、体征及辅助检查可作出临床诊断 。 胎盘剥离面 1前置胎盘 特征性表现为无痛性阴道流血； 阴道流血量与贫血程度呈正比； 通过B型超声检查可以鉴别。 胎盘早剥鉴别诊断 2. 先兆子宫破裂 分娩梗阻、子宫手术史 强烈宫缩、阵发腹痛 少量出血，可有血尿 子宫下段有压痛，病理缩复环 胎盘早剥鉴别诊断 并发症 胎盘早剥 DIC 出血性休克 急性肾衰 羊水栓塞 胎儿窘迫 胎死宫内 胎盘早剥并发症 1弥散性血管内凝血（DIC） 胎盘早剥并发症 胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因，特别 是伴有胎死宫内时约1/3患者可能发生DIC； 表现为阴道流血不凝或血凝块较软，皮肤、黏膜及注射 部位出血，咯血，呕血及血尿。 2出血性休克 胎盘早剥并发症 无论显性及隐性出血，量多时均可致休克； 子宫胎盘卒中者产后因宫缩乏力可致严重的产后出血； 凝血功能障碍也是导致出血的重要原因； 大量出血使全身重要器官缺血缺氧，导致心、肝、肾功 能衰竭，脑垂体及肾上腺皮质坏死。 3急性肾功能衰竭 胎盘早剥并发症 大量出血可使肾灌注严重受损，肾血流量减少，导致肾小 管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。 胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压等疾病， 肾内小动脉痉挛，肾小球前小动脉极度狭窄，导致肾脏缺 血； 4羊水栓塞 胎盘早剥并发症 胎盘早剥时，剥离面子宫血管开放，破膜后羊水 可 沿开放的血管进入母血循环，羊水中的有形成 分形成栓子，栓塞肺血管导致羊水栓塞。 5胎儿窘迫 胎盘早剥并发症 胎盘早剥面积较大时，出血较多，胎儿可因缺血 缺氧发生胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内。 凝血功能异常的处理 及时终止妊娠 了解胎儿宫内安危状态 纠正休克 4 3 2 1 防止肾功能衰竭 5 胎盘早剥治疗 1纠正休克 胎盘早剥治疗 面罩给氧； 建立静脉输血通道； 快速输新鲜血和血浆，补充血容量及凝血因子； 保持血细胞比容不小于0.30，尿量30ml/h。 2.了解胎儿宫内安危状态：胎儿监护、B超等 胎盘早剥治疗 3.及时终止妊娠 胎盘早剥治疗 一旦确诊II度或III度胎盘早剥， 应及时终止妊娠，娩 出胎儿以控制子宫出血。 根据胎盘早剥的程度、母儿安危选择终止妊娠的方 式： （1）剖宫产 （2）阴道分娩 3及时终止妊娠 剖宫产 指指 征征 重型胎盘早剥，估计不可能短期内分娩者； 轻型患者，出现胎儿窘迫而需抢救胎儿者； 病情急剧加重，危及孕妇生命时，不管胎儿 存活与否，均应立即剖宫产； 有产科剖宫产指征、或产程无进展者也应剖 宫产。 术中注意预防产后出血： 娩出胎儿和胎盘后，立即以双手按压子宫前后壁，并使用宫 缩剂多数可以止血； 如子宫不收缩、或有严重的子宫胎盘卒中而无法控制出血时 ，应快速输入新鲜血及凝血因子，并行子宫切除术。 3及时终止妊娠 (1)剖宫产 3及时终止妊娠 阴道分娩 指指 征征 轻型患者; 全身情况良好，病情较稳定，出 血不多; 宫颈口已开大，估计能在短时间 内分娩者。 3及时终止妊娠 （2）阴道分娩 先行人工破膜使羊水缓慢流出，减少子宫容积，以 腹带紧裹腹部加压，使胎盘不再继续剥离; 如子宫收缩乏力，可使用缩宫素加强宫缩以缩短产 程; 密切观察产妇生命体征、宫高、阴道流血量及胎儿宫内 安危，一旦发现病情加重、胎儿窘迫征象、产程进展缓 慢则应剖宫产结束分娩; 产后应警惕产后出血、DIC的发生。 3及时终止妊娠 （2）阴道分娩 4. 凝血功能异常的处理 （1）补充血容量和凝血因子： 新鲜血液可有效补充血容量及凝血因子； 无新鲜血液时可用新鲜冰冻血浆替代，也可酌情输入纤 维蛋白原36g； 血小板减少时可输入血小板浓缩液。 是有效的抗凝剂，可阻断凝血过程，防止凝血因子及 血小板的消耗，宜在血液高凝状态下尽早使用，禁止 在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段使用。 4. 凝血功能异常的处理 （2）肝素的应用： 当DIC处于血液不凝固而出血不止的纤溶阶段时，可 在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物治 疗。 临床常用药物有抑肽酶、氨甲环酸、氨基已酸、氨甲 苯酸等。 4. 凝血功能异常的处理 （3）抗纤溶治疗： 患者出现少尿（尿量17ml/h）或无尿（尿量 100ml/24h）时应考虑是否有肾功能衰竭 可用呋塞米40mg加入25%葡萄糖液20ml中静脉推注，或用 20%甘露醇500ml快速静脉滴注，必要时可重复应用。 如尿量仍不见增多，或出现氮质血症、电解质紊乱、代 谢性酸中毒等严重肾功能衰竭时，可行血液透析治疗。 5防止肾功能衰竭 子宫胎盘卒中 的处理 子宫切除 热盐水纱 条湿热敷 持续 按摩子宫 宫缩剂 胎盘早剥预防 加强产前检查，积极预防与治疗子痫前期； 对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理； 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤及性生活； 胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔； 处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫内压骤然降低；